重癥醫(yī)學考試試及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，因“肺炎伴意識模糊3小時”入院，血壓78/45mmHg，心率132次/分，乳酸4.2mmol/L，中心靜脈壓（CVP）5mmHg。最可能的休克類型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：肺炎合并意識模糊、低血壓、高乳酸，CVP正常（0-8mmHg），提示血管張力異常導致的分布性休克（如膿毒癥休克），低血容量性休克CVP通常降低，心源性休克CVP升高，梗阻性休克多有機械性梗阻證據(jù)（如心包填塞）。2.關于ARDS柏林診斷標準，錯誤的是：A.起病時間≤7天B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論PEEP水平）C.胸腔積液、肺不張或結(jié)節(jié)不超過1/2肺野D.無法完全用心力衰竭或容量超負荷解釋的呼吸衰竭答案：B解析：ARDS診斷需PaO?/FiO?≤300mmHg且PEEP≥5cmH?O，輕度（201-300）、中度（101-200）、重度（≤100）。3.患者膿毒癥休克，經(jīng)30ml/kg晶體液復蘇后血壓仍85/50mmHg，乳酸3.8mmol/L，CVP12mmHg，此時首選血管活性藥物是：A.多巴胺B.去甲腎上腺素C.腎上腺素D.血管加壓素答案：B解析：膿毒癥休克液體復蘇后仍低血壓，首選去甲腎上腺素（α1為主，提升外周阻力），多巴胺因可能增加心律失常風險已不推薦為一線，腎上腺素用于去甲腎上腺素效果不佳時，血管加壓素通常作為二線（維持劑量0.03U/min）。4.關于重癥患者血糖管理，正確的是：A.所有重癥患者均應嚴格控制血糖≤6.1mmol/LB.胰島素輸注應從中心靜脈給藥C.血糖目標范圍建議8-10mmol/L（144-180mg/dl）D.低血糖（≤3.9mmol/L）無需特殊處理答案：C解析：嚴格血糖控制（≤8.3mmol/L）增加低血糖風險，目前推薦寬松控制（8-10mmol/L），胰島素可經(jīng)外周靜脈輸注，低血糖需立即處理（如靜脈推注50%葡萄糖）。5.患者機械通氣，氣道平臺壓35cmH?O，潮氣量6ml/kg（理想體重），呼吸頻率22次/分，PaCO?50mmHg。此時應優(yōu)先調(diào)整的參數(shù)是：A.增加潮氣量至8ml/kgB.降低呼吸頻率C.延長呼氣時間D.維持當前參數(shù)，關注平臺壓答案：D解析：ARDS患者需限制平臺壓≤30cmH?O（目標25-30），當前平臺壓35已超標，應降低潮氣量（可能需接受“允許性高碳酸血癥”），而非增加潮氣量。呼吸頻率調(diào)整需綜合PaCO?和pH，若pH正常（如7.25-7.45），可維持當前參數(shù)。6.關于CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）的適應癥，錯誤的是：A.嚴重高鉀血癥（K?>6.5mmol/L）B.血肌酐>354μmol/L且無尿C.容量超負荷對利尿劑無反應D.乳酸酸中毒（pH<7.1）答案：B解析：CRRT適應癥包括：急性腎損傷（AKI）合并容量負荷過重、高鉀、代謝性酸中毒（pH<7.15）、尿毒癥癥狀；血肌酐>354μmol/L（4mg/dl）但無上述表現(xiàn)時，需結(jié)合臨床判斷，并非絕對指征。7.患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)意識障礙，GCS評分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，CT示廣泛腦挫裂傷伴腦水腫。顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測顯示28mmHg（正常5-15），腦灌注壓（CPP）60mmHg（正常60-70）。此時首選治療是：A.甘露醇1g/kg快速靜滴B.過度通氣（PaCO?25mmHg）C.去骨瓣減壓術(shù)D.高滲鹽水（3%NaCl）答案：A解析：ICP>20mmHg需干預，首選甘露醇（0.25-1g/kg）或高滲鹽水（3-7.5%），CPP=平均動脈壓（MAP）-ICP，需維持CPP≥60mmHg。過度通氣（PaCO?<30）因可能減少腦血流，僅作為短期急救。去骨瓣減壓用于藥物治療無效的難治性高顱壓。8.關于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的實驗室診斷，最具特異性的指標是：A.血小板計數(shù)<100×10?/LB.D-二聚體升高C.纖維蛋白原<1.5g/LD.抗凝血酶Ⅲ活性降低答案：B解析：DIC以凝血激活、纖溶亢進為特征，D-二聚體反映交聯(lián)纖維蛋白降解，特異性高于纖維蛋白原（感染等也可降低）、血小板（非特異性減少）。抗凝血酶Ⅲ活性降低提示凝血因子消耗，但非DIC特有。9.患者心跳驟停后行CPR，5分鐘后恢復自主循環(huán)（ROSC），血壓80/50mmHg，乳酸6.5mmol/L，血氣pH7.12。此時首要處理是：A.碳酸氫鈉糾正酸中毒B.目標溫度管理（32-36℃）C.立即行冠狀動脈造影D.大劑量去甲腎上腺素維持血壓答案：B解析：ROSC后應盡快啟動目標溫度管理（32-36℃持續(xù)24小時）以改善神經(jīng)預后，碳酸氫鈉僅在嚴重酸中毒（pH<7.1）且通氣充分時考慮，冠狀動脈造影需評估是否為心源性驟停，血壓維持需結(jié)合容量復蘇和血管活性藥物（避免過度升壓）。10.關于重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），錯誤的是：A.應在入住ICU后24-48小時內(nèi)啟動B.胃殘余量（GRV）>500ml需暫停ENC.幽門后喂養(yǎng)可減少反流誤吸風險D.無法經(jīng)口攝食時首選鼻胃管答案：B解析：目前指南推薦GRV>500ml且有腹脹/嘔吐時才暫停EN，單純GRV升高（如200-500ml）可繼續(xù)喂養(yǎng)并監(jiān)測。早期EN（24-48小時）可維護腸黏膜屏障，幽門后喂養(yǎng)（鼻空腸管）適用于胃動力障礙患者。11.患者發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），首選抗生素是：A.萬古霉素B.頭孢哌酮/舒巴坦C.亞胺培南D.左氧氟沙星答案：A解析：MRSA對β-內(nèi)酰胺類耐藥，首選糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）或惡唑烷酮類（利奈唑胺），頭孢類、碳青霉烯類無效，喹諾酮類耐藥率高。12.關于有創(chuàng)動脈血壓（ABP）監(jiān)測，錯誤的是：A.正常波形包括升支、降支、重搏切跡B.零點校準應與腋中線第四肋間平齊C.收縮壓（SBP）反映左室收縮功能D.平均動脈壓（MAP）=（SBP+2DBP）/3答案：C解析：SBP主要受心搏量和動脈彈性影響，反映左室收縮功能的指標是心輸出量（CO）或射血分數(shù)（EF），MAP計算正確，零點校準位置正確（與右心房水平一致）。13.患者機械通氣，模式為壓力控制通氣（PCV），設定壓力20cmH?O，呼吸頻率16次/分，F(xiàn)iO?0.4，PEEP5cmH?O。監(jiān)測顯示潮氣量350ml（理想體重50kg），此時應：A.增加設定壓力至25cmH?OB.改為容量控制通氣（VCV）C.降低PEEP至3cmH?OD.維持當前參數(shù)，評估肺順應性答案：D解析：PCV模式下潮氣量=（設定壓力-PEEP）×肺順應性，潮氣量350ml（7ml/kg）對50kg患者屬可接受范圍（目標6-8ml/kg），應評估順應性（C=潮氣量/（平臺壓-PEEP）），若順應性下降（如ARDS），增加壓力可能導致平臺壓超標，故優(yōu)先維持當前參數(shù)。14.關于膿毒癥休克的早期目標導向治療（EGDT），錯誤的是：A.6小時內(nèi)達到CVP8-12mmHgB.MAP≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%答案：A解析：EGDT修訂后強調(diào)動態(tài)評估，CVP目標調(diào)整為4-8mmHg（未機械通氣）或8-12mmHg（機械通氣），且不單獨依賴CVP，需結(jié)合其他指標（如超聲）。15.患者急性胰腺炎，APACHEⅡ評分18分，血鈣1.8mmol/L（正常2.1-2.5），CRP350mg/L（正常<10），最可能的嚴重程度是：A.輕度急性胰腺炎B.中度急性胰腺炎C.重度急性胰腺炎D.暴發(fā)性急性胰腺炎答案：C解析：APACHEⅡ≥8分、血鈣<2.0mmol/L、CRP>150mg/L提示重度急性胰腺炎，暴發(fā)性指發(fā)病72小時內(nèi)出現(xiàn)多器官功能衰竭。16.關于重癥患者深靜脈血栓（DVT）預防，正確的是：A.所有ICU患者均需藥物預防B.出血風險高時首選機械預防（如彈力襪）C.低分子肝素劑量為治療量的1/2D.機械預防需持續(xù)至患者完全活動答案：B解析：DVT預防需評估出血風險，高風險患者（如顱內(nèi)出血）首選機械預防（間歇充氣加壓裝置），藥物預防（低分子肝素，預防量）用于中低風險。機械預防應持續(xù)至患者能自主活動。17.患者誤吸后出現(xiàn)呼吸窘迫，PaO?/FiO?180mmHg，雙肺廣泛濕啰音，X線示雙肺斑片狀陰影。最可能的診斷是：A.心源性肺水腫B.過敏性肺炎C.吸入性肺炎D.ARDS答案：D解析：誤吸是ARDS的常見誘因（直接肺損傷），結(jié)合PaO?/FiO?≤300mmHg（中度ARDS），符合ARDS診斷。心源性肺水腫有左心衰證據(jù)（如BNP升高、心臟超聲EF降低），吸入性肺炎多有發(fā)熱、白細胞升高等感染表現(xiàn)。18.關于經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PCT），適應癥不包括：A.預計機械通氣>7天B.上呼吸道梗阻無法插管C.凝血功能障礙（INR>1.5）D.頸部活動受限需長期通氣答案：C解析：PCT禁忌癥包括凝血功能障礙（INR>1.5、血小板<50×10?/L）、頸部感染/腫瘤、嚴重肥胖（頸前脂肪過厚）。適應癥為預計長期通氣（>7天）、上呼吸道梗阻等。19.患者術(shù)后出現(xiàn)少尿（尿量<0.3ml/kg/h），血肌酐較基線升高200%，尿鈉25mmol/L（正常<20為腎前性，>40為腎性），尿比重1.015（正常1.010-1.025）。最可能的診斷是：A.腎前性AKIB.腎性AKI（急性腎小管壞死）C.腎后性AKID.慢性腎功能不全急性加重答案：B解析：腎前性AKI尿鈉<20mmol/L，尿比重>1.020；腎性AKI（如ATN）尿鈉>40mmol/L（本例25接近臨界，可能早期），但血肌酐升高200%（KDIGO3期）提示腎性損傷。腎后性AKI有梗阻證據(jù)（如超聲示腎盂積水）。20.關于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，錯誤的是：A.目標是RASS評分-2至0（冷靜合作）B.丙泊酚適用于需快速喚醒的患者C.右美托咪定有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用D.芬太尼比嗎啡更易引起組胺釋放答案：D解析：芬太尼組胺釋放作用弱于嗎啡，更適用于血流動力學不穩(wěn)定患者。RASS評分-2至0為理想鎮(zhèn)靜深度，丙泊酚代謝快，右美托咪定兼具鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.膿毒癥3.0診斷標準包括：A.SOFA評分≥2分（相對于基線升高）B.感染證據(jù)C.收縮壓<90mmHg或較基線下降≥40mmHgD.乳酸>2mmol/L答案：AB解析：膿毒癥定義為感染引起的器官功能障礙（SOFA≥2），感染性休克為膿毒癥基礎上需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg且乳酸>2mmol/L。C為舊版膿毒性休克標準，D為感染性休克指標。2.機械通氣的并發(fā)癥包括：A.氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）B.呼吸機相關性肺炎（VAP）C.膈肌功能障礙D.氧中毒答案：ABCD解析：機械通氣可因高氣道壓導致氣壓傷，長期通氣易繼發(fā)VAP，呼吸肌廢用導致膈肌功能障礙，高FiO?（>0.6持續(xù)>48小時）可引起氧中毒（肺損傷）。3.關于血流動力學監(jiān)測，正確的是：A.脈搏指示連續(xù)心輸出量（PICCO）可監(jiān)測血管外肺水（EVLW）B.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）反映組織氧供-需平衡C.每搏量變異度（SVV）>10%提示容量反應性好D.肺動脈導管（Swan-Ganz）可直接測量心輸出量（CO）答案：ABCD解析：PICCO通過熱稀釋法監(jiān)測EVLW（反映肺水腫），ScvO?降低提示組織缺氧（氧供不足或需增加），SVV>10%-15%（機械通氣患者）提示容量反應性，肺動脈導管可直接測CO（熱稀釋法）。4.重癥患者高血糖的原因包括：A.應激性胰島素抵抗B.外源性葡萄糖輸入過多C.兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等升糖激素分泌增加D.腎功能不全導致胰島素清除減少答案：ABCD解析：應激狀態(tài)下（如感染、創(chuàng)傷），胰島素抵抗（靶器官對胰島素敏感性下降）、升糖激素（胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺）分泌增加，外源性營養(yǎng)支持（如葡萄糖輸注），腎功能不全時胰島素代謝減少（需調(diào)整劑量）均可能導致高血糖。5.關于多器官功能障礙綜合征（MODS），正確的是：A.常繼發(fā)于嚴重感染、創(chuàng)傷或休克B.器官功能障礙是進行性、可逆的C.肺是最易受累的器官D.MODS評分包括6個器官系統(tǒng)答案：ABCD解析：MODS由嚴重打擊引發(fā)，表現(xiàn)為2個或以上器官功能障礙，早期可逆，肺因血流豐富常首先受累（如ARDS），MODS評分包括呼吸、腎、肝、心血管、血液、神經(jīng)6個系統(tǒng)。三、案例分析題（共45分）案例：患者男性，58歲，因“腹痛、發(fā)熱3天，意識模糊1小時”入院。既往糖尿病史10年（口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測血糖），否認心臟病史。查體：T39.5℃，P135次/分，R30次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持中），SpO?88%（鼻導管3L/min）。神志嗜睡，皮膚濕冷，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音弱。輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L，N92%，Hb120g/L，PLT85×10?/L；血氣分析pH7.18，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg，HCO??10mmol/L，乳酸6.5mmol/L；血生化：血糖22mmol/L，肌酐180μmol/L（基線80），總膽紅素35μmol/L（正常<20），ALT60U/L（正常<40）；血培養(yǎng)（未出）；腹部CT示胰腺腫脹，周圍滲出，腹腔少量積液。問題1：該患者的初步診斷及依據(jù)（10分）答案：初步診斷：①膿毒癥休克（腹腔感染，考慮重癥急性胰腺炎或腹腔膿腫）；②ARDS（中度）；③急性腎損傷（AKI，KDIGO2期）；④代謝性酸中毒（乳酸酸中毒合并糖尿病酮癥可能）；⑤高血糖癥。依據(jù)：-膿毒癥休克：感染證據(jù)（發(fā)熱、WBC升高、腹部感染灶），休克（低血壓需血管活性藥物，乳酸>2mmol/L），器官功能障礙（PLT減少、肌酐升高、意識模糊）。-ARDS：PaO?/FiO?=55/0.4=137.5mmHg（中度，101-200），呼吸窘迫（R30次/分，SpO?低），無法用心衰解釋（無心臟基礎）。-AKI：肌酐較基線升高125%（180/80=2.25倍），符合KDIGO2期（1.5-2倍為1期，2-3倍為2期）。-代謝性酸中毒：pH<7.35，HCO??<22mmol/L，乳酸升高（6.5mmol/L）提示乳酸酸中毒，結(jié)合高血糖需排除糖尿病酮癥（需測血酮體）。問題2：需立即進行的處理措施（15分）答案：①液體復蘇：在去甲腎上腺素維持下，補充晶體液（如乳酸林格液），目標CVP8-12mmHg（機械通氣患者），同時監(jiān)測每搏量變異度（SVV）評估容量反應性，避免過度補液（可能加重肺水腫）。②控制感染：盡快留取病原學標本（血培養(yǎng)、腹腔積液培養(yǎng)），經(jīng)驗性抗感染（覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌，如亞胺培南+甲硝唑，若考慮胰腺炎繼發(fā)感染需覆蓋腸球菌），48-72小時根據(jù)培養(yǎng)調(diào)整。③糾正休克：去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物，目標MAP≥65mmHg，若效果不佳可加用血管加壓素（0.03U/min），避免腎上腺素（增加心律失常風險）。④呼吸支持：立即氣管插管機械通氣，設置小潮氣量（6ml/kg理想體重），PEEP≥5cmH?O（根據(jù)ARDS嚴重程度調(diào)整，如10-15cmH?O），目標平臺壓≤3