重癥醫(yī)學(xué)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于膿毒癥（Sepsis3）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確的是：A.感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）≥2項(xiàng)B.感染+序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）≥2分C.感染+快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）≥1分D.感染+乳酸＞2mmol/L答案：B解析：Sepsis3標(biāo)準(zhǔn)定義膿毒癥為感染引起的危及生命的器官功能障礙（SOFA評(píng)分較基線升高≥2分）。qSOFA≥2分提示感染患者可能進(jìn)展為膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，但非確診標(biāo)準(zhǔn)。2.休克患者中心靜脈壓（CVP）6mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）55mmHg，乳酸4.2mmol/L，首選的治療措施是：A.靜脈輸注去甲腎上腺素B.快速靜脈補(bǔ)液試驗(yàn)（30ml/kg晶體液）C.靜脈注射呋塞米D.輸注紅細(xì)胞懸液答案：B解析：CVP正常（512mmHg）但MAP＜65mmHg且乳酸升高，提示可能存在容量不足或低灌注，應(yīng)首先進(jìn)行液體復(fù)蘇（膿毒癥休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療推薦）。3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣時(shí)，推薦的潮氣量為：A.810ml/kg實(shí)際體重B.6ml/kg預(yù)測體重C.1012ml/kg理想體重D.4ml/kg理想體重答案：B解析：ARDS肺保護(hù)性通氣策略核心為小潮氣量（6ml/kg預(yù)測體重），避免容量傷。預(yù)測體重計(jì)算公式：男性=50+0.91×(身高cm152.4)，女性=45.5+0.91×(身高cm152.4)。4.關(guān)于多器官功能障礙綜合征（MODS）的評(píng)估，最常用的評(píng)分系統(tǒng)是：A.APACHEII評(píng)分B.SOFA評(píng)分C.Glasgow昏迷評(píng)分D.Ranson評(píng)分答案：B解析：SOFA評(píng)分（序貫器官衰竭評(píng)分）是評(píng)估MODS中各器官功能障礙程度的核心工具，包括呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、凝血、神經(jīng)6個(gè)系統(tǒng)。5.重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的最常見病原體是：A.肺炎鏈球菌B.金黃色葡萄球菌（MRSA）C.鮑曼不動(dòng)桿菌D.銅綠假單胞菌答案：D解析：VAP病原體以革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌是最常見致病菌之一，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌；MRSA在特定人群（如ICU長期住院）中比例升高。6.患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷入院，血壓80/50mmHg，心率130次/分，中心靜脈壓（CVP）3mmHg，尿量10ml/h，最可能的休克類型是：A.心源性休克B.梗阻性休克C.分布性休克D.低血容量性休克答案：D解析：低血容量性休克表現(xiàn)為CVP降低、血壓低、心率快、少尿，符合創(chuàng)傷后失血表現(xiàn)。7.急性腎損傷（AKI）的KDIGO分期中，1期的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增至基線的1.51.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)612小時(shí)B.血肌酐增至基線的2.02.9倍；或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)C.血肌酐增至基線的3.0倍及以上；或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)D.血肌酐＞4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L）答案：A解析：KDIGO1期需滿足血肌酐或尿量任一標(biāo)準(zhǔn)，其中尿量標(biāo)準(zhǔn)為＜0.5ml/kg/h持續(xù)612小時(shí)。8.重癥患者鎮(zhèn)靜治療時(shí)，推薦優(yōu)先使用的藥物是：A.咪達(dá)唑侖B.丙泊酚C.地西泮D.苯巴比妥答案：B解析：丙泊酚因起效快、代謝清除迅速、易滴定，是ICU短期鎮(zhèn)靜的首選藥物；咪達(dá)唑侖易蓄積，長期使用可能延長蘇醒時(shí)間。9.關(guān)于經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）與動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）的關(guān)系，正確的是：A.SpO290%對(duì)應(yīng)PaO2約60mmHg（氧離曲線平臺(tái)期）B.SpO295%對(duì)應(yīng)PaO2約80mmHg（氧離曲線陡直段）C.SpO285%對(duì)應(yīng)PaO2約50mmHg（氧離曲線起始段）D.SpO2與PaO2呈線性正相關(guān)答案：A解析：氧離曲線呈S型，SpO290%對(duì)應(yīng)PaO2約60mmHg（平臺(tái)期下限），是臨床判斷低氧血癥的臨界值。10.患者診斷為膿毒癥休克，液體復(fù)蘇后CVP12mmHg，MAP60mmHg，乳酸3.5mmol/L，此時(shí)應(yīng)首選的血管活性藥物是：A.多巴胺B.腎上腺素C.去甲腎上腺素D.血管加壓素答案：C解析：去甲腎上腺素是膿毒癥休克的一線血管活性藥物，可有效提升MAP，且對(duì)心率影響較?。欢喟桶芬蛟黾有穆墒СｏL(fēng)險(xiǎn)已不推薦作為首選。11.ARDS患者行俯臥位通氣的最佳時(shí)機(jī)是：A.氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜150mmHg時(shí)盡早實(shí)施B.機(jī)械通氣72小時(shí)后效果不佳時(shí)C.合并嚴(yán)重低血壓時(shí)D.存在未控制的顱內(nèi)高壓時(shí)答案：A解析：俯臥位通氣可改善ARDS患者氧合，推薦在中重度ARDS（PaO2/FiO2＜150mmHg）時(shí)盡早實(shí)施（最好在機(jī)械通氣48小時(shí)內(nèi)）。12.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，錯(cuò)誤的是：A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AKI患者C.嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH＜7.1）D.急性藥物中毒且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定答案：D解析：急性藥物中毒首選血液灌流或普通血液透析，CRRT適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；但部分脂溶性藥物需結(jié)合灌流。13.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）開始的最佳時(shí)間是：A.入住ICU后2448小時(shí)內(nèi)B.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后72小時(shí)C.腸鳴音恢復(fù)后D.血清淀粉酶正常后答案：A解析：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2448小時(shí)內(nèi)）可維護(hù)腸黏膜屏障，降低感染并發(fā)癥，即使患者未完全清醒或存在腸鳴音減弱，仍可嘗試小劑量喂養(yǎng)。14.患者機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)氣道峰壓升高（從25cmH2O升至40cmH2O），平臺(tái)壓正常（28cmH2O），最可能的原因是：A.肺順應(yīng)性下降（如肺不張）B.氣道阻力增加（如痰液堵塞）C.氣胸D.呼吸機(jī)管路打折答案：B解析：峰壓反映氣道阻力+肺順應(yīng)性，平臺(tái)壓反映肺順應(yīng)性。峰壓升高而平臺(tái)壓正常，提示氣道阻力增加（如痰液、支氣管痙攣）。15.關(guān)于中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測，正確的是：A.正常范圍為65%75%B.ScvO2降低提示心輸出量增加C.膿毒癥休克患者目標(biāo)ScvO2≥80%D.貧血時(shí)ScvO2會(huì)升高答案：A解析：ScvO2正常為65%75%，降低提示組織氧供不足（如心輸出量減少、貧血、氧耗增加）；膿毒癥休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）曾推薦ScvO2≥70%，但最新指南已不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)。16.患者因重癥胰腺炎入住ICU，出現(xiàn)呼吸困難，PaO2/FiO2=200mmHg，雙肺CT示斑片狀浸潤影，心臟超聲提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%，最可能的診斷是：A.心源性肺水腫B.ARDSC.肺栓塞D.重癥肺炎答案：B解析：ARDS診斷需滿足：①1周內(nèi)明確誘因；②雙側(cè)浸潤影（非完全肺不張/結(jié)節(jié)）；③呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體負(fù)荷過多解釋（需通過客觀檢查如心臟超聲排除）；④PaO2/FiO2≤300mmHg（輕：201300；中：101200；重：≤100）。17.關(guān)于右美托咪定的臨床應(yīng)用，錯(cuò)誤的是：A.具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用B.對(duì)呼吸抑制輕，可用于清醒鎮(zhèn)靜C.長期使用易導(dǎo)致蓄積D.推薦負(fù)荷劑量1μg/kg（10分鐘），維持0.20.7μg/kg/h答案：C解析：右美托咪定代謝依賴肝臟，但半衰期短（23小時(shí)），不易蓄積，適合短期或長期鎮(zhèn)靜。18.患者突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，首先應(yīng)采取的措施是：A.胸外按壓B.靜脈注射腎上腺素C.非同步電除顫（200J）D.開放氣道答案：C解析：室顫/無脈性室速的首選治療是立即電除顫（單相波360J或雙相波200J），之后繼續(xù)CPR并給予腎上腺素。19.關(guān)于重癥患者血糖管理，推薦的目標(biāo)范圍是：A.6.18.3mmol/LB.4.46.1mmol/LC.8.310.0mmol/LD.10.012.0mmol/L答案：A解析：嚴(yán)格控制血糖（＜6.1mmol/L）增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦目標(biāo)為6.18.3mmol/L（部分指南放寬至7.810.0mmol/L）。20.患者診斷為慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重，血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO280mmHg，PaO255mmHg，HCO332mmol/L，應(yīng)首先選擇的通氣模式是：A.控制通氣（CV）B.同步間歇指令通氣（SIMV）C.壓力支持通氣（PSV）D.無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）答案：D解析：COPD急性加重合并呼吸性酸中毒（pH＜7.35）是NPPV的明確適應(yīng)癥，可降低氣管插管率。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.膿毒癥集束化治療（SepsisBundle）的內(nèi)容包括：A.3小時(shí)內(nèi)完成乳酸檢測、血培養(yǎng)、廣譜抗生素使用、30ml/kg晶體液復(fù)蘇B.6小時(shí)內(nèi)若低血壓或乳酸≥4mmol/L，需評(píng)估CVP/ScvO2并調(diào)整治療C.目標(biāo)MAP≥65mmHgD.血糖控制＜6.1mmol/L答案：ABC解析：膿毒癥集束化治療（2021版）強(qiáng)調(diào)3小時(shí)內(nèi)完成乳酸、血培養(yǎng)、抗生素、液體復(fù)蘇（30ml/kg）；6小時(shí)內(nèi)若持續(xù)休克或乳酸≥4mmol/L，需監(jiān)測CVP（812mmHg）、ScvO2（≥70%）并調(diào)整血管活性藥物；血糖目標(biāo)為6.110.0mmol/L。2.休克的分類包括：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：ABCD解析：休克按病理生理分為4類：低血容量性（失血/失液）、心源性（泵衰竭）、分布性（血管擴(kuò)張，如膿毒癥）、梗阻性（血流機(jī)械性阻塞，如肺栓塞、心包填塞）。3.ARDS的治療原則包括：A.肺保護(hù)性通氣（小潮氣量、限制平臺(tái)壓）B.早期使用大劑量激素C.俯臥位通氣（中重度ARDS）D.維持高PEEP（1220cmH2O）答案：ACD解析：ARDS治療核心是肺保護(hù)（潮氣量6ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH2O）、合適PEEP（根據(jù)氧合調(diào)整）、俯臥位（PaO2/FiO2＜150mmHg）；激素僅在特定情況下（如纖維化期）短期使用，不推薦常規(guī)大劑量。4.MODS的常見誘因包括：A.嚴(yán)重感染（如膿毒癥）B.嚴(yán)重創(chuàng)傷/燒傷C.大手術(shù)D.急性重癥胰腺炎答案：ABCD解析：MODS可由感染（最常見）、非感染性因素（創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、缺血再灌注損傷）誘發(fā)。5.機(jī)械通氣的并發(fā)癥包括：A.氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）B.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）C.呼吸機(jī)依賴D.氧中毒答案：ABCD解析：機(jī)械通氣并發(fā)癥包括氣壓傷（高氣道壓/容量）、VAP（插管后48小時(shí)）、長期通氣導(dǎo)致的呼吸機(jī)依賴、高濃度氧（FiO2＞0.6持續(xù)＞48小時(shí)）引起的氧中毒（肺損傷）。6.關(guān)于去甲腎上腺素的使用，正確的是：A.主要激動(dòng)α受體，輕度激動(dòng)β1受體B.適用于分布性休克（如膿毒癥）C.可導(dǎo)致外周血管收縮（包括腎血管）D.需中心靜脈給藥答案：ABCD解析：去甲腎上腺素是α1/α2受體激動(dòng)劑（強(qiáng)）和β1受體激動(dòng)劑（弱），提升血壓同時(shí)可能減少腎血流，需中心靜脈輸注（避免外滲導(dǎo)致組織壞死）。7.AKI的治療措施包括：A.糾正可逆病因（如低血壓、腎毒性藥物）B.維持容量平衡（避免過度補(bǔ)液）C.早期啟動(dòng)CRRT（無論尿量多少）D.限制鉀、磷攝入答案：ABD解析：AKI治療需糾正病因（如休克、藥物）、維持容量（避免容量不足或過載）、電解質(zhì)管理（限鉀磷）；CRRT適應(yīng)癥包括高鉀、酸中毒、容量過載、尿毒癥，非所有AKI均需早期啟動(dòng)。8.重癥患者鎮(zhèn)痛的目標(biāo)包括：A.緩解疼痛（疼痛評(píng)分≤3分）B.減少應(yīng)激反應(yīng)C.改善睡眠質(zhì)量D.避免過度鎮(zhèn)靜答案：ABCD解析：鎮(zhèn)痛目標(biāo)是控制疼痛（如NRS評(píng)分≤3）、降低應(yīng)激（兒茶酚胺釋放）、改善睡眠、避免因鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致的呼吸抑制或躁動(dòng)。9.關(guān)于ECMO（體外膜肺氧合）的適應(yīng)癥，正確的是：A.可逆性呼吸衰竭（如重癥肺炎、ARDS）經(jīng)常規(guī)治療無效（PaO2/FiO2＜50mmHg或平臺(tái)壓＞35cmH2O）B.心源性休克（LVEF＜20%，藥物/機(jī)械輔助無效）C.心跳驟停后復(fù)蘇（ECPR）D.終末期器官衰竭（如晚期肺癌）答案：ABC解析：ECMO用于可逆性呼吸/循環(huán)衰竭，終末期疾病（如腫瘤晚期）為禁忌癥。10.重癥患者營養(yǎng)支持的原則包括：A.優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）B.熱量目標(biāo)2025kcal/kg/d（非肥胖）C.EN不耐受時(shí)盡早轉(zhuǎn)為腸外營養(yǎng)（PN）D.補(bǔ)充谷氨酰胺、ω3脂肪酸等免疫營養(yǎng)答案：ABD解析：營養(yǎng)支持原則：EN優(yōu)先（2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）；熱量目標(biāo)非肥胖患者2025kcal/kg/d，肥胖患者1114kcal/kg/d；EN不耐受時(shí)可部分PN補(bǔ)充，而非立即全PN；免疫營養(yǎng)（谷氨酰胺、ω3）可改善預(yù)后。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，65歲，因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱伴意識(shí)模糊1天”入院。既往糖尿病病史10年，皮下注射胰島素控制。查體：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），SpO288%（FiO20.6）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PLT85×10?/L；血乳酸4.5mmol/L，CRP200mg/L；血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO230mmHg，PaO255mmHg，HCO3?14mmol/L；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀浸潤影，以中下肺為主。問題：1.該患者的初步診斷是什么？依據(jù)是什么？2.需完善哪些關(guān)鍵檢查？3.請(qǐng)列出下一步的核心治療措施。答案：1.初步診斷：膿毒癥休克（Sepsis3）、ARDS（中度）、代謝性酸中毒、2型糖尿病。依據(jù)：①感染證據(jù)：發(fā)熱、咳嗽咳痰、WBC及CRP升高、肺部浸潤影；②休克：低血壓（需血管活性藥物維持）、乳酸＞2mmol/L；③ARDS：PaO2/FiO2=55/0.6≈91.7mmHg（重度ARDS標(biāo)準(zhǔn)≤100mmHg），雙肺浸潤影，無心力衰竭證據(jù)（無下肢水腫、未提及心臟擴(kuò)大）；④代謝性酸中毒（pH7.28，HCO3?14mmol/L）。2.關(guān)鍵檢查：①血培養(yǎng)（需在抗生素使用前2套）、痰培養(yǎng)+藥敏；②降鈣素原（PCT）明確感染嚴(yán)重程度；③心臟超聲（評(píng)估心功能，排除心源性休克）；④凝血功能（D二聚體、PT/APTT，排除DIC）；⑤腎功能（血肌酐、尿量，評(píng)估AKI）。3.核心治療措施：①抗感染：立即使用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性桿菌、MRSA可能，如頭孢哌酮舒巴坦+萬古霉素），4872小時(shí)后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果降階梯；②液體復(fù)蘇：在血管活性藥物維持下，繼續(xù)補(bǔ)充晶體液（目標(biāo)CVP812mmHg）；③機(jī)械通氣：氣管插管+肺保護(hù)性通氣（潮氣量6ml/kg預(yù)測體重，平臺(tái)壓≤30cmH2O，PEEP根據(jù)氧合調(diào)整，如1215cmH2O），考慮俯臥位通氣；④糾正酸中毒：若pH＜7.1可少量補(bǔ)充碳酸氫鈉（需結(jié)合容量狀態(tài)）；⑤血糖管理：胰島素泵控制血糖6.18.3mmol/L；⑥支持治療：監(jiān)測乳酸、ScvO2（目標(biāo)≥70%）、尿量，必要時(shí)CRRT（若出現(xiàn)AKI）；⑦營養(yǎng)支持：2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（小劑量開始）。案例2：患者女性，40歲，因“車禍致多發(fā)傷”入院，診斷為脾破裂、骨盆骨折，急診行脾切除術(shù)+骨盆外固定術(shù)。術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)呼吸急促（R35次/分），SpO285%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），BP90/60mmHg，HR110次/分，CVP10mmHg，尿量20ml/h。血?dú)夥治觯簆H7.30，PaCO232mmHg，PaO250mmHg，HCO3?15mmol/L；血乳酸3.8mmol/L，血肌酐130μmol/L（術(shù)前70μmol/L）。問題：1.患者目前存在哪些病理生理問題？2.需與哪些疾病鑒別？3.應(yīng)采取哪些針對(duì)性治療？答案：1.病理生理問題：①低氧血癥（Ⅰ型呼吸衰竭）；②代謝性酸中毒（乳酸升高、HCO3?降低）；③休克（低血容量性？分布性？）；④急性腎損傷（血肌酐較基線升高＞1.5倍，KDIGO1期）。2.鑒別診斷：①ARDS（創(chuàng)傷后肺損傷）；②心源性肺水腫（需排除心衰，如心臟超聲LVEF）；③肺栓塞（創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)，D二聚體、CTPA）；④失血性休克（雖已手術(shù)，可能存在腹腔或盆腔隱匿性出血）。3.針對(duì)性治療：①呼吸支持：立即氣管插管+機(jī)械通氣（肺保護(hù)性通氣，PEEP812cmH2O，目標(biāo)SpO29295%）；②液體復(fù)蘇：補(bǔ)充晶體液（30ml/kg），監(jiān)測CVP（目標(biāo)812mmHg）、MAP（≥65mmHg），若仍低血壓可加用去甲腎上腺素；③糾正酸中毒：改善組織灌注（關(guān)鍵），必要時(shí)碳酸氫鈉；④AKI管理：避免腎毒性藥物，維持足夠容量，若少尿/無尿或血肌酐持續(xù)升高，考慮CRRT；⑤病因治療：復(fù)查腹腔超聲/CT排除術(shù)后出血，監(jiān)測血紅蛋白（必要時(shí)輸血）；⑥血栓預(yù)防：低分子肝素（無活動(dòng)性出血后）；⑦營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)鼻胃管）。四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述膿毒癥與嚴(yán)重膿毒癥（