(2025年)重癥醫(yī)學(xué)科測(cè)試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”入院。體溫39.5℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），乳酸4.2mmol/L，血白細(xì)胞18×10?/L，降鈣素原（PCT）12ng/ml。根據(jù)2023年膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn)，該患者最可能的診斷是：A.膿毒癥B.嚴(yán)重膿毒癥C.膿毒癥休克D.感染性休克答案：C解析：膿毒癥休克定義為膿毒癥基礎(chǔ)上經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L。該患者需血管活性藥物維持血壓且乳酸＞2mmol/L，符合膿毒癥休克診斷。2.某ARDS患者，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）120mmHg，機(jī)械通氣模式為容量控制（VC），潮氣量（Vt）設(shè)置為420ml（患者理想體重60kg）。此時(shí)最應(yīng)調(diào)整的參數(shù)是：A.增加潮氣量至540ml（9ml/kg）B.降低潮氣量至300ml（5ml/kg）C.提高呼氣末正壓（PEEP）至15cmH?OD.切換為壓力控制（PC）模式答案：B解析：ARDS患者機(jī)械通氣推薦小潮氣量（4-6ml/kg理想體重）以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。該患者理想體重60kg，5ml/kg對(duì)應(yīng)300ml，當(dāng)前420ml（7ml/kg）超過推薦范圍，需降低。3.休克患者中心靜脈壓（CVP）8mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）60mmHg，尿量0.3ml/kg/h，乳酸3.5mmol/L。此時(shí)最合理的處理是：A.快速輸注晶體液500mlB.靜脈注射呋塞米20mgC.加用去甲腎上腺素D.監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）答案：D解析：CVP正常但組織灌注不足（尿量、乳酸異常），需結(jié)合CO判斷容量狀態(tài)。若CO降低提示容量不足，需補(bǔ)液；若CO正常/高而外周阻力低，需血管活性藥物。直接補(bǔ)液或升壓可能加重肺水腫或組織低灌注。4.急性腎損傷（AKI）患者血肌酐（Scr）從基礎(chǔ)值80μmol/L升至240μmol/L，尿量0.4ml/kg/h持續(xù)18小時(shí)。根據(jù)KDIGO2024分期標(biāo)準(zhǔn)，該患者AKI分期為：A.1期B.2期C.3期D.未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)答案：B解析：KDIGO分期中，2期標(biāo)準(zhǔn)為Scr升高至基線2-3倍（240/80=3倍，臨界值）或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)12-24小時(shí)。該患者尿量0.4ml/kg/h持續(xù)18小時(shí)（符合12-24小時(shí)），故為2期。5.重癥患者連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）顯示血糖18.5mmol/L，胰島素泵輸注速度8U/h已維持2小時(shí)，復(fù)測(cè)指尖血糖17.8mmol/L。此時(shí)應(yīng)：A.增加胰島素劑量至10U/hB.靜脈推注普通胰島素2UC.檢查血酮體及動(dòng)脈血?dú)釪.暫停胰島素并輸注葡萄糖答案：C解析：持續(xù)高血糖對(duì)胰島素不敏感需警惕酮癥酸中毒或高滲高血糖綜合征（HHS）。需查酮體、血?dú)猓╬H、HCO??）、滲透壓明確病因，避免盲目加量導(dǎo)致低血糖。6.患者因“重癥肺炎”行氣管插管，機(jī)械通氣參數(shù)：VC，Vt400ml（6ml/kg），頻率18次/分，F(xiàn)iO?0.6，PEEP8cmH?O，平臺(tái)壓（Pplat）32cmH?O。此時(shí)首要處理是：A.降低PEEP至5cmH?OB.增加呼吸頻率至20次/分C.降低潮氣量至350ml（5ml/kg）D.應(yīng)用肌松藥降低氣道阻力答案：C解析：ARDS患者Pplat目標(biāo)應(yīng)＜30cmH?O（若無明顯胸壁順應(yīng)性異常）。當(dāng)前Pplat32cmH?O，需進(jìn)一步降低潮氣量（≤6ml/kg）或調(diào)整PEEP，但優(yōu)先降低潮氣量以減少肺泡過度膨脹。7.心跳驟停患者經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），血壓110/70mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min），GCS評(píng)分3分（E1V1M1）。此時(shí)最關(guān)鍵的腦保護(hù)措施是：A.目標(biāo)溫度管理（TTM）33-36℃B.靜脈輸注甘露醇125mlC.應(yīng)用苯二氮?類藥物鎮(zhèn)靜D.早期進(jìn)行腦電圖（EEG）監(jiān)測(cè)答案：A解析：ROSC后24小時(shí)內(nèi)實(shí)施TTM（32-36℃）可改善神經(jīng)預(yù)后，是I類推薦。甘露醇用于顱內(nèi)高壓，需確認(rèn)存在腦水腫；鎮(zhèn)靜是TTM的輔助措施；EEG用于評(píng)估腦功能，但非最關(guān)鍵。8.膿毒癥患者血培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），當(dāng)前使用萬古霉素（谷濃度15mg/L）治療3天，體溫仍38.5℃，降鈣素原（PCT）較前下降50%。此時(shí)應(yīng)：A.更換為利奈唑胺B.增加萬古霉素劑量（谷濃度目標(biāo)20mg/L）C.聯(lián)合使用頭孢哌酮/舒巴坦D.繼續(xù)當(dāng)前治療并觀察答案：D解析：PCT下降50%提示治療有效，體溫未完全正?？赡芘c感染灶未控制（如膿腫）或炎癥反應(yīng)延遲有關(guān)。MRSA感染首選萬古霉素（谷濃度15-20mg/L），當(dāng)前谷濃度達(dá)標(biāo)，無需調(diào)整。9.患者機(jī)械通氣時(shí)出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警（峰壓45cmH?O，平臺(tái)壓30cmH?O），聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，無皮下氣腫。最可能的原因是：A.支氣管痙攣B.肺不張C.痰液阻塞D.氣胸答案：A解析：峰壓與平臺(tái)壓差增大（ΔP=15cmH?O）提示氣道阻力增加（如支氣管痙攣、痰液阻塞），但呼吸音對(duì)稱排除單側(cè)阻塞（痰液）；無皮下氣腫排除氣胸；肺不張通常表現(xiàn)為平臺(tái)壓升高伴氧合下降。10.急性左心衰竭患者，血壓180/100mmHg，呼吸35次/分，血氧飽和度88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。此時(shí)最有效的氧療方式是：A.無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）B.高流量鼻導(dǎo)管（HFNC）C.經(jīng)面罩純氧吸入D.立即氣管插管機(jī)械通氣答案：A解析：急性左心衰伴肺水腫、低氧血癥，NIPPV可降低呼吸做功、減少回心血量、改善氧合，是首選（I類推薦）。HFNC適用于輕中度低氧，純氧吸入可能導(dǎo)致CO?潴留，插管為二線。11.患者因“上消化道出血”入院，血紅蛋白60g/L，心率120次/分，血壓90/60mmHg，CVP4mmHg。此時(shí)最優(yōu)先的治療是：A.輸注紅細(xì)胞懸液4UB.快速輸注晶體液1000mlC.靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（PPI）D.急診胃鏡止血答案：B解析：低血容量休克需優(yōu)先液體復(fù)蘇（晶體/膠體）快速恢復(fù)組織灌注，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再輸血（血紅蛋白＜70g/L或有活動(dòng)性出血時(shí)輸注）。PPI和胃鏡是病因治療，需在容量復(fù)蘇后進(jìn)行。12.重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）過程中出現(xiàn)胃潴留（殘余量250ml），腸鳴音減弱，無腹脹。此時(shí)應(yīng)：A.暫停EN并胃腸減壓B.降低輸注速度并加用促胃腸動(dòng)力藥C.改為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）D.繼續(xù)當(dāng)前速度并監(jiān)測(cè)殘余量答案：B解析：胃殘余量（GRV）250ml（＜500ml）且無腹脹、嘔吐，可降低輸注速度（如從50ml/h降至30ml/h），同時(shí)加用紅霉素或莫沙必利促進(jìn)胃腸動(dòng)力，無需暫停EN或改為TPN。13.患者機(jī)械通氣模式為壓力支持通氣（PSV），參數(shù)：PS12cmH?O，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?0.4，呼吸頻率22次/分，潮氣量450ml（理想體重60kg）。此時(shí)應(yīng)評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.氣道阻力B.呼吸功（WOB）C.內(nèi)源性PEEP（PEEPi）D.分鐘通氣量（VE）答案：B解析：PSV模式下需評(píng)估患者自主呼吸做功是否合適，WOB過高（＞0.7J/L）提示支持不足，需增加PS；WOB過低提示支持過度，可能導(dǎo)致呼吸肌萎縮。14.患者因“毒蛇咬傷”入院，出現(xiàn)皮膚瘀斑、血尿、PT延長(zhǎng)至35秒（正常11-14秒），APTT68秒（正常25-35秒），纖維蛋白原（FIB）0.8g/L（正常2-4g/L）。最可能的診斷是：A.過敏性紫癜B.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）C.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）D.血友病答案：B解析：毒蛇咬傷可釋放蛇毒（如凝血酶樣物質(zhì)）誘發(fā)DIC，表現(xiàn)為凝血功能異常（PT/APTT延長(zhǎng)）、低纖維蛋白原、出血傾向（瘀斑、血尿），符合DIC診斷。15.患者術(shù)后第3天出現(xiàn)高熱（39.2℃），伴寒戰(zhàn)，中心靜脈導(dǎo)管（CVC）穿刺點(diǎn)紅腫，血培養(yǎng)（CVC導(dǎo)管血與外周血）回報(bào)：導(dǎo)管血報(bào)陽時(shí)間比外周血早2小時(shí)，均為金黃色葡萄球菌。此時(shí)應(yīng)：A.保留CVC并加用抗生素B.立即拔除CVC并更換穿刺部位C.局部消毒后繼續(xù)使用CVCD.行超聲檢查排除血栓答案：B解析：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）診斷標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)為同一種細(xì)菌且導(dǎo)管血報(bào)陽時(shí)間早于外周血≥2小時(shí)。確診后需立即拔除導(dǎo)管并更換穿刺部位（股靜脈除外），同時(shí)根據(jù)藥敏使用抗生素。二、多選題（每題3分，共30分，至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.符合多器官功能障礙綜合征（MODS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的有：A.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）B.血肌酐≥354μmol/L（伴或不伴透析）C.收縮壓＜90mmHg需血管活性藥物維持D.Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）≤12分答案：ABC解析：MODS診斷需2個(gè)或以上器官功能障礙：①呼吸系統(tǒng)：PaO?/FiO?＜200（ARDS）；②腎臟：Scr≥354μmol/L或透析；③循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓＜90mmHg需血管活性藥物；④神經(jīng)系統(tǒng)：GCS≤11分（≤12分不達(dá)標(biāo)）。2.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥包括：A.高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）B.嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH7.15）C.容量超負(fù)荷（體重增加10%）D.血尿素氮（BUN）30mmol/L（無尿毒癥癥狀）答案：ABC解析：CRRT適應(yīng)癥：①嚴(yán)重電解質(zhì)/酸堿紊亂（血鉀＞6.0mmol/L，pH＜7.2）；②容量超負(fù)荷（利尿劑無效）；③尿毒癥癥狀（BUN＞36mmol/L或出現(xiàn)腦病、心包炎）；④藥物過量（可清除的藥物）。BUN30mmol/L無尿毒癥癥狀無需CRRT。3.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)包括：A.Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）-2~0分B.每日喚醒試驗(yàn)（SAT）期間保持合作C.機(jī)械通氣患者無自主呼吸對(duì)抗D.維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg答案：AB解析：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)：①RASS-2~0分（輕度鎮(zhèn)靜）；②SAT期間能遵指令（合作）；③允許適當(dāng)自主呼吸（避免過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸肌萎縮）；④MAP是循環(huán)目標(biāo)，非鎮(zhèn)靜目標(biāo)。4.急性冠脈綜合征（ACS）合并心源性休克的處理原則包括：A.早期血運(yùn)重建（PCI或CABG）B.首選去甲腎上腺素升高血壓C.維持收縮壓≥90mmHgD.限制液體輸入（CVP≤8mmHg）答案：AC解析：ACS心源性休克需緊急血運(yùn)重建（I類推薦）；升壓藥首選去甲腎上腺素（維持MAP≥65mmHg，收縮壓≥90mmHg）；液體復(fù)蘇需個(gè)體化（CVP并非絕對(duì)限制，需結(jié)合PCWP）。5.關(guān)于重癥患者深靜脈血栓（DVT）預(yù)防，正確的是：A.所有重癥患者均需機(jī)械預(yù)防（彈力襪或間歇充氣加壓）B.出血風(fēng)險(xiǎn)高者首選低分子肝素（LMWH）C.機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防可聯(lián)合使用D.下肢骨折患者避免使用下肢機(jī)械預(yù)防答案：ACD解析：DVT預(yù)防：①所有患者機(jī)械預(yù)防（除非禁忌）；②出血風(fēng)險(xiǎn)低者加用LMWH/普通肝素，高風(fēng)險(xiǎn)者僅機(jī)械預(yù)防；③機(jī)械與藥物可聯(lián)合；④下肢骨折/創(chuàng)傷避免下肢機(jī)械預(yù)防（可用上肢）。6.患者機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌（對(duì)美羅培南耐藥，對(duì)替加環(huán)素、多粘菌素敏感）。合理的治療方案包括：A.多粘菌素E200萬U靜脈滴注q12hB.替加環(huán)素首劑200mg，維持100mgq12hC.聯(lián)合使用頭孢哌酮/舒巴坦D.吸入用妥布霉素300mgbid答案：ABD解析：泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）首選多粘菌素或替加環(huán)素，可聯(lián)合吸入抗生素（如妥布霉素）提高肺組織濃度。頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)耐藥株效果差，不推薦。7.關(guān)于重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持，正確的是：A.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)優(yōu)先腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）B.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）應(yīng)在入院24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)C.目標(biāo)能量供給為20-25kcal/kg/dD.嚴(yán)重應(yīng)激期（＜72小時(shí)）不建議全量EN答案：BCD解析：營(yíng)養(yǎng)支持原則：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時(shí)啟動(dòng)EN；②目標(biāo)能量20-25kcal/kg/d（避免過度喂養(yǎng)）；③嚴(yán)重應(yīng)激期（前3天）給予低劑量EN（500-1000kcal/d），逐步達(dá)到目標(biāo)；④PN僅用于EN禁忌或不足時(shí)。8.患者心跳驟停后ROSC，出現(xiàn)中樞性高熱（體溫40℃），處理措施包括：A.冰毯物理降溫B.靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚C.目標(biāo)溫度管理（TTM）33℃D.肌內(nèi)注射復(fù)方氨林巴比妥答案：AC解析：中樞性高熱首選物理降溫（冰毯、冰帽），TTM（32-36℃）可控制體溫并保護(hù)腦功能。對(duì)乙酰氨基酚通過抑制前列腺素合成降溫，對(duì)中樞性高熱效果差；復(fù)方氨林巴比妥可能抑制呼吸，重癥患者慎用。9.關(guān)于ARDS患者的液體管理，正確的是：A.早期（＜48小時(shí)）采用“限制性”液體策略B.目標(biāo)CVP8-12mmHgC.監(jiān)測(cè)每搏量變異（SVV）指導(dǎo)補(bǔ)液D.利尿劑可改善氧合但需避免低血容量答案：ACD解析：ARDS液體管理：①早期（滲出期）限制性策略（減少肺水腫）；②目標(biāo)CVP4-8mmHg（非8-12）；③SVV（＜10%）提示容量足夠，＞13%提示需補(bǔ)液；④利尿劑（如呋塞米）可減少肺水，改善氧合，但需避免低血壓。10.重癥患者血糖管理的要點(diǎn)包括：A.目標(biāo)血糖8-10mmol/L（非重癥7-9mmol/L）B.胰島素輸注需使用專用通道C.每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（穩(wěn)定后每4小時(shí)）D.低血糖（＜3.9mmol/L）時(shí)立即靜脈推注50%葡萄糖20ml答案：BCD解析：重癥患者血糖目標(biāo)7.8-10.0mmol/L（非重癥更嚴(yán)格）；胰島素需專用通道（避免與其他藥物配伍）；血糖不穩(wěn)定時(shí)每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)；低血糖（＜3.9mmol/L）需立即處理（50%葡萄糖20ml靜推，后10%葡萄糖維持）。三、案例分析題（共40分）案例1（15分）：患者女性，58歲，因“咳嗽、咳痰5天，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院。既往糖尿病病史10年（口服二甲雙胍，血糖控制可）。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP75/45mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。雙肺可聞及濕啰音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L，N92%，Hb120g/L，PLT150×10?/L；血?dú)夥治鰌H7.28，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??14mmol/L，BE-10mmol/L；血乳酸5.0mmol/L；PCT15ng/ml；胸部CT示雙肺多發(fā)斑片狀滲出影。問題1：該患者的初步診斷及依據(jù)（5分）？答案：初步診斷：①膿毒癥休克（膿毒癥3.0）；②ARDS（柏林定義）；③代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）；④2型糖尿病。依據(jù)：①感染證據(jù)（發(fā)熱、WBC↑、PCT↑、肺部滲出）；②休克（需血管活性藥物維持血壓，乳酸＞2mmol/L）；③ARDS（PaO?/FiO?=55/0.6≈91＜100，急性起病，雙肺滲出，無左心衰）；④代謝性酸中毒（pH↓，HCO??↓，BE↓）；⑤糖尿病史。問題2：需立即進(jìn)行的關(guān)鍵治療措施（5分）？答案：①液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液，目標(biāo)CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg）；②調(diào)整血管活性藥物（去甲腎上腺素為首選，若MAP仍不達(dá)標(biāo)可加用血管加壓素）；③經(jīng)驗(yàn)性抗生素（覆蓋革蘭陰性菌+非典型病原體，如頭孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素，或碳青霉烯類）；④機(jī)械通氣（氣管插管，小潮氣量4-6ml/kg，PEEP≥5cmH?O，目標(biāo)PaO?55-80mmHg或SpO?88-95%）；⑤控制血糖（胰島素泵輸注，目標(biāo)7.8-10.0mmol/L）；⑥乳酸監(jiān)測(cè)（每2小時(shí)復(fù)查）。問題3：如何判斷液體復(fù)蘇是否充分（5分）？答案：①動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12mmHg，若≥12mmHg且無改善提示容量過負(fù)荷）；②每搏量變異（SVV）＜10%提示容量足夠（需排除自主呼吸、心律失常）；③尿量≥0.5ml/kg/h；④乳酸下降≥10%（2小時(shí)內(nèi)）或48小時(shí)內(nèi)降至正常；⑤超聲評(píng)估下腔靜脈變異度（IVC-Collapse）＜50%提示容量不足；⑥混合靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%（EGDT目標(biāo)）。案例2（15分）：患者男性，42歲，因“高處墜落致多發(fā)傷”入院。查體：P120次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，意識(shí)模糊（GCS9分），左季肋區(qū)瘀斑，全腹壓痛（+），反跳痛（±），移動(dòng)性濁音（+）。輔助檢查：Hb75g/L，腹穿抽出不凝血；CT示脾破裂、腹腔積血，雙肺挫傷。問題1：該患者的休克類型及診斷依據(jù)（5分）？答案：休克類型：失血性休克（低血容量性休克）。依據(jù)：①多發(fā)傷史（脾破裂、腹腔積血）；②低血壓（BP80/50mmHg）、心率增快（120次/分）、意識(shí)模糊（GCS9分）；③Hb下降（75g/L）、腹穿不凝血；④無感染、過敏或心源性休克證據(jù)（無發(fā)熱、皮疹、心功能異常）。問題2：急診處理流程（5分）？答案：①快速容量復(fù)蘇（晶體液1000-2000ml，同時(shí)準(zhǔn)備輸血：紅細(xì)胞懸液+血漿+血小板，目標(biāo)Hb≥70g/L，INR≤1.5，PLT≥50×10?/L）；②緊急手術(shù)（脾切除術(shù)）控制出血（損傷控制外科原則，優(yōu)先止血）；③呼吸支持（面罩吸氧或氣管插管，雙肺挫傷需警惕ARDS，避免大潮氣量）；④監(jiān)測(cè)生命體征（持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)）；⑤糾正酸中毒（若pH＜7.2可少量補(bǔ)充碳酸氫鈉）。問題3：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)（5分）？答案：①循環(huán)指標(biāo)：血壓、心率、CVP、每搏輸出量（SV）、乳酸；②呼吸指標(biāo)：SpO?、PaO?/FiO?、氣道壓力、胸片（監(jiān)測(cè)肺挫傷進(jìn)展