老齡化社區(qū)慢病管理的基層醫(yī)療策略演講人01老齡化社區(qū)慢病管理的基層醫(yī)療策略02老齡化社區(qū)慢病管理的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與基層醫(yī)療的時(shí)代使命03老齡化社區(qū)慢病管理的現(xiàn)狀與核心困境04基層醫(yī)療在老齡化社區(qū)慢病管理中的角色定位05老齡化社區(qū)慢病管理的基層醫(yī)療策略體系06策略實(shí)施的保障機(jī)制07案例實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)啟示08總結(jié)與展望目錄01老齡化社區(qū)慢病管理的基層醫(yī)療策略02老齡化社區(qū)慢病管理的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與基層醫(yī)療的時(shí)代使命老齡化社區(qū)慢病管理的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與基層醫(yī)療的時(shí)代使命當(dāng)前，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程已進(jìn)入深度發(fā)展階段。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2022年我國(guó)60歲及以上人口達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%；其中65歲及以上人口2.17億，占比15.4%。老齡化程度加深的同時(shí)，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）已成為影響老年人健康的主要因素，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢病患病率超過(guò)60%，且多病共存比例高達(dá)40%以上。在老齡化社區(qū)中，慢病管理不僅關(guān)乎老年人的生活質(zhì)量，更關(guān)系到家庭幸福與社會(huì)和諧。作為一名深耕基層醫(yī)療十余年的從業(yè)者，我深刻體會(huì)到社區(qū)慢病管理的復(fù)雜性與緊迫性。去年冬天，我在某社區(qū)隨訪時(shí)遇到78歲的李奶奶，她患有高血壓、糖尿病和冠心病，因子女長(zhǎng)期在外務(wù)工，獨(dú)自居住的她常常忘記服藥，血糖血壓控制不佳，最終因急性腦梗死入院。這個(gè)案例讓我意識(shí)到，老齡化社區(qū)的慢病管理絕非簡(jiǎn)單的“開(kāi)藥隨訪”，老齡化社區(qū)慢病管理的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與基層醫(yī)療的時(shí)代使命而是需要整合醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理、社會(huì)支持等多維度資源的系統(tǒng)性工程?；鶎俞t(yī)療作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，是連接醫(yī)院與家庭的橋梁，在老齡化社區(qū)慢病管理中承擔(dān)著“守門人”和“協(xié)調(diào)者”的關(guān)鍵角色。然而，當(dāng)前基層醫(yī)療仍面臨服務(wù)能力不足、資源分配不均、信息化滯后、居民健康素養(yǎng)參差不齊等多重挑戰(zhàn)。如何破解這些難題，構(gòu)建適應(yīng)老齡化需求的基層慢病管理體系，成為我們必須直面和解決的時(shí)代命題。03老齡化社區(qū)慢病管理的現(xiàn)狀與核心困境人口老齡化與慢病流行的雙重壓力老齡化社區(qū)的慢病管理首先面臨“量”與“質(zhì)”的雙重挑戰(zhàn)。一方面，老年人口基數(shù)龐大且持續(xù)增長(zhǎng)，導(dǎo)致慢病患者數(shù)量激增，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)負(fù)荷日益加重。以我所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2023年服務(wù)老年人1.2萬(wàn)人次，其中慢病患者占比達(dá)68%，較5年前上升22%，而全科醫(yī)生僅12人，人均服務(wù)量遠(yuǎn)超合理負(fù)荷。另一方面，老年人慢病呈現(xiàn)“患病率高、并發(fā)癥多、控制率低”的特點(diǎn)。調(diào)查顯示，社區(qū)高血壓患者血壓控制率不足40%，糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率僅35%，多病共存患者的用藥依從性不足50%。這種“高患病、低控制”的現(xiàn)狀，使得慢病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如腦卒中、腎衰竭、眼底病變等）顯著增加，不僅降低生活質(zhì)量，也加重了個(gè)人、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；鶎俞t(yī)療資源與能力建設(shè)的短板1.人力資源結(jié)構(gòu)性短缺：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量不足，且專業(yè)能力參差不齊。許多社區(qū)醫(yī)生缺乏老年醫(yī)學(xué)、慢性病管理、心理評(píng)估等系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)多病共存患者的綜合管理能力有限。以我中心為例，具備老年醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)的醫(yī)生僅3人，難以滿足復(fù)雜慢病患者的診療需求。123.服務(wù)模式單一滯后：傳統(tǒng)基層醫(yī)療服務(wù)仍以“坐診開(kāi)藥”為主，缺乏主動(dòng)、連續(xù)、個(gè)性化的管理服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖已普及，但“簽而不約”“約而不服務(wù)”現(xiàn)象依然存在，隨訪流于形式，難以真正實(shí)現(xiàn)“健康監(jiān)測(cè)-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-干預(yù)指導(dǎo)-效果反饋”的閉環(huán)管理。32.硬件設(shè)施與藥品保障不足：部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要的檢查設(shè)備（如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白檢測(cè)儀等），基本藥物目錄品種有限，部分特效藥、慢性病常用藥供應(yīng)不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者需反復(fù)往返上級(jí)醫(yī)院，增加了就醫(yī)負(fù)擔(dān)。社區(qū)支持系統(tǒng)與居民健康素養(yǎng)的不足1.家庭支持弱化：城市化進(jìn)程中，子女外出務(wù)工、空巢老人比例上升，老年人缺乏日常照護(hù)和用藥監(jiān)督。許多獨(dú)居老人因行動(dòng)不便、認(rèn)知障礙等原因，無(wú)法定期復(fù)診、規(guī)范用藥，慢病管理陷入“無(wú)人管、管不好”的困境。012.社會(huì)資源整合不足：社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、志愿者組織、藥店等社會(huì)資源與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同度低，未形成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“社醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的有效機(jī)制。例如，某社區(qū)養(yǎng)老院雖有護(hù)理人員，但缺乏專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)，老人突發(fā)健康問(wèn)題時(shí)難以及時(shí)處置。023.居民健康素養(yǎng)偏低：老年人對(duì)慢病的認(rèn)知存在誤區(qū)，部分患者“重治療、輕預(yù)防”，認(rèn)為“沒(méi)癥狀就不用吃藥”；部分患者盲目輕信“偏方”“保健品”，擅自停藥或換藥，導(dǎo)致病情反復(fù)。據(jù)調(diào)查，社區(qū)老年人健康素養(yǎng)水平僅為18.7%，遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平（25.4%）。0304基層醫(yī)療在老齡化社區(qū)慢病管理中的角色定位基層醫(yī)療在老齡化社區(qū)慢病管理中的角色定位面對(duì)上述挑戰(zhàn)，基層醫(yī)療必須打破“被動(dòng)醫(yī)療”的傳統(tǒng)思維，轉(zhuǎn)向“主動(dòng)健康”的管理模式，在老齡化社區(qū)慢病管理中明確三大核心角色：健康管理的“守門人”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是老年人健康的“第一接觸點(diǎn)”，承擔(dān)著健康篩查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、早期干預(yù)的重要職責(zé)。通過(guò)建立老年人健康檔案、開(kāi)展定期體檢、實(shí)施高危人群篩查，基層醫(yī)療能夠?qū)崿F(xiàn)慢病的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”。例如，我們中心每年為65歲以上老年人免費(fèi)體檢，通過(guò)血壓、血糖、血脂等指標(biāo)篩查，發(fā)現(xiàn)高血壓前期患者300余人，通過(guò)生活方式干預(yù)，其中40%在1年內(nèi)恢復(fù)正常血壓，有效延緩了疾病進(jìn)展。連續(xù)性服務(wù)的“協(xié)調(diào)者”慢病管理是長(zhǎng)期過(guò)程，需要醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心理等多學(xué)科協(xié)作?；鶎俞t(yī)療應(yīng)作為“樞紐”，整合上級(jí)醫(yī)院專家資源、社區(qū)護(hù)理站、康復(fù)中心、心理咨詢機(jī)構(gòu)等力量，為老年人提供從醫(yī)院到家庭的連續(xù)性服務(wù)。例如，我們與三甲醫(yī)院合作建立“雙向轉(zhuǎn)診通道”，復(fù)雜慢病患者可轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院專科診療，穩(wěn)定期患者則轉(zhuǎn)回社區(qū)由家庭醫(yī)生管理，形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療格局。健康促進(jìn)的“教育者”提升老年人健康素養(yǎng)是慢病管理的治本之策。基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)深入社區(qū)，通過(guò)健康講座、個(gè)體指導(dǎo)、同伴教育等方式，普及慢病防治知識(shí)，幫助老年人建立科學(xué)的生活方式。例如，我們針對(duì)糖尿病患者開(kāi)展“糖友課堂”，由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)飲食搭配，護(hù)士演示胰島素注射方法，患者分享管理經(jīng)驗(yàn)，使患者血糖達(dá)標(biāo)率提升至45%。05老齡化社區(qū)慢病管理的基層醫(yī)療策略體系老齡化社區(qū)慢病管理的基層醫(yī)療策略體系基于基層醫(yī)療的角色定位，結(jié)合老齡化社區(qū)的實(shí)際需求，需構(gòu)建“預(yù)防-診療-康復(fù)-照護(hù)”四位一體的基層慢病管理策略體系，具體包括以下六個(gè)方面：構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)1.優(yōu)化團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員、藥師、社工等組成，明確分工：全科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診斷與治療方案制定，護(hù)士承擔(dān)隨訪與基礎(chǔ)護(hù)理，公衛(wèi)人員管理健康檔案與健康教育，藥師指導(dǎo)合理用藥，社工鏈接社會(huì)資源。例如，我們組建了“1+1+1+X”團(tuán)隊(duì)（1名全科醫(yī)生+1名護(hù)士+1名公衛(wèi)人員+X名志愿者/社工），為簽約老人提供“一對(duì)一”服務(wù)。2.提升服務(wù)能力：加強(qiáng)家庭醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)、慢病管理、溝通技巧等培訓(xùn)，通過(guò)“上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修+社區(qū)案例討論+在線課程”等方式，持續(xù)提升專業(yè)素養(yǎng)。例如，我們與本地醫(yī)學(xué)院合作開(kāi)展“全科醫(yī)生老年醫(yī)學(xué)能力提升計(jì)劃”，每年選派2名醫(yī)生參加3個(gè)月?？七M(jìn)修，團(tuán)隊(duì)老年慢病管理能力顯著提升。構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)3.完善激勵(lì)機(jī)制：將簽約服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度納入績(jī)效考核，對(duì)管理成效突出的團(tuán)隊(duì)給予獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)服務(wù)積極性。例如，我們?cè)O(shè)立“慢病管理之星”評(píng)選，每月評(píng)選1個(gè)優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)，給予績(jī)效加分和榮譽(yù)表彰，團(tuán)隊(duì)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)明顯增強(qiáng)。推行“醫(yī)防融合”的慢病管理路徑1.建立健康檔案與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：為65歲以上老年人建立動(dòng)態(tài)電子健康檔案，整合體檢數(shù)據(jù)、病史、用藥記錄等信息，通過(guò)智能評(píng)估系統(tǒng)識(shí)別高危人群（如高血壓合并糖尿病、肥胖、吸煙等），制定個(gè)性化干預(yù)方案。例如，我們開(kāi)發(fā)“社區(qū)慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型”，對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的高血壓前期患者，自動(dòng)推送“低鹽飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)”等干預(yù)建議，由護(hù)士電話隨訪督促落實(shí)。2.實(shí)施分類管理：根據(jù)患者病情和控制情況，將慢病患者分為“穩(wěn)定期”“控制期”“高危期”三類，采取不同管理策略：-穩(wěn)定期：每3個(gè)月隨訪1次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓、血糖等指標(biāo)，調(diào)整用藥方案；-控制期：每月隨訪1次，加強(qiáng)生活方式指導(dǎo)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院；-高危期：每周隨訪1次，密切監(jiān)測(cè)病情變化，提供上門服務(wù)或急診綠色通道。推行“醫(yī)防融合”的慢病管理路徑3.強(qiáng)化并發(fā)癥篩查：針對(duì)高血壓、糖尿病等慢病，定期開(kāi)展心、腦、腎、眼底等并發(fā)癥篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。例如，我們每年為糖尿病患者免費(fèi)檢查眼底，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者12例，及時(shí)轉(zhuǎn)診治療，避免了失明風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化社區(qū)健康教育和自我管理支持1.開(kāi)展多元化健康教育活動(dòng)：針對(duì)老年人特點(diǎn)，采用通俗易懂的語(yǔ)言和形式，如健康講座、科普手冊(cè)、短視頻、情景模擬等，普及慢病防治知識(shí)。例如，我們制作“高血壓用藥順口溜”“糖尿病飲食交換份”等圖文資料，用方言錄制健康音頻，在社區(qū)廣播播放，老年人接受度顯著提高。2.組建患者自我管理小組：由社區(qū)醫(yī)生或護(hù)士牽頭，組織慢病患者成立自我管理小組，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)分享、同伴支持，提升自我管理能力。例如，我們成立“高血壓自我管理小組”，每周組織1次活動(dòng)，患者記錄血壓日記，分享控壓心得，組員間相互監(jiān)督、鼓勵(lì)，6個(gè)月后血壓控制率從32%提升至51%。強(qiáng)化社區(qū)健康教育和自我管理支持3.推廣家庭健康責(zé)任制：鼓勵(lì)家庭成員參與老人慢病管理，舉辦“家庭健康課堂”，指導(dǎo)子女如何監(jiān)督用藥、協(xié)助監(jiān)測(cè)、提供心理支持。例如，我們?yōu)榭粘怖先伺鋫洹凹彝ソ】德?lián)系卡”，標(biāo)注子女、社區(qū)醫(yī)生、緊急聯(lián)系電話，確保突發(fā)情況時(shí)能及時(shí)聯(lián)系家人或醫(yī)療人員。利用信息化手段提升管理效率1.建設(shè)社區(qū)慢病管理信息平臺(tái)：整合電子健康檔案、電子病歷、體檢數(shù)據(jù)等，建立統(tǒng)一的慢病管理信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、智能提醒、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。例如，我們?yōu)楦哐獕夯颊吲鋫渲悄苎獕河?jì)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳平臺(tái)，當(dāng)血壓異常時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，避免延誤病情。2.開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)：與上級(jí)醫(yī)院合作，通過(guò)視頻問(wèn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，讓社區(qū)老人享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。例如，我們邀請(qǐng)三甲醫(yī)院心內(nèi)科專家每周遠(yuǎn)程坐診，為復(fù)雜冠心病患者制定治療方案，減少了老人往返醫(yī)院的奔波。3.推廣移動(dòng)健康（mHealth）應(yīng)用：開(kāi)發(fā)適合老年人使用的健康A(chǔ)PP，簡(jiǎn)化操作界面，具備用藥提醒、健康數(shù)據(jù)記錄、在線咨詢等功能。例如，我們推出“健康管家”APP，語(yǔ)音交互功能方便視力不佳的老人使用，子女可通過(guò)綁定賬戶實(shí)時(shí)查看父母健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程照護(hù)”。123整合社區(qū)資源構(gòu)建多元協(xié)作網(wǎng)絡(luò)1.推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式：與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心合作，派駐醫(yī)生護(hù)士定期坐診，提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、健康監(jiān)測(cè)等服務(wù)。例如，我們與某養(yǎng)老院簽訂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)議”，每周安排2名醫(yī)生、1名護(hù)士駐點(diǎn)服務(wù)，為老人建立健康檔案，開(kāi)展慢性病管理，老人住院率下降30%。2.引入社會(huì)力量參與：鏈接志愿者組織、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)等資源，為老人提供生活照料、心理疏導(dǎo)、法律援助等支持。例如，我們聯(lián)合“夕陽(yáng)紅”志愿者團(tuán)隊(duì)，為獨(dú)居老人提供“一對(duì)一”陪伴服務(wù)，志愿者每周上門1次，協(xié)助買菜、打掃衛(wèi)生，陪老人聊天解悶，緩解了老人的孤獨(dú)感。整合社區(qū)資源構(gòu)建多元協(xié)作網(wǎng)絡(luò)3.構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)機(jī)制：明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，暢通轉(zhuǎn)診渠道，確保老人在不同醫(yī)療場(chǎng)景間的無(wú)縫銜接。例如，我們?cè)O(shè)計(jì)“社區(qū)-醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單”，轉(zhuǎn)診患者信息實(shí)時(shí)同步，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)查看患者病史，制定精準(zhǔn)治療方案，穩(wěn)定期患者轉(zhuǎn)回社區(qū)后，家庭醫(yī)生能快速接續(xù)管理。針對(duì)特殊人群的個(gè)性化管理策略1.空巢與獨(dú)居老人：建立“定期隨訪+緊急呼叫”服務(wù)，通過(guò)智能手環(huán)實(shí)現(xiàn)定位和一鍵呼救，社區(qū)醫(yī)生接到報(bào)警后15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，聯(lián)合社區(qū)網(wǎng)格員、志愿者開(kāi)展“每日問(wèn)候”服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老人異常情況。2.失能半失能老人：提供上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括壓瘡護(hù)理、鼻飼管護(hù)理、導(dǎo)尿管維護(hù)等，鏈接居家養(yǎng)老服務(wù)，協(xié)助老人洗澡、進(jìn)食、康復(fù)訓(xùn)練。例如，我們?yōu)槭芾先送跄棠烫峁┟恐?次上門護(hù)理，指導(dǎo)家屬正確翻身拍背，避免了肺部感染的發(fā)生。3.高齡與多病共存老人：組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)（MDT），包括老年科醫(yī)生、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等，制定綜合干預(yù)方案，減少用藥種類，避免藥物相互作用，改善生活質(zhì)量。例如，我們?yōu)?5歲的張爺爺（患高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全）MDT會(huì)診后，調(diào)整用藥至5種，制定個(gè)性化飲食和運(yùn)動(dòng)方案，老人半年內(nèi)未再住院。06策略實(shí)施的保障機(jī)制政策支持與制度保障033.制定人才培養(yǎng)計(jì)劃：實(shí)施“基層醫(yī)療衛(wèi)生人才能力提升專項(xiàng)計(jì)劃”，通過(guò)定向培養(yǎng)、在職培訓(xùn)、職稱晉升傾斜等方式，吸引和留住優(yōu)秀人才到基層工作。022.完善醫(yī)保支付政策：將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、慢病管理項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，對(duì)簽約居民的門診報(bào)銷比例給予傾斜，引導(dǎo)居民主動(dòng)參與簽約服務(wù)。011.加大基層醫(yī)療投入：政府應(yīng)增加對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，改善硬件設(shè)施，配備必要檢查設(shè)備和藥品，落實(shí)“基本藥物制度”，保障慢病用藥供應(yīng)。質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)1.建立慢病管理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：包括控制率（血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)率）、并發(fā)癥發(fā)生率、住院率、居民滿意度等，定期考核評(píng)估。2.開(kāi)展PDCA循環(huán)管理：通過(guò)計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，優(yōu)化服務(wù)流程，提升管理效果。例如，我們通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)糖尿病患者隨訪漏診率高，通過(guò)優(yōu)化預(yù)約系統(tǒng)、增加隨訪人員，使隨訪率從75%提升至92%。人文關(guān)懷與心理支持1.關(guān)注老年人心理健康：在慢病管理中加入心理評(píng)估，對(duì)焦慮、抑郁情緒的老人提供心理咨詢或轉(zhuǎn)介服務(wù)。例如，我們開(kāi)展“銀齡心靈驛站”，由心理咨詢師每周坐診，幫助老人緩解疾病帶來(lái)的心理壓力。2.營(yíng)造社區(qū)友好環(huán)境：推動(dòng)社區(qū)無(wú)障礙設(shè)施改造，建設(shè)老年活動(dòng)中心、健康步道等，鼓勵(lì)老年人參與社會(huì)活動(dòng)，增強(qiáng)歸屬感和幸福感。07案例實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)啟示案例實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)啟示以我所在的XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，2022年起我們推行“四位一體”慢病管理策略，轄區(qū)1200名慢病患者管理效果顯著：高血壓控制率從38%提升至52%，糖尿病控制率從31%提升至46%，年住院率下降28%，居民滿意度從82%提升至96%。其中，78歲的糖尿病患者劉爺爺?shù)淖兓钊擞?/p>