老年骨質(zhì)疏松患者骨科植入物取出適應(yīng)癥評(píng)估方案演講人01老年骨質(zhì)疏松患者骨科植入物取出適應(yīng)癥評(píng)估方案02引言：老年骨質(zhì)疏松患者植入物取出的特殊性與評(píng)估的重要性03評(píng)估的基本原則04核心評(píng)估維度05評(píng)估流程與決策策略06總結(jié)與展望目錄01老年骨質(zhì)疏松患者骨科植入物取出適應(yīng)癥評(píng)估方案02引言：老年骨質(zhì)疏松患者植入物取出的特殊性與評(píng)估的重要性引言：老年骨質(zhì)疏松患者植入物取出的特殊性與評(píng)估的重要性隨著人口老齡化進(jìn)程加速，老年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率逐年攀升，骨科植入物（如內(nèi)固定物、人工關(guān)節(jié)、脊柱融合器等）已成為治療此類骨折的重要手段。然而，老年骨質(zhì)疏松患者因骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加及常合并多種基礎(chǔ)疾病，其植入物取出決策遠(yuǎn)較年輕患者復(fù)雜。一方面，未愈合的骨折、植入物失效（如松動(dòng)、斷裂）、感染等并發(fā)癥需及時(shí)取出；另一方面，取出手術(shù)本身可能引發(fā)再骨折、內(nèi)固定失效、骨不連等風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于骨質(zhì)量極差的患者，取出后局部骨骼可能無法有效承載應(yīng)力，導(dǎo)致功能嚴(yán)重受損。在臨床工作中，我曾接診一位82歲女性患者，因股骨粗隆間骨折行髓內(nèi)釘固定術(shù)后2年，復(fù)查X線顯示骨折已愈合，但患者因“擔(dān)心體內(nèi)金屬異物”強(qiáng)烈要求取出。然而，DXA檢測(cè)提示其腰椎骨密度T值為-3.8（重度骨質(zhì)疏松），股骨頸骨密度T值為-3.5。結(jié)合患者高齡、合并高血壓及輕度認(rèn)知功能障礙，我們通過多學(xué)科會(huì)診評(píng)估后認(rèn)為，引言：老年骨質(zhì)疏松患者植入物取出的特殊性與評(píng)估的重要性取出髓內(nèi)釘后發(fā)生股骨近端再骨折的風(fēng)險(xiǎn)超過70%，最終建議保留內(nèi)固定，并給予抗骨質(zhì)疏松治療及定期隨訪。這一案例讓我深刻體會(huì)到：老年骨質(zhì)疏松患者植入物取出絕非“可取可不取”的簡(jiǎn)單選擇，而需基于系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估，在“獲益”與“風(fēng)險(xiǎn)”間尋找最佳平衡點(diǎn)。因此，建立一套針對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者骨科植入物取出的適應(yīng)癥評(píng)估方案，規(guī)范評(píng)估流程、明確評(píng)估維度、量化風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床決策、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后具有重要意義。本文將從評(píng)估基本原則、核心評(píng)估維度、評(píng)估流程及決策策略等方面，構(gòu)建一套全面、個(gè)體化的評(píng)估體系。03評(píng)估的基本原則評(píng)估的基本原則老年骨質(zhì)疏松患者植入物取出適應(yīng)癥評(píng)估需遵循以下核心原則，確保評(píng)估的科學(xué)性、個(gè)體化及動(dòng)態(tài)性：個(gè)體化原則老年骨質(zhì)疏松患者存在顯著異質(zhì)性，包括骨密度水平、骨折愈合質(zhì)量、合并癥數(shù)量及類型、生理功能狀態(tài)、認(rèn)知功能及患者意愿等均存在差異。評(píng)估時(shí)需摒棄“一刀切”思維，針對(duì)患者具體情況制定個(gè)性化評(píng)估方案。例如，對(duì)于骨密度極低（T值<-3.0）但骨折完全愈合、無植入物相關(guān)并發(fā)癥的患者，可能無需取出；而對(duì)于骨密度尚可（T值>-2.5）但植入物斷裂、感染的患者，則需積極手術(shù)取出。風(fēng)險(xiǎn)獲益平衡原則取出決策需明確“獲益”與“風(fēng)險(xiǎn)”：獲益包括消除并發(fā)癥（如感染、疼痛）、改善關(guān)節(jié)功能、解除心理顧慮等；風(fēng)險(xiǎn)則包括手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（如麻醉意外、出血）、術(shù)后并發(fā)癥（如再骨折、內(nèi)固定失效、骨不連）及遠(yuǎn)期功能影響。評(píng)估時(shí)需綜合權(quán)衡，當(dāng)明確獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議取出；反之，則建議保守治療或延期取出。動(dòng)態(tài)評(píng)估原則植入物取出適應(yīng)癥并非一成不變，需隨著時(shí)間推移、患者狀況變化（如骨密度改善、新發(fā)并發(fā)癥）及隨訪結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，患者初始評(píng)估因重度骨質(zhì)疏松不建議取出，但經(jīng)過1年抗骨質(zhì)疏松治療后骨密度提升至T值>-2.5，且無新發(fā)并發(fā)癥，則需重新評(píng)估取出可行性。多學(xué)科協(xié)作原則老年骨質(zhì)疏松患者常合并心血管疾病、糖尿病、慢性腎功能不全等多系統(tǒng)疾病，植入物取出涉及骨科、內(nèi)分泌科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等多個(gè)領(lǐng)域。多學(xué)科協(xié)作（MDT）可整合各專業(yè)優(yōu)勢(shì)，全面評(píng)估患者狀況，制定最優(yōu)治療方案?；颊邽橹行脑瓌t評(píng)估過程中需充分尊重患者及家屬的意愿，用通俗語言解釋取出的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果，確?；颊咴诔浞种榈幕A(chǔ)上參與決策。尤其對(duì)于高齡、認(rèn)知功能正常但存在焦慮的患者，心理疏導(dǎo)和溝通至關(guān)重要。04核心評(píng)估維度核心評(píng)估維度老年骨質(zhì)疏松患者植入物取出適應(yīng)癥評(píng)估需涵蓋臨床、影像學(xué)、骨質(zhì)量、全身狀況及患者意愿五大維度，每個(gè)維度下包含具體評(píng)估指標(biāo)及臨床意義。臨床評(píng)估：明確取出指征與禁忌證臨床評(píng)估是整個(gè)評(píng)估體系的基礎(chǔ)，通過病史采集、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，判斷是否存在取出適應(yīng)證及絕對(duì)/相對(duì)禁忌證。臨床評(píng)估：明確取出指征與禁忌證病史采集（1）植入物相關(guān)病史：明確植入物類型（如鋼板、髓內(nèi)釘、人工關(guān)節(jié)）、植入原因（骨折類型、骨腫瘤、畸形矯正）、植入時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況及有無并發(fā)癥（如感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂）。例如，髓內(nèi)釘固定術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)“釘尾痛”或髖部疼痛，需警惕近端鎖定螺釘切割或股骨頭壞死；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛、假體周圍透亮線，可能提示假體松動(dòng)或感染。（2）骨質(zhì)疏松病史：記錄骨質(zhì)疏松診斷時(shí)間、既往骨折史（如椎體壓縮性骨折、髖部骨折）、骨密度檢測(cè)結(jié)果、抗骨質(zhì)疏松治療史（如雙膦酸鹽、特立帕肽、Denosumab等藥物使用情況及療效）。需注意，長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽（尤其是口服）的患者，可能存在頜骨壞死或非典型股骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，取出前需評(píng)估頜部及股骨癥狀。臨床評(píng)估：明確取出指征與禁忌證病史采集（3）全身疾病史：重點(diǎn)詢問心血管疾病（高血壓、冠心病、心力衰竭）、呼吸系統(tǒng)疾?。–OPD、睡眠呼吸暫停）、糖尿病、慢性腎功能不全（CKD）、肝功能異常、凝血功能障礙、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等。例如，CKD4-5期患者需調(diào)整抗骨質(zhì)疏松藥物（如避免使用雙膦酸鹽），且手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)增加；未控制的高血壓會(huì)增加圍手術(shù)期心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。（4）用藥史與過敏史：記錄抗凝藥（如華法林、利伐沙班）、抗血小板藥（如阿司匹林、氯吡格雷）的使用情況，評(píng)估術(shù)前是否需調(diào)整以減少出血風(fēng)險(xiǎn)；詢問藥物過敏史（如抗生素、麻醉藥過敏），避免術(shù)中過敏反應(yīng)。臨床評(píng)估：明確取出指征與禁忌證病史采集（5）功能與認(rèn)知狀態(tài)：采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)估日常生活活動(dòng)能力（ADL），采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）評(píng)估認(rèn)知功能。例如，BI<60分（重度依賴）或MMSE<15分（中度認(rèn)知障礙）的患者，術(shù)后康復(fù)難度大，需謹(jǐn)慎評(píng)估取出獲益。臨床評(píng)估：明確取出指征與禁忌證體格檢查（1）植入物局部檢查：觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲液、竇道形成（提示感染），觸診有無壓痛、反跳痛、骨擦音（提示骨折或內(nèi)固定失效），檢查肢體有無畸形、短縮（如髖內(nèi)翻、膝外翻）及活動(dòng)度受限。例如，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度<90，需明確是僵硬還是感染所致，感染患者需及時(shí)取出假體。（2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)估肌力（Lovett6級(jí)肌力分級(jí)）、肌張力（有無痙攣）、感覺（痛覺、溫度覺、位置覺）及反射（膝跳反射、跟腱反射），排除神經(jīng)損傷可能。例如，腰椎椎弓根螺釘固定術(shù)后出現(xiàn)足下垂，可能提示神經(jīng)根受壓，需評(píng)估是否需調(diào)整螺釘位置或取出。臨床評(píng)估：明確取出指征與禁忌證體格檢查（3）全身狀況檢查：測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）；評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（如肱三頭肌皮褶厚度、白蛋白、前白蛋白）；檢查心肺功能（呼吸頻率、心率、SpO?、有無啰音或水腫）。例如，BMI<18.5kg/m2（低體重）或白蛋白<30g/L（低蛋白血癥）的患者，術(shù)后傷口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)增加，需術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。臨床評(píng)估：明確取出指征與禁忌證實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：評(píng)估白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例（NEU）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。WBC>12×10?/L或NEU>75%提示感染可能；Hb<90g/L（男性）或<85g/L（女性）提示貧血，需術(shù)前糾正；PLT<50×10?/L提示出血風(fēng)險(xiǎn)增加。（2）炎癥指標(biāo)：檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。CRP>10mg/L或ESR>20mm/h（男性）/30mm/h（女性）提示感染或植入物相關(guān)炎癥，需進(jìn)一步明確原因。（3）骨代謝標(biāo)志物：包括骨形成標(biāo)志物（骨特異性堿性磷酸酶BALP、I型前膠原N端前肽PINP）、骨吸收標(biāo)志物（I型膠原C端肽CTX、抗酒石酸酸性磷酸酶TRACP-5b）。這些指標(biāo)可反映骨轉(zhuǎn)換速率：骨轉(zhuǎn)換低（如BALP、PINP、CTX降低）提示骨形成與吸收均減少，取出后骨愈合風(fēng)險(xiǎn)高；骨轉(zhuǎn)換高（如CTX>300pg/mL）提示骨吸收活躍，需加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療。臨床評(píng)估：明確取出指征與禁忌證實(shí)驗(yàn)室檢查（4）肝腎功能與電解質(zhì)：評(píng)估谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、鈣（Ca2?）、磷（P3?）、維生素D（25-OH-D）。Cr>132.6μmol/L（男性）或>114.9μmol/L（女性）提示腎功能不全，需調(diào)整藥物劑量；25-OH-D<20ng/mL提示維生素D缺乏，需補(bǔ)充至30ng/mL以上再考慮手術(shù)。（5）凝血功能：檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。服用抗凝藥者需INR控制在0.8-1.2（機(jī)械瓣膜患者需遵專科意見）；PLT減少或凝血功能障礙者需術(shù)前糾正。影像學(xué)評(píng)估：判斷植入物狀態(tài)與骨結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估是明確植入物是否失效、骨折是否愈合及骨質(zhì)量的重要手段，需結(jié)合X線、CT、MRI及骨密度檢查綜合判斷。影像學(xué)評(píng)估：判斷植入物狀態(tài)與骨結(jié)構(gòu)X線檢查X線是植入物取出的基礎(chǔ)檢查，可觀察骨折愈合情況、植入物位置及有無并發(fā)癥。（1）骨折愈合評(píng)估：根據(jù)X線表現(xiàn)，骨折愈合可分為四個(gè)階段：①未愈合（骨折線清晰、無骨痂形成）；②正在愈合（骨折線模糊、有少量骨痂）；③愈合良好（骨折線消失、骨痂連續(xù)）；④骨性愈合（骨痂改建，骨皮質(zhì)連續(xù)）。老年骨質(zhì)疏松患者骨折愈合緩慢，通常需6-12個(gè)月（如股骨骨折），需多次復(fù)查（術(shù)后1、3、6、12個(gè)月）動(dòng)態(tài)評(píng)估。（2）植入物狀態(tài)評(píng)估：觀察內(nèi)固定物有無斷裂、變形、松動(dòng)（如螺釘退出、鋼板與骨間隙>2mm）、拔出（如髓內(nèi)釘退出股骨近端）；人工關(guān)節(jié)假體有無透亮線（提示假體-骨界面松動(dòng)）、聚乙烯磨損、骨溶解；脊柱植入物有無椎弓根螺釘斷裂、棒松動(dòng)、椎間融合器移位。影像學(xué)評(píng)估：判斷植入物狀態(tài)與骨結(jié)構(gòu)X線檢查（3）骨結(jié)構(gòu)評(píng)估：觀察骨折周圍骨皮質(zhì)是否連續(xù)、骨小梁是否稀疏、有無骨質(zhì)疏松性改變（如骨皮質(zhì)變薄、骨小梁數(shù)量減少）。例如，股骨近端骨皮質(zhì)厚度<4mm提示骨強(qiáng)度顯著下降，取出內(nèi)固定后易發(fā)生再骨折。影像學(xué)評(píng)估：判斷植入物狀態(tài)與骨結(jié)構(gòu)CT檢查CT（尤其三維重建）可清晰顯示X線難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)，如隱匿性骨折、內(nèi)固定物位置、骨缺損程度及假體周圍骨溶解范圍。01（1）隱匿性骨折診斷：對(duì)于X線“陰性”但臨床懷疑骨折（如髖部疼痛、活動(dòng)受限），CT可發(fā)現(xiàn)股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間的不完全骨折或嵌插骨折。02（2）內(nèi)固定物精度評(píng)估：三維CT可測(cè)量螺釘是否穿出關(guān)節(jié)面（如踝關(guān)節(jié)螺釘穿距骨關(guān)節(jié)面可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）、髓內(nèi)釘是否偏心（導(dǎo)致應(yīng)力集中）。03（3）骨缺損定量評(píng)估：CT三維重建可計(jì)算骨缺損體積（如人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨側(cè)骨缺損量），指導(dǎo)術(shù)中骨移植方案選擇（自體骨、同種異體骨、骨水泥填充）。04影像學(xué)評(píng)估：判斷植入物狀態(tài)與骨結(jié)構(gòu)MRI檢查MRI對(duì)軟組織及骨髓水腫敏感，適用于懷疑感染、骨壞死或神經(jīng)壓迫的患者。01（1）感染診斷：MRI顯示假體周圍液體信號(hào)、竇道形成、骨髓水腫（T?加權(quán)像高信號(hào)），結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可明確感染（如假體周圍感染PJI）。02（2）骨壞死評(píng)估：股骨頭壞死在MRI表現(xiàn)為T?加權(quán)像“雙線征”（低信號(hào)帶包圍高信號(hào)帶），T?加權(quán)像高信號(hào)，提示骨血供受損，取出內(nèi)固定后可能加重壞死。03（3）軟組織情況：觀察肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊有無損傷（如肩袖撕裂、膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂），評(píng)估取出后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。04影像學(xué)評(píng)估：判斷植入物狀態(tài)與骨結(jié)構(gòu)骨密度檢查（DXA）雙能X線吸收法（DXA）是診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量部位包括腰椎（L?-L?）、股骨頸、全髖及橈骨遠(yuǎn)端1/3。骨密度結(jié)果用T值表示（與年輕健康成人骨峰值比較）：T值≥-1.0SD為正常；-1.0~-2.5SD為骨量減少；≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松；≤-3.5SD為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度是評(píng)估取出風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵指標(biāo)：-T值>-2.5SD：骨質(zhì)量相對(duì)較好，取出后骨折風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮取出；-T值-2.5~-3.5SD：骨質(zhì)量中度下降，需結(jié)合骨折愈合情況、植入物狀態(tài)綜合評(píng)估，取出前需強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療（如3-6個(gè)月）；-T值<-3.5SD：骨質(zhì)量極差，取出后再骨折風(fēng)險(xiǎn)>50%，建議嚴(yán)格保守治療或僅取出失效、感染的植入物（需術(shù)中保護(hù)骨結(jié)構(gòu)）。骨質(zhì)量評(píng)估：超越骨密度的綜合判斷骨密度（DXA）僅反映骨礦含量，而骨質(zhì)量包括骨微結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)換、骨礦化及骨損傷等因素，對(duì)預(yù)測(cè)取出后骨愈合更具價(jià)值。骨質(zhì)量評(píng)估：超越骨密度的綜合判斷骨微結(jié)構(gòu)評(píng)估（1）定量CT（QCT）：可測(cè)量椎體、股骨近端的骨密度（體積骨密度vBMD，單位mg/cm3），區(qū)分皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨，評(píng)估骨小梁數(shù)量、厚度及連接性。例如，QCT顯示股骨近端松質(zhì)骨骨密度<80mg/cm3提示骨小梁稀疏，支撐力差。（2）骨微磁共振成像（μMRI）：可顯示骨小梁的微觀結(jié)構(gòu)（如骨小梁厚度、間距），適用于科研及特殊病例評(píng)估，但臨床尚未普及。（3）骨組織活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）：通過髂骨活檢獲取骨組織，進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)分析，評(píng)估骨小梁體積（BV/TV）、骨小梁厚度（Tb.Th）、骨小梁分離度（Tb.Sp）及骨礦化沉積率（BFR/BS）。有創(chuàng)性較高，僅用于疑難病例（如不明原因骨不連、懷疑骨軟化癥）。骨質(zhì)量評(píng)估：超越骨密度的綜合判斷骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)評(píng)估通過骨代謝標(biāo)志物（見“實(shí)驗(yàn)室檢查”部分）判斷骨轉(zhuǎn)換類型：-高轉(zhuǎn)換狀態(tài)（如CTX>300pg/mL）：骨吸收大于骨形成，常見于絕經(jīng)后女性、老年男性，需使用抗骨吸收藥物（如雙膦酸鹽、Denosumab）降低骨丟失；-低轉(zhuǎn)換狀態(tài)（如PINP<15ng/mL、CTX<100pg/mL）：骨形成與吸收均減少，常見于長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽、腎功能不全患者，骨愈合能力差，取出風(fēng)險(xiǎn)高，需使用促骨形成藥物（如特立帕肽）；-正常轉(zhuǎn)換狀態(tài)：骨吸收與骨形成平衡，取出后骨愈合風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。骨質(zhì)量評(píng)估：超越骨密度的綜合判斷骨損傷累積評(píng)估老年骨質(zhì)疏松患者常存在椎體壓縮性骨折、髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折等多部位骨折史，反映骨損傷累積程度。骨折部位越多、越近，提示骨質(zhì)量越差，取出風(fēng)險(xiǎn)越高?？刹捎霉钦埏L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX?）計(jì)算10年主要骨質(zhì)疏松性骨折（髖部、椎體、肩部、前臂）概率，>20%提示高風(fēng)險(xiǎn)。全身狀況評(píng)估：手術(shù)耐受性的綜合判定老年患者常合并多系統(tǒng)疾病，手術(shù)耐受性是取出決策的重要考量因素，需重點(diǎn)評(píng)估心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。全身狀況評(píng)估：手術(shù)耐受性的綜合判定心肺功能評(píng)估（1）心臟功能：通過心電圖、心臟超聲、BNP/NT-proBNP評(píng)估有無冠心病、心力衰竭、心律失常。BNP>100pg/mL或NT-proBNP>400pg/mL提示心功能不全，需心內(nèi)科會(huì)診調(diào)整后再手術(shù)。（2）肺功能：通過肺功能檢查（FEV?、FVC、FEV?/FVC）、血?dú)夥治鲈u(píng)估有無COPD、間質(zhì)性肺疾病。FEV?<1.5L或SpO?<93%（靜息狀態(tài)）提示肺功能不全，需呼吸科治療，必要時(shí)術(shù)后呼吸機(jī)支持。全身狀況評(píng)估：手術(shù)耐受性的綜合判定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良是老年患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需評(píng)估：-人體測(cè)量：BMI<18.5kg/m2、肱三頭肌皮褶厚度<男性8mm/女性15mm提示營(yíng)養(yǎng)不良；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白<30g/L、前白蛋白<180mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.0g/L提示蛋白質(zhì)缺乏；-主觀全面評(píng)定法（SGA）：結(jié)合體重變化、飲食情況、胃腸道癥狀等，分為A（良好）、B（可疑）、C（營(yíng)養(yǎng)不良），B/C級(jí)需術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)）。全身狀況評(píng)估：手術(shù)耐受性的綜合判定麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)：-ASAⅠ級(jí)：正常健康，風(fēng)險(xiǎn)低；-ASAⅡ級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，風(fēng)險(xiǎn)較低；-ASAⅢ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，風(fēng)險(xiǎn)中等；-ASAⅣ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，持續(xù)威脅生命，風(fēng)險(xiǎn)高；-ASAⅤ級(jí)：瀕死患者，無論手術(shù)與否難以存活，風(fēng)險(xiǎn)極高。老年骨質(zhì)疏松患者多為ASAⅡ-Ⅲ級(jí)，需麻醉科會(huì)診評(píng)估，選擇適合的麻醉方式（如椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理干擾小，優(yōu)先考慮；全麻適用于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、椎管內(nèi)麻醉禁忌者）?；颊咭庠概c預(yù)期目標(biāo)評(píng)估老年患者對(duì)植入物取出的需求存在差異，部分患者因“異物感”“心理恐懼”要求取出，部分患者因“疼痛”“功能障礙”需解決實(shí)際問題。評(píng)估時(shí)需充分溝通，明確患者核心訴求?；颊咭庠概c預(yù)期目標(biāo)評(píng)估患者教育用通俗語言解釋以下內(nèi)容：01-取出的必要性：如感染不控制可導(dǎo)致骨髓炎、敗血癥；內(nèi)固定斷裂可加重骨折移位；02-取出的風(fēng)險(xiǎn)：如再骨折、骨不連、神經(jīng)損傷、麻醉意外等，尤其強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松患者的風(fēng)險(xiǎn)；03-替代方案：如保留內(nèi)固定、抗骨質(zhì)疏松治療、翻修手術(shù)等；04-術(shù)后康復(fù)：制動(dòng)時(shí)間、負(fù)重時(shí)間、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃及預(yù)期恢復(fù)時(shí)間。05患者意愿與預(yù)期目標(biāo)評(píng)估意愿評(píng)估采用結(jié)構(gòu)化問卷評(píng)估患者對(duì)取出的意愿強(qiáng)度（1-10分，1分為完全不愿，10分為非常強(qiáng)烈）、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度及對(duì)術(shù)后功能的期望。例如，患者意愿評(píng)分≥8分且充分了解風(fēng)險(xiǎn)，可考慮取出；意愿評(píng)分≤3分或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，建議暫不取出或進(jìn)一步溝通?；颊咭庠概c預(yù)期目標(biāo)評(píng)估家庭支持評(píng)估評(píng)估家屬（尤其是主要照護(hù)者）對(duì)患者決策的支持程度、對(duì)術(shù)后護(hù)理的認(rèn)知能力（如傷口換藥、康復(fù)協(xié)助）。家庭支持不足的患者，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，需制定更保守的方案或提供社區(qū)護(hù)理資源。05評(píng)估流程與決策策略評(píng)估流程與決策策略基于上述五大維度的評(píng)估結(jié)果，建立“三步評(píng)估流程”，逐步明確是否取出、何時(shí)取出及如何取出。第一步：明確取出適應(yīng)證與禁忌證（定性評(píng)估）根據(jù)臨床評(píng)估結(jié)果，首先判斷是否存在絕對(duì)適應(yīng)證（必須取出）或相對(duì)適應(yīng)證（可考慮取出），以及絕對(duì)禁忌證（嚴(yán)禁取出）或相對(duì)禁忌證（暫不取出）。第一步：明確取出適應(yīng)證與禁忌證（定性評(píng)估）絕對(duì)適應(yīng)證（必須取出）23145-其他：如植入物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重金屬過敏反應(yīng)。-惡性腫瘤：如植入物周圍骨肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤（需活檢確診）；-植入物失效：如內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、移位導(dǎo)致骨折再移位或畸形愈合；-神經(jīng)血管受壓：如鋼板壓迫腓總神經(jīng)導(dǎo)致足下垂，髓內(nèi)釘刺激股動(dòng)脈導(dǎo)致破裂出血；-植入物相關(guān)感染：如竇道形成、持續(xù)膿性分泌物、MRI/實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)假體周圍感染；第一步：明確取出適應(yīng)證與禁忌證（定性評(píng)估）相對(duì)適應(yīng)證（可考慮取出）-患者強(qiáng)烈要求取出且充分了解風(fēng)險(xiǎn)（需結(jié)合骨質(zhì)量、全身狀況綜合評(píng)估）；01-植入物尾端刺激（如髓內(nèi)釘“釘尾痛”）影響生活質(zhì)量，保守治療無效；02-骨折已愈合但需翻修手術(shù)（如人工關(guān)節(jié)翻修需取出舊假體）；03-長(zhǎng)期使用抗凝藥需停藥，可結(jié)合取出手術(shù)進(jìn)行（減少多次麻醉風(fēng)險(xiǎn)）。04第一步：明確取出適應(yīng)證與禁忌證（定性評(píng)估）絕對(duì)禁忌證（嚴(yán)禁取出）-合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病無法耐受手術(shù)（如心肌梗死<6個(gè)月、腦梗死<3個(gè)月、肝功能衰竭、呼吸衰竭）；-骨折未愈合且骨質(zhì)量極差（T值<-3.5SD），取出后必然發(fā)生骨不連或再骨折；-晚期惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移，預(yù)期生存期<6個(gè)月；-嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病，無法配合術(shù)后康復(fù)，且家屬反對(duì)取出。02010304第一步：明確取出適應(yīng)證與禁忌證（定性評(píng)估）相對(duì)禁忌證（暫不取出）-輕度骨質(zhì)疏松（T值-2.5~-3.5SD）且未完成抗骨質(zhì)疏松強(qiáng)化治療；-合未控制的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?gt;180/110mmHg、血糖>13.9mmol/L）；-患者意愿不強(qiáng)烈或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，建議繼續(xù)觀察。-骨折愈合不良（如延遲愈合）但無植入物失效，需繼續(xù)固定；第二步：量化風(fēng)險(xiǎn)分層（定量評(píng)估）對(duì)于存在相對(duì)適應(yīng)證或無明確適應(yīng)/禁忌證的患者，需通過量化評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)決策。第二步：量化風(fēng)險(xiǎn)分層（定量評(píng)估）骨折再風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（FRS）根據(jù)骨密度、骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)、骨缺損程度、患者年齡四個(gè)維度評(píng)分，總分0-10分，≥6分為高風(fēng)險(xiǎn)（再骨折風(fēng)險(xiǎn)>50%），3-5分為中風(fēng)險(xiǎn)（20%-50%），0-2分為低風(fēng)險(xiǎn)（<20%）。|評(píng)估維度|0分|1分|2分|3分||------------------|--------------------|--------------------|--------------------|--------------------||骨密度（T值）|≥-2.5SD|-2.5~-3.0SD|-3.0~-3.5SD|<-3.5SD|第二步：量化風(fēng)險(xiǎn)分層（定量評(píng)估）骨折再風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（FRS）|骨轉(zhuǎn)換（CTX）|100-300pg/mL|<100pg/mL（低轉(zhuǎn)換）|>300pg/mL（高轉(zhuǎn)換）|<50pg/mL（極低轉(zhuǎn)換）||骨缺損（CT）|無/<1cm3|1-3cm3|3-5cm3|>5cm3||年齡（歲）|<65|65-74|75-84|≥85|第二步：量化風(fēng)險(xiǎn)分層（定量評(píng)估）手術(shù)耐受性評(píng)分（STS）根據(jù)ASA分級(jí)、心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知功能四個(gè)維度評(píng)分，總分0-8分，≥5分為低耐受（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高），3-4分為中耐受，0-2分為高耐受。|評(píng)估維度|0分|1分|2分||------------------|--------------------|--------------------|--------------------||ASA分級(jí)|Ⅰ級(jí)|Ⅱ級(jí)|Ⅲ-Ⅳ級(jí)||心肺功能（BNP/FEV?）|正常|輕度異常|中重度異常||營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白）|≥35g/L|30-35g/L|<30g/L||認(rèn)知功能（MMSE）|≥27分|21-26分|<21分|第二步：量化風(fēng)險(xiǎn)分層（定量評(píng)估）風(fēng)險(xiǎn)分層與決策建議結(jié)合FRS和STS評(píng)分，將患者分為四類：-低風(fēng)險(xiǎn)、高耐受（FRS<3且STS<3）：建議取出，無需特殊準(zhǔn)備；-中風(fēng)險(xiǎn)、中耐受（FRS3-5或STS3-4）：術(shù)前強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療（3-6個(gè)月），改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)估后可取出；-高風(fēng)險(xiǎn)、低耐受（FRS≥6或STS≥5）：建議暫不取出，或僅取出失效/感染的植入物（術(shù)中采用微創(chuàng)技術(shù)、骨水泥加固、術(shù)后延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間）；-極高風(fēng)險(xiǎn)（FRS≥6且STS≥5）：嚴(yán)格保守治療，避免取出手術(shù)。第三步：制定個(gè)體化取出方案（策略制定）對(duì)于決定取出的患者，需制定詳細(xì)的手術(shù)方案、圍手術(shù)期管理及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。第三步：制定個(gè)體化取出方案（策略制定）手術(shù)方案制定-感染患者：需在感染控制（血常規(guī)、CRP、ESR正常，竇道閉合）后2-4周取出，避免感染擴(kuò)散；-骨折愈合患者：X線確認(rèn)骨性愈合后3-6個(gè)月取出（骨質(zhì)疏松患者需延長(zhǎng)至6個(gè)月）；-植入物斷裂患者：盡早取出，避免加重骨損傷。（1）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：1（2）手術(shù)方式選擇：-微創(chuàng)手術(shù)：如經(jīng)皮鋼板固定（MIPPO）、微創(chuàng)髓內(nèi)釘取出，減少軟組織損傷和骨膜剝離；-切開復(fù)位：對(duì)于復(fù)雜內(nèi)固定（如解剖鋼板、多枚螺釘），需充分暴露，避免殘留；2第三步：制定個(gè)體化取出方案（策略制定）手術(shù)方案制定在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-翻修手術(shù)：對(duì)于假體松動(dòng)、骨缺損，一期取出并植入翻修假體（如腫瘤型假體、鉭金屬墊塊）或骨移植。-術(shù)中使用鉆頭冷卻（減少骨壞死）、避免過度擴(kuò)髓（防止皮質(zhì)骨破裂）；-骨缺損處植入自體骨（髂骨）、同種異體骨或骨水泥（PMMA）填充，增強(qiáng)局部骨強(qiáng)度；-術(shù)后使用外固定支具（如髖部支具、腰圍）制動(dòng)6-12周，避免早期負(fù)重。（3）骨保護(hù)措施：