老齡化基層醫(yī)療的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際借鑒演講人01我國(guó)老齡化基層醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)02國(guó)際醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的成熟經(jīng)驗(yàn)與啟示03國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的借鑒路徑04結(jié)語(yǔ)：構(gòu)建有溫度、有標(biāo)準(zhǔn)、可持續(xù)的基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系目錄老齡化基層醫(yī)療的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)際借鑒作為深耕基層醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我親眼見證了我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速：從2012年步入老齡化社會(huì)到2023年60歲以上人口占比超21.1%，再到未來(lái)10年“銀發(fā)浪潮”的峰值到來(lái)，老齡化已不再是遙遠(yuǎn)的預(yù)測(cè)，而是基層醫(yī)療必須直面的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。在基層，80%以上的老年人患有慢性病，40%以上存在多病共存問題，“醫(yī)養(yǎng)分離”曾是常態(tài)——老人清晨去社區(qū)衛(wèi)生站測(cè)血糖、上午去養(yǎng)老院康復(fù)、下午又因急性病被送進(jìn)大醫(yī)院，這種“碎片化養(yǎng)老”不僅消耗醫(yī)療資源，更讓老人身心俱疲。而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為破解這一難題的關(guān)鍵路徑，其核心在于“服務(wù)質(zhì)量”——沒有標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，不過是“醫(yī)養(yǎng)”的簡(jiǎn)單疊加，而非真正的“結(jié)合”。近年來(lái)，我國(guó)雖在政策層面推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一、評(píng)價(jià)體系不完善、服務(wù)供給與老年人需求錯(cuò)位等問題突出。在此背景下，借鑒國(guó)際成熟經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適配我國(guó)國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，已成為基層醫(yī)療轉(zhuǎn)型的當(dāng)務(wù)之急。01我國(guó)老齡化基層醫(yī)療醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)政策推進(jìn)與初步成效自2013年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”以來(lái)，國(guó)家層面出臺(tái)50余項(xiàng)政策文件，從“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”寫入“十四五”規(guī)劃到《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》明確“2025年社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)覆蓋率達(dá)80%”，政策框架已初步形成。在基層，社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（如日間照料中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共建）、家庭病床、簽約家庭醫(yī)生+養(yǎng)老護(hù)理員等模式逐步推廣。據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，截至2023年，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約合作達(dá)7.3萬(wàn)對(duì)，90%的二級(jí)以上醫(yī)院開設(shè)老年人綠色通道，基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)覆蓋率較2019年提升28個(gè)百分點(diǎn)。這些探索為構(gòu)建服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)奠定了實(shí)踐基礎(chǔ)?，F(xiàn)存的核心瓶頸然而，與老齡化快速增長(zhǎng)的剛性需求相比，我國(guó)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍面臨“標(biāo)準(zhǔn)缺失、服務(wù)碎片、保障乏力”三大痛點(diǎn)：現(xiàn)存的核心瓶頸服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系“碎片化”目前，我國(guó)尚未出臺(tái)國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有規(guī)定分散在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等部門規(guī)章中，且多為“基礎(chǔ)性要求”而非“質(zhì)量性指標(biāo)”。例如，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的銜接比例”“慢性病管理達(dá)標(biāo)率”“失能老人照護(hù)規(guī)范”等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)。這導(dǎo)致實(shí)踐中“醫(yī)強(qiáng)養(yǎng)弱”（過度側(cè)重醫(yī)療而忽視生活照護(hù)）、“養(yǎng)醫(yī)脫節(jié)”（養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)各自為戰(zhàn)）現(xiàn)象普遍——某中部省份調(diào)研顯示，62%的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)未建立“健康檔案-護(hù)理計(jì)劃-醫(yī)療干預(yù)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，老人慢性病控制率不足50%?，F(xiàn)存的核心瓶頸服務(wù)供給與老年人需求“錯(cuò)位化”基層老年人需求呈現(xiàn)“醫(yī)療+護(hù)理+康復(fù)+心理+社會(huì)參與”的多維特征，但當(dāng)前服務(wù)供給仍以“疾病治療”為核心。例如，東部某城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，門診診療占比達(dá)70%，而康復(fù)護(hù)理、認(rèn)知癥干預(yù)、安寧療護(hù)等服務(wù)占比不足15%。同時(shí)，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源極度匱乏：全國(guó)58萬(wàn)個(gè)行政村中，僅12%的村衛(wèi)生室能提供養(yǎng)老服務(wù)，農(nóng)村老人“小病拖、大病扛”現(xiàn)象仍存。這種“重治療、輕預(yù)防，重軀體、輕心理”的供給模式，與老年人“有尊嚴(yán)、有質(zhì)量地養(yǎng)老”需求形成鮮明反差?，F(xiàn)存的核心瓶頸人才與保障機(jī)制“薄弱化”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的核心是“復(fù)合型人才”，但我國(guó)基層面臨“三缺”：缺專業(yè)人才（全國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員持證率不足30%，既懂醫(yī)療又懂護(hù)理的復(fù)合型人才占比不足5%）、缺培養(yǎng)機(jī)制（僅12%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)老年醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)年人均不足10學(xué)時(shí)）、缺職業(yè)保障（養(yǎng)老護(hù)理員平均月薪低于當(dāng)?shù)仄骄剑魇食?0%）。在保障層面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度僅49個(gè)城市試點(diǎn)，且支付范圍多為“基本醫(yī)療護(hù)理”，對(duì)生活照料、康復(fù)輔助等服務(wù)的覆蓋不足，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)“服務(wù)越多、虧損越大”，缺乏提升質(zhì)量的內(nèi)生動(dòng)力。02國(guó)際醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的成熟經(jīng)驗(yàn)與啟示國(guó)際醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的成熟經(jīng)驗(yàn)與啟示面對(duì)深度老齡化挑戰(zhàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家早在20世紀(jì)70年代便探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，逐步形成了以“標(biāo)準(zhǔn)為基、需求為本、協(xié)同為要”的服務(wù)質(zhì)量體系。通過對(duì)日本、德國(guó)、瑞典、美國(guó)等典型國(guó)家的分析，可提煉出可借鑒的核心經(jīng)驗(yàn)。日本：“地域綜合照護(hù)”與“精準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)”雙輪驅(qū)動(dòng)日本是全球老齡化程度最高的國(guó)家（65歲以上人口占比29.1%），其“地域綜合照護(hù)系統(tǒng)”（Community-basedIntegratedCareSystem）被世界衛(wèi)生組織列為“全球老齡化應(yīng)對(duì)最佳實(shí)踐”。該系統(tǒng)的核心是通過“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、服務(wù)聯(lián)動(dòng)、資源整合”，讓老年人在熟悉的社區(qū)中享受持續(xù)照護(hù)。日本：“地域綜合照護(hù)”與“精準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)”雙輪驅(qū)動(dòng)構(gòu)建分層分類的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系日本厚生勞動(dòng)省制定的《地域綜合照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》將服務(wù)對(duì)象按“要介護(hù)程度”（需護(hù)理程度）分為7級(jí)（1-2級(jí)為輕度支持，5-7級(jí)為重度護(hù)理），每級(jí)對(duì)應(yīng)明確的服務(wù)指標(biāo)：01-健康維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：1-2級(jí)老人需每月1次健康指導(dǎo)、每年1次綜合體檢；3-4級(jí)需每?jī)芍?次家庭訪視、每月1次康復(fù)訓(xùn)練；5-7級(jí)需每日1次生命體征監(jiān)測(cè)、每周2次專業(yè)護(hù)理。02-生活照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：明確“介護(hù)服務(wù)10項(xiàng)動(dòng)作”標(biāo)準(zhǔn)（如移動(dòng)、進(jìn)食、排泄等），要求服務(wù)記錄“實(shí)時(shí)上傳至照護(hù)信息平臺(tái)”，家屬可通過APP查看服務(wù)過程。03-服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用“第三方評(píng)估+用戶反饋”機(jī)制，每年由地域包括支援中心（社區(qū)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)）組織評(píng)估，結(jié)果與機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼掛鉤（達(dá)標(biāo)率每提升10%，補(bǔ)貼增加5%）。04日本：“地域綜合照護(hù)”與“精準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)”雙輪驅(qū)動(dòng)建立“30分鐘照護(hù)圈”資源協(xié)同機(jī)制日本以“市區(qū)町村”（基層行政單位）為單位，整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、福祉用具（輔具）租賃公司、志愿者組織等資源，構(gòu)建“30分鐘照護(hù)圈”——老人從家中出發(fā)，30分鐘內(nèi)可到達(dá)任意服務(wù)點(diǎn)。例如，東京世田谷區(qū)設(shè)立“地域包括支援中心”，作為“中樞神經(jīng)”，負(fù)責(zé)：-需求評(píng)估：老人申請(qǐng)服務(wù)后，中心由醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、福祉專員組成評(píng)估小組，48小時(shí)內(nèi)完成“身體機(jī)能+社會(huì)支持+生活環(huán)境”三維評(píng)估，制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃。-服務(wù)調(diào)度：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生（負(fù)責(zé)診療）、護(hù)理支援專員（負(fù)責(zé)照護(hù)計(jì)劃調(diào)整）、地域活動(dòng)支援員（組織社交活動(dòng)）等上門服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療-護(hù)理-生活-社會(huì)參與”無(wú)縫銜接。日本：“地域綜合照護(hù)”與“精準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)”雙輪驅(qū)動(dòng)建立“30分鐘照護(hù)圈”資源協(xié)同機(jī)制3.啟示：標(biāo)準(zhǔn)需“精準(zhǔn)匹配需求”，協(xié)同需“中樞化調(diào)度”日本經(jīng)驗(yàn)的核心在于“精準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)”與“協(xié)同化機(jī)制”：通過分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)確保服務(wù)“量體裁衣”，通過中樞機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)資源“精準(zhǔn)滴灌”。這對(duì)我國(guó)基層的啟示是：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不能“一刀切”，需基于老年人失能程度、慢性病狀況、社會(huì)支持條件等細(xì)分指標(biāo)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整的服務(wù)模型；同時(shí)，需在街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源調(diào)度中心”，打破醫(yī)療、養(yǎng)老、民政等部門數(shù)據(jù)壁壘。德國(guó)：“法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”與“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包”雙重保障德國(guó)65歲以上人口占比21.5%，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系以“法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”（Sozialpflegeversicherung）為基石，通過“保險(xiǎn)付費(fèi)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、服務(wù)落地”形成可持續(xù)的質(zhì)量保障機(jī)制。德國(guó)：“法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”與“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包”雙重保障強(qiáng)制性保險(xiǎn)覆蓋與標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包德國(guó)1995年建立法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，覆蓋90%人口（其余10%為高收入者購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)），資金由雇主雇員各繳50%（月收入上限內(nèi)）。保險(xiǎn)以“服務(wù)包”形式購(gòu)買服務(wù)，明確不同等級(jí)的服務(wù)內(nèi)容與支付標(biāo)準(zhǔn)：-護(hù)理等級(jí)劃分：由醫(yī)療保險(xiǎn)公司下設(shè)的“護(hù)理鑒定委員會(huì)”（MDK）評(píng)估，將老人分為5級(jí)（1-2級(jí)為身體輕度受限，3-5級(jí)為重度受限），等級(jí)越高，保險(xiǎn)支付額度越高（2024年，居家護(hù)理1級(jí)每月240歐元，機(jī)構(gòu)護(hù)理5級(jí)每月2098歐元）。-服務(wù)包標(biāo)準(zhǔn)化：每個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)“基礎(chǔ)服務(wù)包+可選服務(wù)包”，例如：-居家護(hù)理1級(jí)：每周3次基礎(chǔ)護(hù)理（每次90分鐘，包括助浴、助穿）、每月1次householdhelp（家務(wù)協(xié)助）；德國(guó)：“法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”與“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包”雙重保障強(qiáng)制性保險(xiǎn)覆蓋與標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包-機(jī)構(gòu)護(hù)理3級(jí)：每日3次專業(yè)護(hù)理、每周2次康復(fù)訓(xùn)練、24小時(shí)緊急呼叫響應(yīng)、定期心理疏導(dǎo)。服務(wù)包內(nèi)容每2年根據(jù)老年人需求變化修訂，確?！胺?wù)跟著需求走”。德國(guó)：“法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”與“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包”雙重保障嚴(yán)格的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與質(zhì)量監(jiān)管德國(guó)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（Pflegeheim，護(hù)理院）實(shí)行“準(zhǔn)入-運(yùn)營(yíng)-退出”全流程監(jiān)管：-準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：要求機(jī)構(gòu)必須配備“醫(yī)生+護(hù)士+護(hù)理員+康復(fù)師+社工”跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，每10張床位配備1名護(hù)士、2名護(hù)理員，房間面積需≥12㎡，且必須設(shè)置無(wú)障礙通道、緊急呼叫系統(tǒng)、康復(fù)訓(xùn)練區(qū)。-質(zhì)量評(píng)估：由獨(dú)立認(rèn)證機(jī)構(gòu)（如TüV、DEKRA）每3年評(píng)估一次，評(píng)估指標(biāo)包括“護(hù)理質(zhì)量”（如壓瘡發(fā)生率、用藥錯(cuò)誤率）、“環(huán)境質(zhì)量”（如衛(wèi)生狀況、設(shè)施維護(hù)）、“用戶滿意度”（匿名問卷評(píng)分）等，未達(dá)標(biāo)的機(jī)構(gòu)將被削減保險(xiǎn)支付額度，連續(xù)3次不達(dá)標(biāo)則吊銷執(zhí)照。德國(guó)：“法定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”與“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包”雙重保障嚴(yán)格的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與質(zhì)量監(jiān)管3.啟示：保險(xiǎn)是“質(zhì)量保障的基石”，監(jiān)管是“標(biāo)準(zhǔn)落地的抓手”德國(guó)經(jīng)驗(yàn)的核心在于“用保險(xiǎn)機(jī)制倒逼服務(wù)質(zhì)量提升”：通過強(qiáng)制保險(xiǎn)確保服務(wù)資金可持續(xù)，通過標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)包明確“保什么、怎么保”，通過嚴(yán)格監(jiān)管確?！胺?wù)不打折”。這對(duì)我國(guó)基層的啟示是：需加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度全覆蓋，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目納入保險(xiǎn)支付范圍，并建立“服務(wù)包”制度——例如，將基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)分為“基礎(chǔ)包”（面向健康老人）、“慢性病管理包”（面向患病老人）、“失能照護(hù)包”（面向失能老人），每類包明確服務(wù)頻次、內(nèi)容、質(zhì)量指標(biāo)，讓保險(xiǎn)成為服務(wù)質(zhì)量的“指揮棒”。瑞典：“以人為本”與“去機(jī)構(gòu)化”的服務(wù)理念創(chuàng)新瑞典65歲以上人口占比20.8%，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系以“老年人自主權(quán)”（Self-determination）為核心，推行“去機(jī)構(gòu)化”（Deinstitutionalization），讓老年人盡可能在家庭和社區(qū)中享受高質(zhì)量照護(hù)。瑞典：“以人為本”與“去機(jī)構(gòu)化”的服務(wù)理念創(chuàng)新“個(gè)人預(yù)算”與“自主選擇”的服務(wù)模式瑞典《社會(huì)服務(wù)法》規(guī)定，所有60歲以上老人均有權(quán)獲得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，且服務(wù)資金由地方政府承擔(dān)（通過稅收籌資）。老人可根據(jù)需求申請(qǐng)“個(gè)人預(yù)算”（PersonalBudget），自主選擇服務(wù)提供方（公立、私立或非營(yíng)利機(jī)構(gòu)），政府按服務(wù)內(nèi)容付費(fèi)，老人不滿意可隨時(shí)更換機(jī)構(gòu)。例如，斯德哥爾摩市的“老年人服務(wù)券”制度：老人持券可選擇“家庭醫(yī)生+上門護(hù)理+送餐+日間照料”等組合服務(wù)，機(jī)構(gòu)憑券向政府結(jié)算，政府根據(jù)服務(wù)質(zhì)量（用戶滿意度、健康改善率等）支付不同比例資金（滿意度90%以上支付110%，70%-90%支付100%，70%以下支付80%）。瑞典：“以人為本”與“去機(jī)構(gòu)化”的服務(wù)理念創(chuàng)新“預(yù)防為主”與“全周期健康管理”瑞典基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)強(qiáng)調(diào)“從治療到預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，在社區(qū)設(shè)立“健康養(yǎng)老中心”（?ldreboende），提供：01-預(yù)防服務(wù)：65歲以上老人每年1次免費(fèi)健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定“預(yù)防計(jì)劃”（如跌倒風(fēng)險(xiǎn)老人參加平衡訓(xùn)練班，認(rèn)知癥老人參加記憶訓(xùn)練小組）；02-康復(fù)服務(wù)：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，為術(shù)后老人提供“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”連續(xù)康復(fù)，例如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老人，術(shù)后在醫(yī)院接受康復(fù)指導(dǎo)，出院后由社區(qū)康復(fù)師每周上門3次，持續(xù)3個(gè)月；03-安寧療護(hù)：在社區(qū)設(shè)立“臨終關(guān)懷之家”，為終末期老人提供疼痛管理、心理疏導(dǎo)、家屬支持等服務(wù)，讓老人“有尊嚴(yán)地離世”。04瑞典：“以人為本”與“去機(jī)構(gòu)化”的服務(wù)理念創(chuàng)新“預(yù)防為主”與“全周期健康管理”3.啟示：尊重老年人“自主權(quán)”，強(qiáng)化“預(yù)防性服務(wù)”瑞典經(jīng)驗(yàn)的核心在于“將老年人視為服務(wù)的‘主人’而非‘對(duì)象’”：通過個(gè)人預(yù)算、服務(wù)券等機(jī)制賦予老人選擇權(quán)，通過預(yù)防服務(wù)降低失能發(fā)生率，通過全周期健康管理提升生活質(zhì)量。這對(duì)我國(guó)基層的啟示是：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)需增加“用戶自主選擇權(quán)”“滿意度評(píng)價(jià)權(quán)重”等指標(biāo)，同時(shí)將“預(yù)防服務(wù)”納入標(biāo)準(zhǔn)體系——例如，要求社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)每年為65歲以上老人開展1次跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等篩查，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老人制定干預(yù)方案。美國(guó)：“PACE模式”與“跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)”的實(shí)踐探索美國(guó)65歲以上人口占比17.4%，其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的典型代表是“老年人全面日間保健項(xiàng)目”（ProgramofAll-inclusiveCarefortheElderly,PACE），專為“失能高風(fēng)險(xiǎn)”老人提供“醫(yī)療+護(hù)理+康復(fù)+社會(huì)服務(wù)”一體化服務(wù)。美國(guó)：“PACE模式”與“跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)”的實(shí)踐探索“一站式服務(wù)”與“跨學(xué)科協(xié)作”PACE項(xiàng)目以“日間照料中心”為基地，老人白天在中心接受服務(wù)，晚上回家居住。服務(wù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、社工、營(yíng)養(yǎng)師、司機(jī)等組成，每周召開“個(gè)案會(huì)議”，根據(jù)老人身體狀況調(diào)整服務(wù)計(jì)劃。例如，舊金山PACE中心為一位患有糖尿病、高血壓、輕度認(rèn)知癥的老人制定的服務(wù)計(jì)劃包括：-上午：測(cè)量血糖、血壓，由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)制定糖尿病餐；-下午：參加認(rèn)知癥記憶小組活動(dòng)，由康復(fù)師進(jìn)行平衡訓(xùn)練；-日常：家庭醫(yī)生每周上門1次隨訪，社工每月1次評(píng)估家庭支持情況，緊急情況可通過中心24小時(shí)呼叫系統(tǒng)響應(yīng)。美國(guó)：“PACE模式”與“跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)”的實(shí)踐探索嚴(yán)格的準(zhǔn)入與質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制PACE項(xiàng)目實(shí)行“準(zhǔn)入制”，老人需滿足：年齡55歲以上、經(jīng)州政府評(píng)估為“需要專業(yè)護(hù)理水平”（NursingFacilityLevelofCare）、居住在服務(wù)半徑內(nèi)（通常為10公里）。資金主要由Medicare（聯(lián)邦醫(yī)保）和Medicaid（聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助）共同支付，政府按“人頭付費(fèi)”模式向PACE機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用（2024年，每人每年平均支付6.5萬(wàn)美元），機(jī)構(gòu)需承擔(dān)老人的“全部醫(yī)療與照護(hù)成本”，超支不補(bǔ)、結(jié)余留存，這倒逼機(jī)構(gòu)通過提升服務(wù)質(zhì)量降低成本。3.啟示：“跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)”是服務(wù)質(zhì)量的核心，“按人頭付費(fèi)”激勵(lì)成本控制PACE模式的核心在于“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”與“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”：跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)確保服務(wù)“全人視角”，按人頭付費(fèi)倒逼機(jī)構(gòu)“重預(yù)防、輕治療”，避免過度醫(yī)療。這對(duì)我國(guó)基層的啟示是：需在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中強(qiáng)制建立“家庭醫(yī)生+護(hù)士+康復(fù)師+護(hù)理員+社工”團(tuán)隊(duì)，美國(guó)：“PACE模式”與“跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)”的實(shí)踐探索嚴(yán)格的準(zhǔn)入與質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制明確團(tuán)隊(duì)職責(zé)分工（如醫(yī)生負(fù)責(zé)診療、護(hù)士負(fù)責(zé)健康管理、護(hù)理員負(fù)責(zé)生活照護(hù)、社工負(fù)責(zé)心理支持），并探索“按人頭付費(fèi)”支付方式——例如，與簽約老人約定“年人均服務(wù)包費(fèi)用”，若通過健康管理降低老人住院率，結(jié)余資金可用于團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)和服務(wù)質(zhì)量提升。03國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的借鑒路徑國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的借鑒路徑基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與我國(guó)國(guó)情，構(gòu)建“需求導(dǎo)向、標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)、保障有力、本土適配”的基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，需從標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建、服務(wù)模式、保障機(jī)制、人才培養(yǎng)四大維度同步推進(jìn)。構(gòu)建“分層分類、全周期”的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系借鑒日本“精準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)”、德國(guó)“服務(wù)包”經(jīng)驗(yàn)，打破當(dāng)前“標(biāo)準(zhǔn)碎片化”困境，建立“國(guó)家-地方-機(jī)構(gòu)”三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)框架：構(gòu)建“分層分類、全周期”的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系國(guó)家層面制定基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)明確基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的“底線標(biāo)準(zhǔn)”，包括：-服務(wù)對(duì)象分類標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)老年人健康評(píng)估工具（如老年人健康綜合評(píng)估量表），將服務(wù)對(duì)象分為“健康維護(hù)型”“慢性病管理型”“失能照護(hù)型”“安寧療護(hù)型”四類，每類明確納入標(biāo)準(zhǔn)（如“失能照護(hù)型”需Barthel指數(shù)≤60分）。-服務(wù)內(nèi)容清單標(biāo)準(zhǔn)：制定《基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目目錄》，將服務(wù)分為“基本醫(yī)療”（如常見病診療、用藥指導(dǎo)）、“專業(yè)護(hù)理”（如壓瘡預(yù)防、管路護(hù)理）、“康復(fù)輔助”（如運(yùn)動(dòng)康復(fù)、語(yǔ)言康復(fù)）、“生活照料”（如助餐、助浴、助潔）、“社會(huì)參與”（如老年大學(xué)、興趣小組）五大類，每類明確服務(wù)頻次、人員資質(zhì)（如“專業(yè)護(hù)理”需由護(hù)士或持證護(hù)理員提供）、質(zhì)量要求（如“壓瘡發(fā)生率≤5%”）。-服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：建立“過程質(zhì)量+結(jié)果質(zhì)量+用戶滿意度”三維指標(biāo)體系，例如：構(gòu)建“分層分類、全周期”的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系國(guó)家層面制定基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)-過程質(zhì)量：健康檔案建檔率≥95%、個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃制定率100%；-結(jié)果質(zhì)量：慢性病控制率≥80%、老年人年住院次數(shù)較上年下降≥10%；-用戶滿意度：老人及家屬滿意度≥90分（百分制）。030102構(gòu)建“分層分類、全周期”的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系地方層面制定細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)各省（區(qū)、市）可根據(jù)本地老齡化程度、醫(yī)療資源分布，在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上制定實(shí)施細(xì)則。例如，東部發(fā)達(dá)地區(qū)可增加“智慧醫(yī)養(yǎng)”標(biāo)準(zhǔn)（如遠(yuǎn)程醫(yī)療響應(yīng)時(shí)間≤30分鐘、智能穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)上傳率≥98%）；中西部地區(qū)可側(cè)重“基礎(chǔ)服務(wù)可及性”標(biāo)準(zhǔn)（如村醫(yī)每周上門服務(wù)頻次、農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療配置標(biāo)準(zhǔn)）。構(gòu)建“分層分類、全周期”的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系機(jī)構(gòu)層面制定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）需根據(jù)國(guó)家與地方標(biāo)準(zhǔn)，制定“機(jī)構(gòu)服務(wù)手冊(cè)”，明確：1-服務(wù)流程：如“老人入院-健康評(píng)估-制定計(jì)劃-提供服務(wù)-效果評(píng)價(jià)-調(diào)整計(jì)劃”的全流程規(guī)范；2-崗位職責(zé)：如家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)“疾病診療與慢病管理”、護(hù)理員負(fù)責(zé)“生活照護(hù)與康復(fù)協(xié)助”的具體職責(zé)清單；3-應(yīng)急預(yù)案：如老人跌倒、急性病發(fā)作等突發(fā)情況的處置流程。4創(chuàng)新“社區(qū)嵌入式、多元協(xié)同”的服務(wù)模式借鑒日本“30分鐘照護(hù)圈”、瑞典“去機(jī)構(gòu)化”經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)從“機(jī)構(gòu)集中”向“社區(qū)嵌入”轉(zhuǎn)變，構(gòu)建“居家-社區(qū)-機(jī)構(gòu)”連續(xù)性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)：創(chuàng)新“社區(qū)嵌入式、多元協(xié)同”的服務(wù)模式推廣“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心”以街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、日間照料中心、老年食堂等資源，建設(shè)“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心”，設(shè)立“醫(yī)療區(qū)”（提供門診、輸液、康復(fù)服務(wù)）、“照護(hù)區(qū)”（提供短期托養(yǎng)、長(zhǎng)期照護(hù)）、“活動(dòng)區(qū)”（提供老年教育、社交活動(dòng)），實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)、照護(hù)不離社區(qū)”。例如，杭州市上城區(qū)“智慧養(yǎng)老社區(qū)”通過“15分鐘醫(yī)養(yǎng)服務(wù)圈”，老人可通過“浙里辦”APP一鍵預(yù)約上門護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、送餐等服務(wù)，中心根據(jù)老人位置自動(dòng)派單，確保服務(wù)“響應(yīng)快、質(zhì)量?jī)?yōu)”。創(chuàng)新“社區(qū)嵌入式、多元協(xié)同”的服務(wù)模式建立“家庭醫(yī)生+養(yǎng)老護(hù)理員”簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)借鑒PACE模式“跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)”經(jīng)驗(yàn)，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ)上，增加“養(yǎng)老護(hù)理員”配置，為居家老人提供“醫(yī)療+照護(hù)”打包服務(wù)。例如，上海市長(zhǎng)寧區(qū)推行“1+1+1”模式（1名家庭醫(yī)生+1名養(yǎng)老護(hù)理員+1名健康管理師），為失能老人提供：-每周2次家庭醫(yī)生上門診療（調(diào)整用藥、監(jiān)測(cè)病情）；-每日1次養(yǎng)老護(hù)理員上門照護(hù)（助餐、助浴、康復(fù)訓(xùn)練）；-每月1次健康管理師評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)）。創(chuàng)新“社區(qū)嵌入式、多元協(xié)同”的服務(wù)模式推動(dòng)醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“協(xié)議合作”01針對(duì)不具備內(nèi)設(shè)醫(yī)療條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，推行“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”協(xié)議合作模式，明確雙方責(zé)任：02-醫(yī)療機(jī)構(gòu)：派駐醫(yī)生定期巡診（每周至少2次）、開通急診綠色通道（15分鐘內(nèi)接診）、提供遠(yuǎn)程醫(yī)療支持；03-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)：設(shè)立醫(yī)務(wù)室（配備基本設(shè)備和護(hù)士）、協(xié)助老人轉(zhuǎn)診、做好醫(yī)療護(hù)理記錄銜接。完善“保險(xiǎn)+支付+監(jiān)管”的保障機(jī)制借鑒德國(guó)“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”、美國(guó)“按人頭付費(fèi)”經(jīng)驗(yàn)，破解“服務(wù)沒錢做、做了沒錢賺”的困境，為服務(wù)質(zhì)量提升提供可持續(xù)支撐：完善“保險(xiǎn)+支付+監(jiān)管”的保障機(jī)制加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度全國(guó)推廣目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)已覆蓋49個(gè)城市，參保人數(shù)超1.8億，但籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、服務(wù)范圍不統(tǒng)一。下一步需：-統(tǒng)一籌資機(jī)制：建立“個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼”的多元籌資模式，明確籌資標(biāo)準(zhǔn)（如按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.3%-0.5%繳納），困難人員由政府代繳；-統(tǒng)一待遇范圍：將居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理均納入保障，并根據(jù)失能等級(jí)設(shè)定不同支付比例（如失能老人居家護(hù)理支付70%、機(jī)構(gòu)護(hù)理支付80%）；-銜接醫(yī)保支付：對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)，按醫(yī)保政策報(bào)銷；對(duì)非醫(yī)療性照護(hù)服務(wù)，由長(zhǎng)護(hù)基金支付，避免“長(zhǎng)護(hù)包辦一切”或“醫(yī)保拒絕支付”的矛盾。完善“保險(xiǎn)+支付+監(jiān)管”的保障機(jī)制創(chuàng)新支付方式推動(dòng)從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按人頭付費(fèi)”“按床日付費(fèi)”“按服務(wù)單元付費(fèi)”轉(zhuǎn)變，激勵(lì)機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提升質(zhì)量。例如：12-社區(qū)嵌入式機(jī)構(gòu)：對(duì)“日間照料+短期托養(yǎng)”服務(wù)實(shí)行“按床日付費(fèi)”，如每床日150元，包含餐飲、照護(hù)、康復(fù)、醫(yī)療指導(dǎo)等服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量評(píng)分達(dá)90分以上，支付標(biāo)準(zhǔn)上浮10%。3-居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)：對(duì)簽約老人實(shí)行“年人頭付費(fèi)”，如每人每年3000元，用于購(gòu)買家庭醫(yī)生、上門護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)，若老人年住院次數(shù)≤1次，結(jié)余資金的50%可用于團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)；完善“保險(xiǎn)+支付+監(jiān)管”的保障機(jī)制建立第三方質(zhì)量監(jiān)管體系借鑒德國(guó)獨(dú)立認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)，培育專業(yè)的社會(huì)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，對(duì)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)行“年度評(píng)估+隨機(jī)抽查”，評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公開，并與機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷、長(zhǎng)護(hù)基金支付、政府補(bǔ)貼直接掛鉤。例如：01-結(jié)果運(yùn)用：評(píng)估優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)，優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)、提高長(zhǎng)護(hù)基金支付比例；評(píng)估不合格的機(jī)構(gòu)，限期整改，整改不到位的取消醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資質(zhì)。03-評(píng)估指標(biāo)：包括“服務(wù)質(zhì)量”（如壓瘡發(fā)生率、用藥錯(cuò)誤率）、“管理質(zhì)量”（如人員資質(zhì)、安全制度）、“用戶滿意度”（老人及家屬匿名評(píng)分）等；02加強(qiáng)“復(fù)合型、專業(yè)化”的人才隊(duì)伍建設(shè)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，破解“人才短缺、能力不足”瓶頸，為服務(wù)質(zhì)量提升提供人力資源支撐：加強(qiáng)“復(fù)合型、專業(yè)化”的人才隊(duì)伍建設(shè)健全人才培養(yǎng)體系-院校教育：推動(dòng)醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“老年醫(yī)學(xué)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理”專業(yè)，開設(shè)《老年護(hù)理