2025年副高婦產(chǎn)科試題講解及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.初產(chǎn)婦，28歲，妊娠36+2周，因“頭痛、視物模糊2天”入院。既往體健，孕20周前血壓正常，孕28周起血壓波動(dòng)于135-145/85-95mmHg，未規(guī)律產(chǎn)檢。入院查體：BP160/105mmHg，心率92次/分，雙下肢水腫（++），尿蛋白（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板105×10?/L，ALT58U/L，血肌酐85μmol/L，尿酸420μmol/L。胎心監(jiān)護(hù)提示NST反應(yīng)型。最可能的診斷是（）A.慢性高血壓合并妊娠B.妊娠期高血壓C.子癇前期（輕度）D.子癇前期（重度）答案：D解析：子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+），或無(wú)尿蛋白但合并器官功能損害（如血小板減少、肝功能異常、腎功能異常、肺水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等）。該患者孕28周后出現(xiàn)血壓升高（入院BP160/105mmHg≥160/110mmHg），伴頭痛、視物模糊（中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀），尿蛋白（++），血小板105×10?/L（＜150×10?/L），ALT升高（＞正常上限），符合子癇前期（重度）診斷標(biāo)準(zhǔn)（重度標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg；血小板減少；肝功能損害；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等）。慢性高血壓合并妊娠需孕前或孕20周前已診斷高血壓，該患者孕20周前血壓正常，排除A；妊娠期高血壓無(wú)蛋白尿及器官損害，排除B；輕度子癇前期血壓＜160/110mmHg且無(wú)重度特征，排除C。2.經(jīng)產(chǎn)婦，32歲，G3P1，人工流產(chǎn)1次，現(xiàn)妊娠39+1周，規(guī)律宮縮10小時(shí)入院。產(chǎn)程進(jìn)展：宮口開(kāi)全2小時(shí)，胎頭S+3，枕左前位，胎心140次/分。陰道檢查：骨盆內(nèi)測(cè)量無(wú)異常，胎兒估計(jì)3400g。此時(shí)最恰當(dāng)?shù)奶幚硎牵ǎ〢.繼續(xù)觀察B.會(huì)陰側(cè)切+胎頭吸引術(shù)C.會(huì)陰側(cè)切+產(chǎn)鉗術(shù)D.剖宮產(chǎn)術(shù)答案：A解析：第二產(chǎn)程時(shí)限需結(jié)合產(chǎn)次：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程（宮口開(kāi)全至胎兒娩出）無(wú)硬膜外麻醉時(shí)≤3小時(shí)，有硬膜外麻醉時(shí)≤4小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦無(wú)硬膜外麻醉時(shí)≤2小時(shí)，有硬膜外麻醉時(shí)≤3小時(shí)。該患者為經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開(kāi)全2小時(shí)，胎頭位置S+3（已達(dá)盆底），胎心正常，骨盆無(wú)異常，胎兒大小適中，無(wú)胎兒窘迫或頭盆不稱(chēng)表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)觀察，等待自然分娩。若第二產(chǎn)程超過(guò)上述時(shí)限或出現(xiàn)胎心異常、胎頭下降停滯，再考慮陰道助產(chǎn)（如胎頭吸引或產(chǎn)鉗）或剖宮產(chǎn)。因此選A。3.女，29歲，婚后3年未避孕未孕，月經(jīng)規(guī)律（周期28天，經(jīng)期5天），經(jīng)量中等。丈夫精液常規(guī)正常。婦科檢查：子宮前位，正常大小，活動(dòng)好；雙側(cè)附件區(qū)未及異常。輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通暢。為明確不孕原因，下一步應(yīng)首選的檢查是（）A.基礎(chǔ)體溫測(cè)定B.血清性激素六項(xiàng)（月經(jīng)第2-4天）C.宮腔鏡檢查D.腹腔鏡檢查答案：B解析：該患者為原發(fā)性不孕，男方精液正常，輸卵管通暢，子宮及附件無(wú)明顯異常，需考慮排卵障礙或子宮內(nèi)膜容受性異常。排卵障礙是女性不孕的常見(jiàn)原因（約25%-35%），因此首先需評(píng)估卵巢功能及排卵情況?；A(chǔ)體溫測(cè)定可間接反映排卵，但準(zhǔn)確性較低；血清性激素六項(xiàng)（月經(jīng)第2-4天）可評(píng)估基礎(chǔ)內(nèi)分泌（FSH、LH、E2、T、PRL、P），明確是否存在多囊卵巢綜合征（PCOS）、高泌乳素血癥、卵巢功能減退等排卵障礙病因，是更直接的檢查。宮腔鏡主要用于評(píng)估宮腔形態(tài)（如內(nèi)膜息肉、粘連），腹腔鏡用于檢查盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等，但需在排除排卵障礙后進(jìn)行。因此首選B。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.關(guān)于產(chǎn)后出血的預(yù)防，正確的措施包括（）A.產(chǎn)前積極治療貧血、血小板減少等基礎(chǔ)疾病B.第二產(chǎn)程常規(guī)會(huì)陰側(cè)切C.胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素10UD.胎盤(pán)娩出后仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜完整性E.對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)時(shí)建立靜脈通道答案：A、D、E解析：產(chǎn)后出血的預(yù)防包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三個(gè)階段。產(chǎn)前需糾正貧血、凝血功能障礙（A正確）；產(chǎn)時(shí)避免不必要的會(huì)陰側(cè)切（B錯(cuò)誤，會(huì)陰側(cè)切僅在需要時(shí)使用）；胎兒娩出后1-3分鐘內(nèi)（而非立即）給予縮宮素10U（C錯(cuò)誤，過(guò)早使用可能導(dǎo)致胎盤(pán)嵌頓）；胎盤(pán)娩出后檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整（D正確）；高危產(chǎn)婦需提前建立靜脈通道（E正確）。2.妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的處理原則包括（）A.首選丙硫氧嘧啶（PTU）控制甲亢B.妊娠早期可選用甲巰咪唑（MMI）C.目標(biāo)是將FT4維持在正常上限或輕度高于正常D.分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜E.產(chǎn)后需監(jiān)測(cè)新生兒甲狀腺功能答案：A、C、E解析：妊娠合并甲亢的治療：①抗甲狀腺藥物（ATD）首選PTU（妊娠早期，因MMI有致胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)），妊娠中晚期可換用MMI（B錯(cuò)誤）；②目標(biāo)是將FT4維持在正常上限或輕度高于正常（避免過(guò)度治療導(dǎo)致胎兒甲減）；③分娩方式以陰道分娩為主，除非有產(chǎn)科指征（D錯(cuò)誤）；④產(chǎn)后需監(jiān)測(cè)新生兒甲狀腺功能（因母體TSAb可通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒甲亢）。因此選A、C、E。三、案例分析題（共65分）案例1（25分）：患者，女，30歲，G2P1，既往體健，人工流產(chǎn)1次?，F(xiàn)妊娠34+3周，主因“持續(xù)性下腹痛4小時(shí)，陰道少量出血”急診入院?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射，伴惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉。孕期規(guī)律產(chǎn)檢，孕24周OGTT正常，孕28周起血壓波動(dòng)于125-135/80-85mmHg，尿蛋白（-）。入院查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP155/100mmHg；痛苦面容，面色蒼白；子宮底劍突下2指，子宮張力高，呈板狀腹，壓痛（+），反跳痛（±）；未觸及明顯宮縮間歇；胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心基線110次/分，變異減少，偶見(jiàn)晚期減速。陰道檢查：宮頸管長(zhǎng)約1cm，宮口未開(kāi)，陰道少量暗紅色血液，未觸及水囊。輔助檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，PLT90×10?/L；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），纖維蛋白原（FIB）1.8g/L（正常2-4g/L）；B超：胎兒雙頂徑8.5cm，股骨長(zhǎng)6.5cm，胎盤(pán)位于子宮后壁，胎盤(pán)與子宮壁之間可見(jiàn)3.5cm×4.0cm不均質(zhì)回聲區(qū)，羊水深度3.0cm。問(wèn)題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）答案：診斷：①子癇前期（重度）；②胎盤(pán)早剝（Ⅲ度）；③胎兒窘迫；④貧血（輕度）。診斷依據(jù)：1.子癇前期（重度）：孕28周后出現(xiàn)血壓升高（入院BP155/100mmHg≥140/90mmHg），雖既往尿蛋白（-），但胎盤(pán)早剝常繼發(fā)于子癇前期，且患者出現(xiàn)子宮張力高、胎心異常等嚴(yán)重表現(xiàn)，符合子癇前期合并器官功能損害（胎盤(pán)-胎兒循環(huán)障礙）。2.胎盤(pán)早剝（Ⅲ度）：妊娠中晚期突發(fā)持續(xù)性腹痛，子宮張力高、板狀腹，胎心異常（基線110次/分，變異減少，晚期減速），B超提示胎盤(pán)后血腫（3.5cm×4.0cm），伴貧血（Hb95g/L）及凝血功能異常（PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低），符合Ⅲ度胎盤(pán)早剝（伴凝血功能障礙）。3.胎兒窘迫：胎心監(jiān)護(hù)提示基線110次/分（＜110次/分為異常），變異減少，晚期減速，提示胎兒缺氧。4.貧血（輕度）：Hb95g/L（90-120g/L為輕度貧血）。問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）答案：1.前置胎盤(pán)：典型表現(xiàn)為無(wú)痛性陰道出血，子宮軟，無(wú)壓痛，胎心多正常，B超顯示胎盤(pán)覆蓋宮頸內(nèi)口。該患者有腹痛、子宮張力高，可排除。2.先兆子宮破裂：多有子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)），宮縮強(qiáng)，出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)，下腹部壓痛，胎心異常，但無(wú)陰道出血或少量出血，B超無(wú)胎盤(pán)后血腫。該患者無(wú)子宮手術(shù)史，可排除。3.妊娠合并急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴發(fā)熱、白細(xì)胞升高，無(wú)陰道出血及子宮壓痛。該患者腹痛為持續(xù)性下腹痛，子宮壓痛，可排除。4.早產(chǎn)臨產(chǎn)：表現(xiàn)為規(guī)律宮縮、宮頸管縮短，但子宮軟，宮縮間歇期放松好，無(wú)陰道出血或少量血性分泌物，胎心多正常。該患者子宮張力高、無(wú)宮縮間歇，可排除。問(wèn)題3：該患者的處理原則是什么？（11分）答案：1.立即終止妊娠：胎盤(pán)早剝（Ⅲ度）病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致胎兒死亡、DIC、子宮胎盤(pán)卒中，需盡快娩出胎兒?；颊咴兄?4+3周，胎兒已存活，且存在胎兒窘迫，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠（陰道分娩可能加重胎盤(pán)剝離）。2.支持治療：-糾正休克：快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液），維持有效循環(huán)血量；若Hb＜70g/L或出現(xiàn)失血性休克，需輸注紅細(xì)胞懸液。-改善凝血功能：患者存在凝血功能障礙（PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB降低），需補(bǔ)充凝血因子，如輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀（補(bǔ)充纖維蛋白原）、血小板（PLT＜50×10?/L時(shí)）。3.控制血壓：子癇前期患者需將血壓控制在140-155/90-105mmHg（避免過(guò)低影響胎盤(pán)灌注），首選拉貝洛爾（50-100mg靜脈注射，或20-40mg口服，每6-8小時(shí)）或硝苯地平（10mg口服，每6-8小時(shí)）。4.產(chǎn)后處理：-預(yù)防產(chǎn)后出血：胎兒娩出后立即給予縮宮素10U靜脈滴注，必要時(shí)加用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg肌內(nèi)注射（哮喘患者禁用）；按摩子宮，觀察子宮收縮及出血情況。-監(jiān)測(cè)凝血功能：產(chǎn)后復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，警惕DIC進(jìn)展。-新生兒管理：新生兒娩出后立即評(píng)估Apgar評(píng)分，轉(zhuǎn)入新生兒科觀察（因胎盤(pán)早剝可能導(dǎo)致新生兒窒息、貧血）。案例2（40分）：患者，女，35歲，G1P0，妊娠39+2周，因“規(guī)律宮縮6小時(shí)，陰道流液2小時(shí)”入院。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，孕期無(wú)特殊。入院查體：T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；宮高34cm，腹圍100cm，胎方位LOA，胎頭已入盆，宮縮30秒/4-5分鐘，強(qiáng)度中；陰道檢查：宮頸管消失，宮口開(kāi)3cm，先露S-1，胎膜已破，羊水清，量約200ml。胎心監(jiān)護(hù)：基線145次/分，變異正常，無(wú)減速。入院后4小時(shí)，宮縮增強(qiáng)至40秒/2-3分鐘，宮口開(kāi)6cm，先露S0。此時(shí)產(chǎn)婦訴肛門(mén)墜脹感明顯，要求屏氣用力。陰道檢查：宮口開(kāi)全，先露S+2，胎頭矢狀縫與骨盆前后徑一致，大囟門(mén)在3點(diǎn)方向，小囟門(mén)在9點(diǎn)方向。問(wèn)題1：該患者目前的產(chǎn)程進(jìn)展是否正常？判斷依據(jù)是什么？（8分）答案：產(chǎn)程進(jìn)展正常。判斷依據(jù)：1.第一產(chǎn)程潛伏期（規(guī)律宮縮至宮口開(kāi)3cm）：初產(chǎn)婦潛伏期正常≤20小時(shí)，該患者規(guī)律宮縮6小時(shí)宮口開(kāi)3cm，符合正常進(jìn)展。2.第一產(chǎn)程活躍期（宮口3cm至開(kāi)全）：初產(chǎn)婦活躍期正常≤12小時(shí)，該患者宮口3cm至開(kāi)全（共4小時(shí)），進(jìn)展順利。3.胎頭下降：宮口開(kāi)3cm時(shí)先露S-1，宮口開(kāi)全時(shí)先露S+2，下降速度＞1cm/h（初產(chǎn)婦活躍期胎頭下降速度≥0.86cm/h為正常），符合正常胎頭下降曲線。問(wèn)題2：該患者目前的胎方位是什么？如何判斷？（8分）答案：胎方位為枕左后位（LOP）。判斷依據(jù)：胎方位由胎頭枕骨（O）與母體骨盆的關(guān)系決定。陰道檢查示胎頭矢狀縫與骨盆前后徑一致（提示胎頭為枕橫位或枕前后位），大囟門(mén)（前囟）在3點(diǎn)方向，小囟門(mén)（后囟）在9點(diǎn)方向。母體骨盆入口平面為前后徑長(zhǎng)（11cm），橫徑短（13cm），矢狀縫與前后徑一致時(shí)，若后囟（小囟門(mén)）位于母體骨盆左側(cè)（9點(diǎn)方向?qū)?yīng)母體左側(cè)），則枕骨位于母體左后方，故為枕左后位（LOP）。問(wèn)題3：枕左后位在分娩過(guò)程中可能出現(xiàn)哪些異常？應(yīng)如何處理？（12分）答案：枕左后位（LOP）為常見(jiàn)的胎方位異常（約占分娩的5%-10%），可能出現(xiàn)以下異常及處理：（1）產(chǎn)程延長(zhǎng)：-原因：枕后位時(shí)胎頭俯屈不良，通過(guò)產(chǎn)道的徑線增大（由枕下前囟徑9.5cm變?yōu)檎眍~徑11.3cm），導(dǎo)致下降緩慢，易發(fā)生活躍期延長(zhǎng)或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。-處理：若宮縮乏力，可靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮（調(diào)整至宮縮40-60秒/2-3分鐘）；若產(chǎn)程停滯（宮口擴(kuò)張＜0.5cm/h或胎頭下降＜1cm/h），需評(píng)估頭盆關(guān)系，排除頭盆不稱(chēng)后繼續(xù)觀察，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。（2）產(chǎn)婦屏氣用力過(guò)早：-原因：枕后位時(shí)胎頭壓迫直腸，產(chǎn)婦易出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感，過(guò)早屏氣用力可導(dǎo)致宮頸水腫、產(chǎn)婦疲勞。-處理：指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)深吸氣后屏氣用力，宮縮間歇時(shí)放松，避免無(wú)效用力；若宮頸水腫，可局部注射0.5%利多卡因5-10ml緩解。（3）胎兒窘迫：-原因：胎頭長(zhǎng)時(shí)間受壓，可能導(dǎo)致胎兒缺氧，胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速或變異減速。-處理：立即吸氧（10L/min），左側(cè)臥位，若胎心無(wú)改善，需盡快終止妊娠（陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）。（4）產(chǎn)后出血及軟產(chǎn)道損傷：-原因：產(chǎn)程延長(zhǎng)易導(dǎo)致子宮收縮乏力；胎頭娩出時(shí)會(huì)陰擴(kuò)張不充分，易發(fā)生會(huì)陰裂傷（Ⅲ度或Ⅳ度）。-處理：胎兒娩出后立即使用宮縮劑（縮宮素10U靜脈滴注）；會(huì)陰裂傷需及時(shí)縫合，注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。問(wèn)題4：若該患者宮口開(kāi)全2小時(shí)，先露S+3，胎心135次/分，無(wú)陰道助產(chǎn)禁忌，應(yīng)選