留置胃管操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)引言留置胃管是臨床護(hù)理工作中一項(xiàng)基本且重要的操作技術(shù)，廣泛應(yīng)用于胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、給藥及診斷等多個(gè)方面。規(guī)范的操作流程是確保治療效果、減少并發(fā)癥、保障患者安全的核心環(huán)節(jié)。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供一套系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)、可操作的留置胃管指引，并附評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以利于操作質(zhì)量的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。一、操作流程（一）操作前準(zhǔn)備1.評(píng)估與溝通：*患者評(píng)估：詳細(xì)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吞咽反射、鼻腔有無(wú)畸形、損傷、出血、鼻中隔偏曲等情況。評(píng)估患者心理狀態(tài)及合作程度。*醫(yī)囑核對(duì)：嚴(yán)格核對(duì)醫(yī)囑，明確置管目的、胃管類(lèi)型及型號(hào)。*知情同意：向患者（或家屬，如患者意識(shí)不清）詳細(xì)解釋操作目的、方法、可能出現(xiàn)的不適及配合要點(diǎn)，征得同意并簽署知情同意書(shū)（如機(jī)構(gòu)規(guī)定）。*環(huán)境準(zhǔn)備：確保操作環(huán)境安靜、整潔、光線充足，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋，保護(hù)患者隱私。2.操作者準(zhǔn)備：*衣帽整潔，洗手，戴口罩、圓帽。*熟悉操作流程及并發(fā)癥的預(yù)防與處理。3.用物準(zhǔn)備：*治療盤(pán)內(nèi)：胃管（根據(jù)患者情況選擇合適型號(hào)及材質(zhì)）、治療碗（內(nèi)盛少量溫開(kāi)水或生理鹽水）、鑷子、紗布、石蠟油棉球（或?qū)Ｓ脻?rùn)滑劑）、彎盤(pán)、膠布、聽(tīng)診器、注射器（通常為50ml及20ml各一具）、pH試紙、手套。*按需備：固定貼、鼻貼、引流袋或胃腸減壓器、標(biāo)識(shí)標(biāo)簽。*檢查用物有效期及包裝完整性，確保無(wú)菌物品無(wú)破損、無(wú)污染。4.患者準(zhǔn)備：*協(xié)助患者取舒適體位：清醒合作患者取半坐臥位或坐位；昏迷或吞咽困難患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。*清潔鼻腔：用濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔，觀察鼻腔黏膜情況。*指導(dǎo)患者：如患者清醒，指導(dǎo)其在插管過(guò)程中配合做吞咽動(dòng)作，如惡心時(shí)做深呼吸。（二）操作中步驟1.測(cè)量與標(biāo)記：*測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度：常用方法為從鼻尖至耳垂再至劍突的距離，或從前額發(fā)際至劍突的距離。成人一般插入長(zhǎng)度約為45-55cm。*用膠布在胃管上標(biāo)記所需插入的長(zhǎng)度。2.潤(rùn)滑胃管：*戴手套。*用石蠟油棉球（或?qū)Ｓ脻?rùn)滑劑）潤(rùn)滑胃管前端約10-15cm，確保潤(rùn)滑充分且均勻，避免潤(rùn)滑劑誤入氣管。3.插入胃管：*一手持紗布托住胃管，另一手將胃管前端沿選定的鼻孔（通常選擇通暢一側(cè)）緩慢插入。*插入至鼻咽部（約10-15cm，相當(dāng)于鼻尖至耳垂長(zhǎng)度）時(shí)，若患者清醒，囑其做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)。*若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，應(yīng)暫停插入，囑其深呼吸，待癥狀緩解后再繼續(xù)。*若插入過(guò)程中遇阻力或患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等情況，應(yīng)立即停止插入，檢查胃管是否誤入氣管，必要時(shí)拔出重插。*繼續(xù)緩慢插入胃管至預(yù)定標(biāo)記處。4.確認(rèn)胃管在位：*抽吸胃液法：用注射器連接胃管末端，嘗試抽吸胃液。若能抽出胃液，觀察胃液顏色、性狀，并測(cè)定pH值（pH≤5.5是確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)之一）。*聽(tīng)診注入空氣氣過(guò)水聲法（輔助方法）：用注射器注入10-20ml空氣，同時(shí)用聽(tīng)診器置于患者上腹部（劍突下）聽(tīng)診，若聞及氣過(guò)水聲，可作為參考，但不能單獨(dú)作為確認(rèn)依據(jù)。*觀察胃管末端液柱波動(dòng)（輔助方法）：將胃管末端置于盛有溫開(kāi)水或生理鹽水的治療碗中，觀察有無(wú)氣泡逸出。若有持續(xù)氣泡逸出，提示可能誤入氣管。*X線確認(rèn)法：對(duì)于首次置管、昏迷、危重、不合作或難以通過(guò)上述方法確認(rèn)的患者，應(yīng)通過(guò)X線檢查確認(rèn)胃管在位，這是最可靠的方法。*注意：必須采用至少兩種方法聯(lián)合確認(rèn)胃管在位，尤其強(qiáng)調(diào)pH值測(cè)定的重要性。5.固定胃管：*確認(rèn)胃管在位后，用膠布或?qū)Ｓ霉潭ㄙN將胃管妥善固定于鼻翼及面頰部。固定應(yīng)牢固，避免壓迫鼻腔黏膜或牽扯胃管引起患者不適。*在胃管末端連接引流袋、胃腸減壓器或注入藥物/營(yíng)養(yǎng)液（根據(jù)醫(yī)囑），并做好標(biāo)識(shí)，注明置管日期、時(shí)間、深度、操作者。（三）操作后處理1.患者護(hù)理：*協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。*擦凈患者口鼻周?chē)置谖?，詢?wèn)患者感受。*向患者及家屬再次交代注意事項(xiàng)，如翻身、活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)胃管，防止脫出、打折、受壓；如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。2.用物處理：*按醫(yī)療廢物分類(lèi)處理使用過(guò)的一次性用物，污染敷料放入黃色垃圾袋。*復(fù)用物品按規(guī)定清洗消毒。3.記錄：*及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄置管時(shí)間、胃管類(lèi)型及型號(hào)、插入深度、確認(rèn)胃管在位的方法及結(jié)果（特別是pH值）、患者耐受情況、引流液的顏色、性質(zhì)和量（如為引流）、操作者等。4.后續(xù)觀察：*密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、誤吸、鼻腔黏膜損傷、腹瀉等并發(fā)癥。*定期觀察胃管固定情況，有無(wú)脫出、移位。*如需鼻飼，應(yīng)在確認(rèn)胃管在位及胃排空良好后進(jìn)行，并遵循鼻飼護(hù)理常規(guī)。二、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值評(píng)分細(xì)則扣分標(biāo)準(zhǔn):---------------:---:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------**一、操作前準(zhǔn)備(20分)**1.評(píng)估與溝通5評(píng)估患者病情、意識(shí)、鼻腔情況、合作度；核對(duì)醫(yī)囑；向患者/家屬解釋清楚操作目的、過(guò)程及配合要點(diǎn)，取得同意。評(píng)估不全扣2分，未解釋或溝通不到位扣3分2.操作者準(zhǔn)備3衣帽整潔，洗手，戴口罩、圓帽。一項(xiàng)不符合扣1分3.用物準(zhǔn)備7用物齊全，符合要求（胃管型號(hào)、潤(rùn)滑劑、pH試紙、注射器等）；檢查用物有效期及包裝完好性。缺一項(xiàng)扣1分，用物不符合要求或未檢查扣2-3分4.患者準(zhǔn)備5協(xié)助患者取合適體位；清潔鼻腔；指導(dǎo)患者配合要點(diǎn)（如吞咽、呼吸）。體位不當(dāng)扣2分，未清潔鼻腔或未指導(dǎo)扣2-3分**二、操作中步驟(60分)**1.測(cè)量與標(biāo)記5正確測(cè)量胃管插入長(zhǎng)度（鼻尖-耳垂-劍突或發(fā)際-劍突）；準(zhǔn)確標(biāo)記。測(cè)量方法錯(cuò)誤扣3分，標(biāo)記錯(cuò)誤扣2分2.潤(rùn)滑與插入15戴手套；潤(rùn)滑胃管前端10-15cm；動(dòng)作輕柔，沿選定鼻孔緩慢插入；插入至鼻咽部時(shí)指導(dǎo)患者吞咽（清醒者）；遇阻力或異常情況能及時(shí)停止并處理。未戴手套扣2分，潤(rùn)滑不當(dāng)扣3分，動(dòng)作粗暴扣5分，未及時(shí)處理異常扣5-10分3.確認(rèn)胃管在位20**關(guān)鍵項(xiàng)**。至少采用兩種方法確認(rèn)：

-成功抽出胃液并測(cè)pH≤5.5（10分）

-聽(tīng)診氣過(guò)水聲/觀察液柱波動(dòng)/X線確認(rèn)（5分，X線為金標(biāo)準(zhǔn)）

確認(rèn)過(guò)程規(guī)范、判斷準(zhǔn)確。方法單一扣5分，未測(cè)pH扣10分，判斷錯(cuò)誤或未確認(rèn)扣20分4.固定胃管5固定牢固、美觀，不壓迫鼻腔黏膜；正確連接引流裝置（如需）；做好標(biāo)識(shí)。固定不牢或壓迫黏膜扣3分，未標(biāo)識(shí)扣2分5.操作熟練程度5操作流程規(guī)范，動(dòng)作連貫、輕柔，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者無(wú)明顯不適。流程混亂扣3分，動(dòng)作粗暴或患者不適明顯扣2-3分6.無(wú)菌觀念與職業(yè)防護(hù)5操作過(guò)程中無(wú)菌觀念強(qiáng)，未污染無(wú)菌物品；手套使用規(guī)范。無(wú)菌觀念不強(qiáng)扣3分，手套使用不當(dāng)扣2分7.應(yīng)急處理5出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等異常情況能立即停止操作，拔出胃管，給予對(duì)癥處理。處理不當(dāng)或延誤處理扣5分**三、操作后處理(20分)**1.患者護(hù)理與健康指導(dǎo)7協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位；清潔患者口鼻；詳細(xì)告知注意事項(xiàng)（防脫出、觀察不適等）。體位不適或未整理扣2分，未告知或告知不全扣5分2.用物處理與環(huán)境5用物分類(lèi)處理正確，污染廢物按規(guī)定處理；操作環(huán)境整潔。用物處理不當(dāng)扣3分，環(huán)境不潔扣2分3.記錄8及時(shí)、準(zhǔn)確記錄置管時(shí)間、型號(hào)、深度、確認(rèn)方法及結(jié)果（pH值）、患者反應(yīng)、引流液情況（如有）等。記錄不及時(shí)扣2分，內(nèi)容不全或不準(zhǔn)確扣3-6分**四、總分**100**五、否決項(xiàng)**-1.胃管誤入氣管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；2.未確認(rèn)胃管在位即進(jìn)行喂食或給藥；3.操作過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如窒息、嚴(yán)重出血）。出現(xiàn)任一項(xiàng)，本次操作不合格注：1.本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分100分，90分及以上為優(yōu)秀，80-89分為良好，70-79分為合格，70分以下為不合格。2.操作時(shí)間應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)（如成人一般不超過(guò)15分鐘），超時(shí)可酌情扣1-5分。3.注重操作過(guò)程中的人文關(guān)懷，如語(yǔ)言溫和、動(dòng)作輕柔、保護(hù)隱私等，可設(shè)2-3分附加分或在相應(yīng)項(xiàng)目中體現(xiàn)。4.評(píng)分時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際操作情況，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中未詳盡的細(xì)節(jié)，根據(jù)操作原則和安全性進(jìn)行綜合評(píng)判。三、注意事項(xiàng)與并發(fā)癥預(yù)防1.嚴(yán)格無(wú)菌操作：尤其在抽吸胃液、注入藥物或營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，防止醫(yī)源性感染。2.個(gè)體化選擇：根據(jù)患者年齡、體型、病情選擇合適型號(hào)和材質(zhì)的胃管。3.警惕誤吸：對(duì)于意識(shí)不清、吞咽反射減弱或消失的患者，操作時(shí)及操作后應(yīng)密切觀察，防止誤吸。床頭適當(dāng)抬高（如無(wú)禁忌）。4.保護(hù)黏膜：插入動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷鼻腔、食道黏膜。固定胃管時(shí)避免壓力過(guò)大，定期更換固定部位，觀察鼻腔黏膜情況。5.定期