《養(yǎng)老機構(gòu)老年人跌倒風險評估臨床實踐指南》老年人跌倒是養(yǎng)老機構(gòu)常見的安全問題，可導致骨折、顱內(nèi)出血等嚴重后果，甚至增加死亡率。科學規(guī)范的跌倒風險評估是預防跌倒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需通過系統(tǒng)化、個體化的評估流程識別高風險因素，制定針對性干預策略。本指南基于循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)實際場景，明確評估對象、工具、流程及干預措施，指導臨床實踐。一、評估對象所有入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人均需納入跌倒風險評估范圍，重點關(guān)注以下高風險人群：①近1年內(nèi)有跌倒史者；②年齡≥80歲且合并2種及以上慢性疾?。ㄈ缒X卒中、帕金森病、關(guān)節(jié)炎）；③使用助行器或輪椅者；④存在平衡或步態(tài)異常（如步幅縮小、步速減慢、站立不穩(wěn)）；⑤視力或聽力顯著下降（矯正后視力＜0.3或聽力障礙影響日常交流）；⑥服用高風險藥物（包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、降壓藥、降糖藥、利尿劑等）；⑦認知功能障礙（簡易精神狀態(tài)檢查量表MMSE評分＜24分）；⑧營養(yǎng)不良（體重指數(shù)BMI＜18.5或6個月內(nèi)體重下降＞5%）。二、評估工具選擇根據(jù)評估目的和場景，推薦以下標準化工具組合使用，確保評估全面性與準確性：1.Morse跌倒評估量表（MFS）：適用于快速初篩。包含6個條目（跌倒史、二次診斷、使用助行器、靜脈/肝素治療、步態(tài)、精神狀態(tài)），總分0125分。評分標準：≤24分為低風險，2550分為中風險，≥51分為高風險。該量表操作簡便（完成時間＜5分鐘），適合入住時及日常巡查的初步篩查。2.STRATIFY量表：側(cè)重環(huán)境與行為因素評估。包含6個條目（跌倒史、活動能力、移動時需幫助、視覺障礙、精神狀態(tài)、藥物影響），總分06分。≥2分提示高風險。適用于結(jié)合環(huán)境評估時使用，可識別因環(huán)境適應不良或行為習慣導致的跌倒風險。3.Tinetti平衡與步態(tài)評估量表：用于詳細評估運動功能。包括平衡測試（8項，如站位、轉(zhuǎn)身、坐下）和步態(tài)測試（7項，如起步、步幅、步速），總分028分?！?9分提示平衡與步態(tài)顯著異常，跌倒風險高。該量表需由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員操作（完成時間約10分鐘），適合初篩高風險者的深度評估。4.藥物風險評估表：自定義工具，重點記錄老年人當前使用的高風險藥物類型、劑量及用藥時間。需關(guān)注：①鎮(zhèn)靜催眠藥（如地西泮、艾司唑侖）的使用頻率（≥3次/周）；②抗精神病藥（如奧氮平、利培酮）的起始劑量（＞常規(guī)劑量的1/2）；③降壓藥（如α受體阻滯劑、利尿劑）的用藥時間（如睡前服用）；④降糖藥（如胰島素、磺脲類）的血糖波動情況（近1個月內(nèi)發(fā)生低血糖≥2次）。三、評估流程（一）初始評估老年人入住48小時內(nèi)完成，由責任護士主導，聯(lián)合醫(yī)生、康復治療師參與。步驟如下：1.信息收集：通過詢問老年人（或家屬/原照護者）獲取跌倒史、疾病史、用藥史、日?；顒幽芰Γú捎冒褪现笖?shù)評定量表ADL評分）；測量身高、體重、血壓（立位與臥位差值，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓≥10mmHg提示體位性低血壓）；檢查視力（使用標準對數(shù)視力表）、聽力（耳語測試或音叉檢查）。2.初篩工具應用：使用MFS量表進行評分，記錄高風險條目（如“近1年跌倒史”“使用鎮(zhèn)靜藥”）。3.分類處理：低風險（MFS≤24分）：納入常規(guī)監(jiān)測；中風險（2550分）：需進行環(huán)境評估（見下文）并制定基礎(chǔ)干預措施；高風險（≥51分）：立即啟動全面評估。（二）全面評估針對初篩高風險或存在以下情況者（如發(fā)生跌倒、病情變化、藥物調(diào)整后），由多學科團隊（醫(yī)生、護士、康復師、心理師）在72小時內(nèi)完成：1.生理功能評估：平衡與步態(tài)：使用Tinetti量表，重點觀察站立時是否需扶物、行走時步寬是否異常（＞10cm）、轉(zhuǎn)身是否需分步驟完成。肌力與關(guān)節(jié)活動度：通過徒手肌力測試（MMT）評估下肢肌群（股四頭肌、腓腸?。┝α浚ā?級提示顯著無力）；檢查髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度（如屈膝＜90°影響坐下/站起）。感覺功能：通過棉簽輕觸測試淺感覺，音叉測試振動覺（踝部振動覺缺失提示周圍神經(jīng)病變）。2.環(huán)境風險評估：居住環(huán)境：檢查地面（是否防滑、有無雜物）、照明（夜間照度≥100lux）、床欄（高度≥床沿50cm，兩側(cè)可升降）、床邊距離（從床到衛(wèi)生間的路徑寬度≥80cm）。衛(wèi)生間：扶手安裝位置（墻面扶手高度90cm，馬桶旁扶手高度75cm）、防滑墊（厚度≥1cm，邊緣無卷起）、浴凳（高度與馬桶齊平，有靠背）。公共區(qū)域：走廊扶手（連續(xù)安裝，高度90cm）、臺階（高度≤15cm，邊緣有警示條）、電梯按鈕（高度≤120cm）。3.心理社會因素評估：認知狀態(tài)：使用MMSE量表評估，重點關(guān)注定向力（時間、地點）、執(zhí)行力（如“畫鐘測試”）；認知障礙者需評估其對跌倒風險的認知（如“是否知道自己容易摔倒”）。心理狀態(tài)：通過老年抑郁量表（GDS15）篩查抑郁情緒（≥5分提示抑郁），觀察是否因恐懼跌倒而減少活動（如“不敢獨自行走”）。社會支持：了解家屬參與度（如每周探視頻率）、照護者數(shù)量（失能老人照護比≤1:4）。（三）動態(tài)評估根據(jù)風險等級調(diào)整評估頻率：低風險者每月1次；中風險者每2周1次；高風險者每周1次，病情變化（如感染、手術(shù)）或藥物調(diào)整后24小時內(nèi)重新評估。評估內(nèi)容包括：①近期是否發(fā)生跌倒（記錄時間、地點、跌倒時活動、受傷情況）；②干預措施依從性（如是否按計劃進行鍛煉、是否正確使用助行器）；③生理指標變化（如血壓、血糖控制情況）；④環(huán)境改進效果（如防滑墊是否移位、扶手是否松動）。四、干預措施基于評估結(jié)果，制定“一人一策”干預方案，重點針對高風險因素進行干預：（一）環(huán)境干預1.高風險者居住環(huán)境調(diào)整：床頭懸掛“防跌倒”標識；床邊放置防滑拖鞋（鞋底紋路深度≥2mm）；夜間開啟地燈（照度5080lux）；移除床周1米內(nèi)的障礙物（如椅子、電線）。2.衛(wèi)生間改造：安裝扶手（馬桶兩側(cè)及墻面）；淋浴區(qū)使用防滑地磚（摩擦系數(shù)≥0.6）；提供坐式淋浴凳（承重≥100kg）；地面設(shè)置“小心地滑”提示牌（高度1.5m，字體大小≥5cm）。3.公共區(qū)域管理：走廊扶手每2周檢查1次穩(wěn)固性；臺階邊緣每季度重新涂刷警示漆；雨雪天氣時，入口處鋪設(shè)吸水地墊（厚度≤2cm），每小時清潔1次。（二）生理功能干預1.運動訓練：高風險者由康復治療師制定個性化鍛煉計劃，包括：平衡訓練：站立位單腿支撐（每次10秒，每日3組）、腳尖對腳跟走直線（每次10步，每日2組）；肌力訓練：坐姿抬腿（膝關(guān)節(jié)伸直，抬腿至45°，每組15次，每日2組）、靠墻靜蹲（膝關(guān)節(jié)90°，持續(xù)30秒，每日3組）；步態(tài)訓練：使用助行器時保持身體直立，步幅控制在3040cm，避免急?；蜣D(zhuǎn)身；訓練頻率：每周5次，每次30分鐘，訓練時需有照護者陪同。2.藥物管理：醫(yī)生與藥師聯(lián)合審查高風險藥物，遵循“最小有效劑量”原則：鎮(zhèn)靜催眠藥：優(yōu)先選擇短效藥物（如唑吡坦），劑量減半（如地西泮從5mg減至2.5mg），避免長期使用（連續(xù)使用≤4周）；降壓藥：避免睡前服用α受體阻滯劑（如特拉唑嗪），調(diào)整利尿劑使用時間（上午10點前服用）；降糖藥：對易發(fā)生低血糖者，調(diào)整飲食與用藥時間（如胰島素注射后30分鐘內(nèi)進食），監(jiān)測餐后2小時血糖（目標值4.410mmol/L）。3.慢性病管理：腦卒中后遺癥者：重點訓練患側(cè)下肢負重能力（使用平衡墊），佩戴踝足矯形器（AFO）改善足下垂；帕金森病患者：采用“提示步行法”（地面貼標記線，步頻100步/分鐘），避免突然啟動或停止；關(guān)節(jié)炎患者：使用非甾體抗炎藥控制疼痛（如布洛芬，餐后服用），關(guān)節(jié)腫脹時減少爬樓梯活動。（三）心理與社會干預1.認知教育：通過圖文手冊、視頻演示（時長≤10分鐘）向老年人講解跌倒的危害及預防方法，重點教授“三步起身法”（平躺→靜坐30秒→站立30秒）；認知障礙者采用重復強化（每日1次，連續(xù)7天），聯(lián)合照護者共同參與學習。2.心理支持：對恐懼跌倒的老年人，鼓勵其參與低強度團體活動（如手工、音樂療法），逐步增加活動信心；抑郁情緒者（GDS≥5分）轉(zhuǎn)介至心理科，必要時短期使用抗抑郁藥（如舍曲林，起始劑量25mg/d）。3.照護者培訓：每月開展1次防跌倒專題培訓，內(nèi)容包括：正確使用轉(zhuǎn)移技巧（如使用轉(zhuǎn)移板）、觀察跌倒先兆（如站立時搖晃、步態(tài)突然變慢）、應急處理（跌倒后不要立即扶起，先檢查意識與受傷情況）。五、評估質(zhì)量控制1.人員資質(zhì)：參與評估的護士需完成4學時防跌倒培訓（內(nèi)容包括評估工具使用、干預措施實施），考核合格后方可獨立操作；醫(yī)生、康復師需熟悉評估流程，定期參與多學科討論（每月1次）。2.記錄規(guī)范：使用電子病歷系統(tǒng)記錄評估結(jié)果（包括量