銀屑病合并關(guān)節(jié)炎課件演講人2025-12-17慢病管理科普方向：銀屑病合并關(guān)節(jié)炎課件銀屑病合并關(guān)節(jié)炎課件01前言02前言作為在風(fēng)濕免疫科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說：“銀屑病不只是‘皮膚病’，它可能藏著更深的‘關(guān)節(jié)痛’?！边@句話，是我從無數(shù)次與患者的對話、觀察中總結(jié)出來的。記得剛?cè)肼殨r(shí)，我總把銀屑病患者的關(guān)節(jié)痛當(dāng)作“巧合”，直到一位50歲的患者攥著我的手哭：“護(hù)士，我以為只是牛皮癬，怎么手都伸不直了？”那一刻我才意識到，銀屑病與關(guān)節(jié)炎的“糾纏”，遠(yuǎn)不是皮膚紅斑與關(guān)節(jié)腫痛的簡單疊加——它是免疫系統(tǒng)失控的“連鎖反應(yīng)”，是患者身體與心理的雙重折磨，更是護(hù)理工作中需要“多線作戰(zhàn)”的復(fù)雜課題。銀屑?。≒soriasis）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，全球患病率約2%-3%；而銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsoriaticArthritis,PsA）則是其常見的關(guān)節(jié)并發(fā)癥，約30%的銀屑病患者會(huì)發(fā)展為PsA。二者均與TNF-α、IL-17等炎癥因子密切相關(guān)，病理上表現(xiàn)為皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖與關(guān)節(jié)滑膜炎癥的“雙向驅(qū)動(dòng)”。對臨床護(hù)理而言，這意味著我們既要關(guān)注患者皮膚屏障的破壞，又要干預(yù)關(guān)節(jié)功能的衰退；既要處理急性炎癥的“燃點(diǎn)”，也要管理慢性病程的“長線”。前言今天，我將以臨床中接觸的一位典型病例為線索，結(jié)合多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與大家共同梳理銀屑病合并關(guān)節(jié)炎患者的護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這堂課件，能讓更多護(hù)理同仁理解這類患者的“痛”與“難”，也能掌握更系統(tǒng)、更有溫度的護(hù)理策略。病例介紹03病例介紹2022年9月，我在門診接待了47歲的張大姐。她裹著長袖長褲，進(jìn)門時(shí)弓著背，右手扶著左肘，每走一步都皺著眉?！白o(hù)士，我這牛皮癬10年了，最近3個(gè)月手關(guān)節(jié)、膝蓋疼得厲害，早上起來根本握不住牙刷。”她掀開袖子，我看到雙側(cè)肘、膝伸側(cè)布滿紅色斑塊，表面覆著銀白色鱗屑，邊界清晰；左手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）腫脹如“臘腸指”，右手腕關(guān)節(jié)壓痛明顯，活動(dòng)范圍僅15（正常約80）。張大姐的病史很典型：2012年因“全身紅斑伴脫屑”確診銀屑病，間斷外用激素軟膏（但常因擔(dān)心“激素依賴”自行停藥）；2022年6月無誘因出現(xiàn)雙手PIP、腕關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)腫痛，晨僵30分鐘，活動(dòng)后稍緩解，未規(guī)律就診；既往體健，無煙酒史，家庭主婦，丈夫在外務(wù)工，需獨(dú)自照顧80歲母親和上初中的兒子。病例介紹輔助檢查結(jié)果驗(yàn)證了我們的懷疑：類風(fēng)濕因子（RF）陰性，HLA-B27陽性，C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常＜10），血沉（ESR）35mm/h（正常＜20）；雙手X線提示“關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣骨質(zhì)侵蝕”；皮膚活檢符合銀屑病病理改變（角化不全、Munro微膿腫）。最終，張大姐被確診為“銀屑病合并銀屑病關(guān)節(jié)炎（多關(guān)節(jié)型）”?？粗磸?fù)摩挲腫脹的手指，輕聲說“要是早知道關(guān)節(jié)痛和牛皮癬有關(guān)，我早來醫(yī)院了”，我忽然想起護(hù)理教材里的一句話：“對慢性病患者而言，‘認(rèn)知缺口’往往是病情惡化的加速器?！边@也正是我們護(hù)理工作的重要切入點(diǎn)——不僅要處理“已發(fā)生的問題”，更要填補(bǔ)“未意識到的風(fēng)險(xiǎn)”。護(hù)理評估04護(hù)理評估為張大姐制定護(hù)理計(jì)劃前，我們進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評估，這是“精準(zhǔn)干預(yù)”的基礎(chǔ)。評估內(nèi)容涵蓋身體、心理、社會(huì)多維度，具體如下：身體評估（重點(diǎn)關(guān)注皮膚與關(guān)節(jié)）皮膚表現(xiàn)：軀干、四肢伸側(cè)（肘、膝、骶尾部）可見散在斑塊狀銀屑病皮損，最大直徑約5cm，表面鱗屑厚，部分因搔抓出現(xiàn)破潰、滲液（尤其背部）；頭皮可見束狀發(fā)（銀屑病特征性表現(xiàn)）；指甲有頂針樣凹陷（甲銀屑?。?。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：雙手PIP（2-5指）、腕關(guān)節(jié)腫脹壓痛，左手PIP2-3指活動(dòng)受限（握力2級）；雙膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性，下蹲困難；晨僵時(shí)間30分鐘，夜間靜息痛評分（NRS）4分（0-10分）。其他系統(tǒng)：無眼炎、指炎（臘腸指僅左手PIP2指）、附著點(diǎn)炎（跟腱無壓痛）；心肺聽診無異常，腹軟無壓痛。心理社會(huì)評估心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要因“擔(dān)心關(guān)節(jié)殘疾影響家務(wù)和照顧家人”“害怕藥物副作用”；對銀屑病認(rèn)知停留在“皮膚問題”，不了解與關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)。社會(huì)支持：家庭支持系統(tǒng)薄弱（丈夫每月回家1次，兒子住校），經(jīng)濟(jì)來源主要靠丈夫務(wù)工（月收入約6000元），醫(yī)療費(fèi)用需自費(fèi)（未購買醫(yī)保）。生活習(xí)慣：因皮膚脫屑尷尬，近1年減少社交；飲食偏咸（每日鹽攝入約10g），無規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；曾因皮膚瘙癢夜間睡眠差（平均睡眠5小時(shí)/日）。輔助檢查補(bǔ)充除前文提到的炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）及影像學(xué)（X線）外，還需關(guān)注：肝功能（ALT42U/L，輕度升高，可能與既往不規(guī)則使用激素有關(guān)）；維生素D水平（18ng/mL，低于正常30ng/mL）；骨密度（腰椎T值-1.8，提示骨量減少）。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)張大姐的核心問題不僅是“皮膚+關(guān)節(jié)”的雙重?fù)p害，更涉及“疾病認(rèn)知不足-焦慮-生活功能受限-社會(huì)支持薄弱”的惡性循環(huán)。這要求我們的護(hù)理必須“多靶點(diǎn)”——既要控制炎癥，也要改善認(rèn)知；既要緩解癥狀，也要重建生活信心。護(hù)理診斷05護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)閺埓蠼愦_定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（關(guān)節(jié)及皮膚）：與關(guān)節(jié)滑膜炎癥、皮膚炎癥及搔抓刺激有關(guān)（目標(biāo)：2周內(nèi)NRS評分≤2分，晨僵時(shí)間＜15分鐘）。皮膚完整性受損：與銀屑病皮損、搔抓導(dǎo)致破潰有關(guān)（目標(biāo)：4周內(nèi)皮損無新發(fā)破潰，原有破潰愈合）。軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)受限有關(guān)（目標(biāo)：4周內(nèi)左手握力提升至3級，能完成持筷、梳頭基本動(dòng)作）。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭照護(hù)能力下降有關(guān)（目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分≤45分，能表達(dá)2種以上緩解焦慮的方法）。護(hù)理診斷知識缺乏（特定）：缺乏銀屑病與關(guān)節(jié)炎關(guān)聯(lián)、規(guī)范治療及自我管理的知識（目標(biāo)：出院前能復(fù)述3項(xiàng)關(guān)鍵注意事項(xiàng)，如用藥規(guī)范、皮膚護(hù)理要點(diǎn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施06護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“皮膚-關(guān)節(jié)-心理-教育”四位一體的護(hù)理方案，核心是“控制炎癥、保護(hù)功能、改善認(rèn)知、重建信心”。以下是具體措施：急性疼痛管理：從“對癥”到“對因”疼痛是張大姐最迫切的主訴，我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合干預(yù)：藥物干預(yù)：配合醫(yī)生予NSAIDs（塞來昔布200mgbid）緩解關(guān)節(jié)痛，同時(shí)監(jiān)測胃腸道反應(yīng)（如詢問有無反酸、黑便）；外用卡泊三醇軟膏（避免用于破潰處）+低濃度激素軟膏（糠酸莫米松，每日1次，連續(xù)不超過2周）控制皮膚炎癥，指導(dǎo)患者“先涂保濕霜，再涂藥膏，最后覆蓋保鮮膜10分鐘”以增強(qiáng)吸收。非藥物干預(yù)：①關(guān)節(jié)制動(dòng)：左手PIP2-3指使用彈性護(hù)指套（避免過緊影響血運(yùn)），夜間佩戴腕部支具（保持功能位）；②熱敷與冷敷：晨僵明顯時(shí)予溫水?。?8-40℃，15分鐘），關(guān)節(jié)腫脹急性期予冰袋（包裹毛巾，每次10分鐘）；③經(jīng)皮電刺激（TENS）：每日2次，每次20分鐘，刺激腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)。實(shí)施3天后，張大姐反饋“晨僵時(shí)間縮短到15分鐘，夜間痛評分2分”；1周后CRP降至12mg/L，疼痛控制達(dá)標(biāo)。皮膚完整性維護(hù)：從“清潔”到“修復(fù)”銀屑病皮損的護(hù)理需兼顧“去鱗屑”與“保屏障”：基礎(chǔ)清潔：指導(dǎo)使用溫水（37-39℃）淋浴，避免搓澡巾摩擦；選用弱酸性（pH5.5-6.0）無香精沐浴露，重點(diǎn)清潔鱗屑厚積部位（如肘、膝），洗后3分鐘內(nèi)涂抹保濕霜（含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸成分）。破潰處處理：背部破潰滲液處予生理鹽水清洗，外敷藻酸鹽敷料（吸收滲液），外層覆蓋無菌紗布；指導(dǎo)患者“瘙癢時(shí)輕拍而非抓撓”，必要時(shí)口服氯雷他定（10mgqd）。紫外線光療配合：每日1次窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射（起始劑量0.3J/cm2，每次遞增0.1J/cm2），照射前清潔皮膚，佩戴護(hù)目鏡，照射后2小時(shí)內(nèi)避免洗澡（促進(jìn)藥物吸收）。皮膚完整性維護(hù)：從“清潔”到“修復(fù)”2周后，張大姐背部破潰愈合，新皮損未再出現(xiàn)；4周時(shí)，原斑塊顏色變淡（從鮮紅轉(zhuǎn)為淡紅），鱗屑變薄，皮膚屏障功能（經(jīng)表皮失水量TEWL）從50g/hm2降至30g/hm2（正常＜20，仍需繼續(xù)護(hù)理）。軀體活動(dòng)能力提升：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”關(guān)節(jié)功能的保留是長期生活質(zhì)量的關(guān)鍵，我們制定了“急性期制動(dòng)-亞急性期康復(fù)-穩(wěn)定期強(qiáng)化”的階梯計(jì)劃：急性期（0-2周）：以關(guān)節(jié)保護(hù)為主，指導(dǎo)“三不原則”——不提重物（＞2kg）、不做反復(fù)抓握動(dòng)作（如揉面）、不長時(shí)間保持同一姿勢（如蹲坐＞10分鐘）；示范“輔助起床法”（用肘部支撐而非手部）。亞急性期（2-4周）：疼痛緩解后開始低強(qiáng)度關(guān)節(jié)活動(dòng)：①手指操：每日3次，每次5分鐘（握拳-展指-對指-分指）；②膝關(guān)節(jié)屈伸：仰臥位，緩慢抬腿（30）保持5秒，重復(fù)10次；③平衡訓(xùn)練：扶桌站立，單腿抬高（5秒/次，每側(cè)5次）。穩(wěn)定期（＞4周）：引入有氧運(yùn)動(dòng)（散步20分鐘/日，逐步增加至30分鐘）和抗阻訓(xùn)練（使用0.5kg握力球，每日2組，每組10次）。軀體活動(dòng)能力提升：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”4周后評估，張大姐左手握力從2級提升至3級（能握住紙杯），可獨(dú)立完成梳頭、擰毛巾（需2分鐘），膝關(guān)節(jié)下蹲角度從60增加至90（能坐矮凳）。焦慮緩解：從“傾聽”到“賦能”心理護(hù)理的關(guān)鍵是“讓患者感到被理解，更感到有希望”：建立信任：每日晨間護(hù)理時(shí)留出5分鐘“專屬對話”，傾聽她對家庭的擔(dān)憂（如“我媽糖尿病要打胰島素，我現(xiàn)在手疼，怕打不好”），不急于給建議，而是回應(yīng)“聽起來你很擔(dān)心媽媽，也責(zé)怪自己幫不上忙，對嗎？”（共情）。認(rèn)知干預(yù)：用“疾病時(shí)間線”圖向她解釋銀屑病與關(guān)節(jié)炎的關(guān)聯(lián)（皮膚炎癥→免疫異常→關(guān)節(jié)受累），強(qiáng)調(diào)“早干預(yù)能控制進(jìn)展”；展示同類患者康復(fù)案例（如“李阿姨和你情況類似，規(guī)范治療3個(gè)月后能跳廣場舞了”）。情緒管理：教她“478呼吸法”（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）緩解突發(fā)焦慮；鼓勵(lì)記錄“情緒日記”（每天寫下1件“今天做得好的事”，如“今天按時(shí)涂藥了”“兒子打電話關(guān)心我了”）。焦慮緩解：從“傾聽”到“賦能”2周后復(fù)查SAS，張大姐得分降至42分；她告訴我：“以前總想著‘治不好怎么辦’，現(xiàn)在明白‘每天做好一點(diǎn)，就能慢慢好’?！敝R強(qiáng)化：從“告知”到“確認(rèn)”針對“知識缺乏”，我們采用“講-示-練-反饋”四步法：01講：用簡單圖示說明“炎癥因子如何攻擊皮膚和關(guān)節(jié)”，解釋“為什么需要長期用藥（如生物制劑）”“激素軟膏規(guī)范使用不會(huì)依賴”。02示：示范皮膚護(hù)理流程（洗澡-保濕-涂藥）、正確佩戴支具方法（松緊以能插入1指為宜）。03練：讓張大姐模擬“給母親打胰島素”（用模擬針），糾正她“用疼痛的手捏皮膚”的錯(cuò)誤動(dòng)作（改為用大魚際按壓）。04反饋：出院前通過“提問-復(fù)述”確認(rèn)掌握情況（如問：“什么時(shí)候涂保濕霜最好？”答：“洗澡后3分鐘內(nèi)”）。05并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理銀屑病合并關(guān)節(jié)炎的病程中，需警惕以下并發(fā)癥，護(hù)理重點(diǎn)在于“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”：關(guān)節(jié)畸形與功能喪失觀察要點(diǎn)：定期評估關(guān)節(jié)活動(dòng)度（如腕關(guān)節(jié)背伸角度）、握力（用握力計(jì)）、日常生活能力（ADL量表）；注意是否出現(xiàn)“望遠(yuǎn)鏡指”（指節(jié)縮短）、“天鵝頸畸形”等。護(hù)理措施：強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥（如DMARDs、生物制劑）的重要性；指導(dǎo)使用輔助工具（如長柄梳、加粗手柄餐具）；每3個(gè)月復(fù)查X線或超聲（觀察骨質(zhì)侵蝕進(jìn)展）。皮膚感染（如金黃色葡萄球菌感染）觀察要點(diǎn)：監(jiān)測皮損處是否出現(xiàn)紅腫熱痛加劇、滲液變渾濁、體溫升高（＞37.5℃）；定期行皮損細(xì)菌培養(yǎng)（尤其破潰處）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作處理破潰處；指導(dǎo)患者“不與他人共用毛巾”“剪短指甲（避免抓撓）”；感染時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素（如莫匹羅星軟膏外用）。代謝綜合征（肥胖、高血壓、糖尿?。┯^察要點(diǎn)：定期監(jiān)測體重、血壓、空腹血糖（每2周1次）；注意患者是否出現(xiàn)“向心性肥胖”（腰圍＞85cm）、“黑棘皮征”（頸部皮膚發(fā)黑）。護(hù)理措施：制定個(gè)性化飲食計(jì)劃（低鹽＜5g/日、低脂＜25g/日、優(yōu)質(zhì)蛋白1.2g/kg/日）；鼓勵(lì)“每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)”（如快走、游泳）；與營養(yǎng)師協(xié)作調(diào)整食譜（張大姐的“減鹽計(jì)劃”：用檸檬汁、蔥蒜代替部分鹽）。藥物副作用（如生物制劑的感染風(fēng)險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：使用TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗）期間，注意有無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染跡象；定期檢查血常規(guī)、肝功能（每1-3個(gè)月）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者“避免去人多場所”“戴口罩”“勤洗手”；告知“出現(xiàn)咽痛、流涕需立即就診”；注射部位予冷敷（減輕局部反應(yīng)）。健康教育08健康教育健康教育是“從醫(yī)院到家庭”的橋梁，需覆蓋“短期執(zhí)行”與“長期管理”：用藥指導(dǎo)外用藥：強(qiáng)調(diào)“保濕霜是基礎(chǔ)，藥膏是‘精準(zhǔn)打擊’”，避免“只涂藥膏不保濕”；激素軟膏需“小面積、短療程”（連續(xù)使用不超過2周，每周總量＜50g）。口服藥：NSAIDs需“餐后服用”（減少胃刺激），若出現(xiàn)黑便、嘔血立即停藥；DMARDs（如甲氨蝶呤）需“每周固定1天服用，同時(shí)補(bǔ)充葉酸（5mgqw）”。生物制劑：教會(huì)患者/家屬“皮下注射方法”（選擇腹部或大腿外側(cè)，避開臍周5cm），強(qiáng)調(diào)“冷鏈保存（2-8℃）”“按時(shí)注射（每2周1次）”的重要性。321皮膚護(hù)理要點(diǎn)日常維護(hù)：“三不”原則（不燙洗、不搓擦、不濫用偏方）；推薦使用“醫(yī)學(xué)護(hù)膚品”（如薇諾娜、雅漾）；冬季增加保濕次數(shù)（每日3次）。特殊部位：頭皮皮損用“煤焦油洗劑”（每周2次），洗發(fā)時(shí)指腹按摩而非指甲抓撓；甲銀屑病可外用“他扎羅汀凝膠”（薄涂甲周皮膚）。關(guān)節(jié)保護(hù)技巧01省力原則：“能坐不站，能推不拎，能用肘不用手”（如端碗用手掌托而非手指抓）；02活動(dòng)禁忌：避免“反復(fù)扭轉(zhuǎn)手腕”（如開瓶蓋）、“長時(shí)間跪坐”（如擦地）；03運(yùn)動(dòng)選擇：推薦游泳（減少關(guān)節(jié)負(fù)重）、太極拳（改善靈活性），避免跑步、爬山（加重膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)）。生活方式調(diào)整飲食：多攝入Omega-3（深海魚、亞麻籽）、維生素D（蛋黃、蘑菇）；少喝酒精（誘發(fā)炎癥）、少吃紅肉（促炎）；張大姐的“定制食譜”：早餐燕麥+雞蛋，午餐清蒸魚+青菜，晚餐豆腐+雜糧飯。睡眠：保持“22:30-6:30”作息，睡前1小時(shí)不看手機(jī)（藍(lán)光影響褪黑素