(管理制度)醫(yī)院管理制度匯編第一章總則與組織定位1.1制度宗旨本匯編以《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等上位法為剛性底線，結(jié)合本院“三甲”復(fù)評(píng)與DRG付費(fèi)改革實(shí)際，將“患者安全、員工安全、資產(chǎn)安全”三大安全目標(biāo)寫入每一條款，任何科室不得以技術(shù)特殊性、學(xué)科差異或歷史慣例為由提出豁免。1.2治理架構(gòu)（1）醫(yī)院黨委：對(duì)制度合法性、廉潔性負(fù)最終責(zé)任，擁有“一票否決”權(quán)。（2）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“院質(zhì)委會(huì)”）：主任委員由院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥學(xué)、后勤、信息六條線的分管副院長(zhǎng)輪值，辦公室設(shè)在質(zhì)量管理科，配備專職秘書2名，編制歸屬院部而非任何業(yè)務(wù)科室，確保獨(dú)立考核。（3）科室質(zhì)量與安全管理小組（簡(jiǎn)稱“科質(zhì)小組”）：科主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，設(shè)置“質(zhì)控員”“感控員”“DRG成本員”三崗，人員相對(duì)固定，任期3年，中途離職須書面交接。1.3文件層級(jí)與編號(hào)全院制度分五級(jí)：A級(jí)（章程）、B級(jí)（辦法）、C級(jí)（細(xì)則）、D級(jí)（預(yù)案）、E級(jí)（表單）。編號(hào)規(guī)則：XXYYZZZNNNN，XX=科室/職能拼音首字母，YY=制度級(jí)別，ZZZ=流水，NNNN=版本年號(hào)。任何文件升版須完成“3+1”審核：起草人—科質(zhì)小組—職能歸口部門—院質(zhì)委會(huì)辦公室，升版后舊版即時(shí)回收，統(tǒng)一碎漿，防止誤用。第二章醫(yī)療質(zhì)量核心制度2.1三級(jí)查房“四固定”法（1）時(shí)間固定：住院主任醫(yī)師每周二、四08:00—09:30；主治醫(yī)師每日07:45—08:15；住院醫(yī)師19:00—19:30夜查房。（2）站位固定：床頭右側(cè)—主任醫(yī)師；左側(cè)—主治醫(yī)師；床尾—住院醫(yī)師；對(duì)面—責(zé)任護(hù)士。（3）病歷夾固定：統(tǒng)一使用藍(lán)色“三級(jí)查房”標(biāo)簽，夾內(nèi)順序：首頁—最新病程—檢驗(yàn)檢查—護(hù)理記錄。（4）問題清單固定：查房結(jié)束5分鐘內(nèi)，住院醫(yī)師在EMR系統(tǒng)“三級(jí)查房模塊”勾選問題類型（診斷、治療、檢查、用藥、護(hù)理、溝通、其他），自動(dòng)生成二維碼，責(zé)任護(hù)士掃碼確認(rèn)，未確認(rèn)者視為未整改。2.2術(shù)前討論“雙簽字+雙錄音”①術(shù)前討論須在手術(shù)醫(yī)囑開立后24小時(shí)內(nèi)完成，由科主任或授權(quán)副主任醫(yī)師主持，參會(huì)人員至少含麻醉、手術(shù)、護(hù)理、影像、病理五方，討論記錄保存兩種載體：電子病歷嵌入版+同步錄音筆，錄音文件以“住院號(hào)_手術(shù)名稱_討論日期”命名，上傳至PACS服務(wù)器，保存15年。②簽字要求：主持人、記錄人、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士五方手寫簽字，使用黑色0.5mm簽字筆，不得代簽。發(fā)現(xiàn)代簽，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效50%，并全院通報(bào)。2.3死亡病例“48小時(shí)雙討論”（1）臨床討論：死亡后24小時(shí)內(nèi)由科主任主持，醫(yī)療組全體、護(hù)理責(zé)任組、藥學(xué)、輸血、影像、病理參加，形成《臨床死亡病例討論表》。（2）行政討論：死亡后48小時(shí)內(nèi)由院質(zhì)委會(huì)組織，分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保辦、法務(wù)辦參加，重點(diǎn)討論診療合規(guī)性、醫(yī)保計(jì)費(fèi)準(zhǔn)確性、家屬溝通合法性，形成《行政死亡病例討論表》。兩份表格均需上傳至“死亡病例信息系統(tǒng)”，未按時(shí)完成，系統(tǒng)自動(dòng)凍結(jié)該科次日新入院醫(yī)囑開立權(quán)限。第三章患者安全管理制度3.1身份識(shí)別“三碼合一”腕帶二維碼、輸液標(biāo)簽二維碼、口服藥袋二維碼必須與EMR患者唯一號(hào)綁定，掃碼槍每次“嘀”聲后0.5秒內(nèi)，護(hù)士站大屏彈出患者頭像，頭像與實(shí)物不符立即停操作。門診抽血、影像、內(nèi)鏡、病理四大窗口統(tǒng)一安裝“人臉識(shí)別+身份證讀卡”雙因子設(shè)備，識(shí)別率<98%時(shí)窗口暫停叫號(hào)。3.2手術(shù)安全“Timeout”清單麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、離室前三次“Timeout”必須逐項(xiàng)口述，手術(shù)間攝像頭自動(dòng)抓拍全景照片，照片與清單綁定上傳，漏項(xiàng)一項(xiàng)扣手術(shù)團(tuán)隊(duì)績(jī)效500元。清單含10項(xiàng)：患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)方式、過敏史、抗生素使用、預(yù)計(jì)出血量、特殊器械、標(biāo)本去向、術(shù)后注意事項(xiàng)。3.3高警示藥品“雙人雙鎖+掃碼領(lǐng)”高警示藥品目錄每年3月由藥學(xué)部發(fā)布，含高濃度電解質(zhì)、胰島素、抗凝、化療等4類56品規(guī)。儲(chǔ)存使用“雙人雙鎖”智能藥柜，藥師、病區(qū)護(hù)士各刷指紋一次，系統(tǒng)記錄時(shí)間戳；領(lǐng)用時(shí)掃碼，掃碼信息與醫(yī)囑劑量不一致，藥柜自動(dòng)關(guān)閉并紅色閃光，同時(shí)發(fā)送短信至科主任、護(hù)士長(zhǎng)、藥學(xué)部主任。第四章醫(yī)療文書書寫與歸檔4.1入院記錄“8小時(shí)完成率”系統(tǒng)每日07:00、15:00、23:00三輪自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，完成率<95%的科室，次日晨會(huì)由醫(yī)務(wù)部長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)名。未完成者按每份扣200元，累計(jì)3份停處方權(quán)1周。4.2病程記錄“四色預(yù)警”綠色：按時(shí)完成；黃色：逾期2小時(shí)內(nèi)；橙色：逾期2—6小時(shí)；紅色：逾期>6小時(shí)。紅色記錄自動(dòng)推送給分管院長(zhǎng)，次日院長(zhǎng)辦公會(huì)通報(bào)。4.3病歷歸檔“T+3”患者出院后第3個(gè)自然日24:00前完成歸檔，逾期1份扣科室0.1分質(zhì)控分，質(zhì)控分與年終評(píng)優(yōu)掛鉤，每扣1分減少科室評(píng)優(yōu)名額5%。第五章抗菌藥物分級(jí)管理5.1分級(jí)目錄非限制使用：青霉素、阿莫西林等35品規(guī)；限制使用：頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等48品規(guī)；特殊使用：碳青霉烯、萬古霉素、替加環(huán)素等12品規(guī)。5.2處方權(quán)限住院醫(yī)師：非限制；主治醫(yī)師：限制；副主任醫(yī)師以上：特殊使用。系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)師職稱、抗菌藥物培訓(xùn)合格證、年度考核成績(jī)?nèi)刈詣?dòng)匹配權(quán)限，未取得合格證者無法開立任何抗菌藥物。5.3處方點(diǎn)評(píng)“112”模式每月隨機(jī)抽取100份出院病歷、100份門診處方、20份Ⅰ類切口手術(shù)病歷，由抗菌藥物科學(xué)化管理（AMS）小組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，合格率<90%的科室，次月抗菌藥物使用金額下降10%，由醫(yī)保辦直接結(jié)算扣減。第六章臨床用血管理6.1用血申請(qǐng)“三級(jí)審核”（1）主治醫(yī)師開立《臨床用血申請(qǐng)單》；（2）輸血科醫(yī)師審核血型、抗體篩查、既往輸血史；（3）值班主任（副主任醫(yī)師以上）審批，>8U須報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。6.2血袋“4℃追溯鏈”血袋離開輸血科后，全程使用RFID溫度標(biāo)簽，每30秒記錄溫度，>6℃即報(bào)警，短信通知輸血科主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、總值班，血袋強(qiáng)制報(bào)廢，損失費(fèi)用由責(zé)任科室承擔(dān)。6.3輸血后評(píng)價(jià)“24小時(shí)回報(bào)”輸血結(jié)束24小時(shí)內(nèi)，責(zé)任醫(yī)師在EMR填寫《輸血療效評(píng)價(jià)表》，含Hb變化、生命體征、尿量、出血量、不良反應(yīng)，未填寫者系統(tǒng)禁止該患者后續(xù)用血申請(qǐng)。第七章醫(yī)院感染預(yù)防與控制7.1手衛(wèi)生“五時(shí)刻”掃碼系統(tǒng)在每個(gè)治療車、監(jiān)護(hù)儀、病歷車旁貼NFC標(biāo)簽，醫(yī)護(hù)人員觸碰后手機(jī)自動(dòng)彈出“五時(shí)刻”界面，勾選完成后上傳，每月手衛(wèi)生依從率<80%的科室，扣績(jī)效2%。7.2多重耐藥菌“三色掛牌”黃色：MRSA；紅色：CRE；藍(lán)色：VRE。發(fā)現(xiàn)后30分鐘內(nèi)護(hù)士站電腦自動(dòng)打印警示牌，貼于床尾、病歷夾、護(hù)理白板，未掛牌扣責(zé)任人500元。7.3消毒滅菌“器械包追溯碼”每個(gè)器械包外包布、內(nèi)包卡、鍋次號(hào)、滅菌日期、失效日期、責(zé)任人六碼合一，掃碼后系統(tǒng)顯示滅菌曲線圖，包內(nèi)缺件、濕包自動(dòng)報(bào)警，禁止發(fā)放。第八章醫(yī)療設(shè)備全生命周期管理8.1設(shè)備采購“三證合一”招標(biāo)前必須提供《醫(yī)療器械注冊(cè)證》《生產(chǎn)企業(yè)許可證》《經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》掃描件，由設(shè)備科、法務(wù)辦、審計(jì)科三方核驗(yàn)，缺一即流標(biāo)。8.2驗(yàn)收“雙30”到貨后30分鐘內(nèi)開箱，30小時(shí)內(nèi)完成性能檢測(cè)，檢測(cè)數(shù)據(jù)上傳至“設(shè)備云”平臺(tái)，平臺(tái)與省藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)庫對(duì)接，自動(dòng)比對(duì)注冊(cè)證參數(shù)，超差0.1%即退貨。8.3維?！叭A(yù)警”綠色：正常；黃色：30天內(nèi)到保；紅色：過期1天。紅色設(shè)備自動(dòng)凍結(jié)使用權(quán)限，護(hù)士長(zhǎng)無法掃碼開機(jī)。第九章信息化與數(shù)據(jù)安全9.1數(shù)據(jù)分級(jí)核心數(shù)據(jù)：電子病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、影像；重要數(shù)據(jù)：財(cái)務(wù)、人事、績(jī)效；一般數(shù)據(jù)：辦公OA。核心數(shù)據(jù)每日2次異地加密備份，備份數(shù)據(jù)保留30年。9.2賬號(hào)“三員分立”系統(tǒng)管理員、安全管理員、審計(jì)管理員由不同人員擔(dān)任，任何一人無法單獨(dú)創(chuàng)建、刪除、授權(quán)賬號(hào)。賬號(hào)連續(xù)90天未登錄自動(dòng)凍結(jié)，需持工牌、身份證到信息科現(xiàn)場(chǎng)解凍。9.3網(wǎng)絡(luò)攻防“紅藍(lán)對(duì)抗”每年邀請(qǐng)第三方安全公司開展2次實(shí)戰(zhàn)攻防演練，紅隊(duì)成功入侵即視為演練失敗，扣除信息科年度績(jī)效10%，并啟動(dòng)院長(zhǎng)約談。第十章應(yīng)急管理與突發(fā)事件預(yù)案10.1突發(fā)事件分級(jí)Ⅳ級(jí)：科室級(jí)，輕傷3人以下；Ⅲ級(jí)：院級(jí)，重傷3人以下或輕傷3—10人；Ⅱ級(jí)：區(qū)級(jí)，死亡1—2人或重傷3—10人；Ⅰ級(jí)：市級(jí)，死亡3人以上。10.2應(yīng)急指揮“135”1分鐘啟動(dòng)科室現(xiàn)場(chǎng)處置；3分鐘院總值班到場(chǎng)；5分鐘院長(zhǎng)、書記到場(chǎng)。10.3物資儲(chǔ)備“基數(shù)卡”急診、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)科、兒科五大科室各設(shè)“突發(fā)事件物資基數(shù)卡”，含藥品、器械、耗材3大類128品規(guī)，每月1日盤點(diǎn)，缺失率>2%即補(bǔ)庫，逾期未補(bǔ)扣科室績(jī)效5%。10.4演練“四不兩直”不發(fā)通知、不打招呼、不定時(shí)間、不定科室；直奔現(xiàn)場(chǎng)、直接考核。演練結(jié)束30分鐘內(nèi)完成現(xiàn)場(chǎng)打分，90分鐘內(nèi)完成整改清單，24小時(shí)內(nèi)提交整改報(bào)告，逾期扣責(zé)任人績(jī)效1000元。第十一章績(jī)效與獎(jiǎng)懲11.1績(jī)效構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量40%、運(yùn)營(yíng)效率20%、科研教學(xué)15%、患者滿意15%、黨建與廉潔10%。11.2獎(jiǎng)懲紅線（1）偽造病歷：解除勞動(dòng)合同，移交司法；（2）私自收費(fèi)：金額3倍扣回，并降職降級(jí)；（3）泄露患者隱私：賠償損失，并扣績(jī)效50%。11.3績(jī)效返還因處罰被扣績(jī)效的科室，若在下季度質(zhì)控排名進(jìn)入前3名，可返還50%扣款，用于科室繼續(xù)教育和科研，不得發(fā)放個(gè)人。第十二章附則12.1制度沖突裁決本匯編與上級(jí)新規(guī)沖突時(shí)，以上級(jí)新規(guī)為準(zhǔn)，院質(zhì)委會(huì)辦公室須在7日內(nèi)完成修訂并發(fā)布升版通知。12.2例外審批任何科室需突破本制度，必須提交《例外審批表》，經(jīng)科主任、職能科室、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)四級(jí)簽字，并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示5個(gè)工作日