成人破傷風診療及預(yù)防中國急診專家共識總結(jié)2026破傷風是由破傷風梭菌外毒素引發(fā)的急性中毒性感染性疾病，核心特征為骨骼肌強直痙攣與自主神經(jīng)功能紊亂，非傳染性但病死率高，核心防控邏輯為“主動免疫為主、暴露后規(guī)范處置、重癥綜合救治”。一、核心基礎(chǔ)認知（一）定義與流行病學定義：厭氧芽孢梭菌屬的破傷風梭菌在傷口缺氧環(huán)境中萌發(fā)，產(chǎn)生外毒素引發(fā)的疾病，以骨骼肌強直性收縮、自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)。流行病學：全球年發(fā)病約100萬例，因疫苗接種發(fā)病率下降，屬可預(yù)防性疾病。（二）病原學與發(fā)病機制病原學：破傷風梭菌芽孢廣泛存在于土壤、動物糞便中，抵抗力極強，傷口缺氧時萌發(fā)并產(chǎn)毒。發(fā)病機制：外毒素經(jīng)逆向軸突運輸至中樞，不可逆阻斷抑制性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，引發(fā)肌肉強直痙攣，最低致死劑量低于2.5ng/kg，毒素結(jié)合后需神經(jīng)突觸再生方可恢復。二、診斷、分型與鑒別診斷（一）診斷原則核心依據(jù)：特征性臨床表現(xiàn)（牙關(guān)緊閉、苦笑面容、角弓反張、張口受限）+流行病學背景+排除其他疾病。輔助檢查：壓舌板試驗、肌電圖早期發(fā)現(xiàn)肌肉強直；細菌培養(yǎng)、PCR、血清毒素檢測輔助確診。特殊提示：部分病例無明顯傷口，需保持警惕。（二）潛伏期與分型潛伏期：通常3~21天（多數(shù)7天，俗稱“七日瘋”），與病情嚴重程度呈負相關(guān)（<7天提示病情危重）。分型：全身型：最常見，全身性肌肉強直痙攣，可累及呼吸肌致呼吸衰竭，病死率高。局部型：僅受傷部位痙攣，預(yù)后好，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。頭部型：頭部創(chuàng)傷后1~2天發(fā)病，面部/喉部肌肉痙攣，病死率高，易進展為全身型。（三）嚴重程度分級推薦Ablett分級：輕型（輕度牙關(guān)緊閉，無痙攣/呼吸窘迫）、中型（中度牙關(guān)緊閉，輕中度短暫痙攣）、重型（嚴重牙關(guān)緊閉，持續(xù)痙攣，呼吸頻率>40次/分）、特重型（重度痙攣，呼吸衰竭，持續(xù)自主神經(jīng)功能紊亂）。（四）鑒別診斷需與狂犬病（動物咬傷史，伴幻覺、躁狂）、腦炎/腦膜炎（發(fā)熱、頭痛、神經(jīng)功能異常）、口腔/顳下頜關(guān)節(jié)疾?。o全身肌肉痙攣）、藥物中毒（士的寧、吩噻嗪類）、癲癇（陣發(fā)性抽搐，伴意識障礙）等鑒別。三、預(yù)防策略（一）暴露分級低風險：6小時內(nèi)處理的淺表傷口，未接觸污染物。高風險：超過6小時處理、接觸泥土/糞便等污染物、穿刺/撕脫/火器傷、燒燙傷、有壞死組織/異物的傷口。（二）免疫制劑主動免疫制劑（TTCV）：類型：百白破疫苗（DTaP）、白破疫苗（DT）、破傷風疫苗（TT）。效果：保護率>95%，全程3劑免疫后保護期5~10年。被動免疫制劑：破傷風抗毒素（TAT，馬源，需皮試）、馬破傷風免疫球蛋白（過敏風險較低）、破傷風人免疫球蛋白（HTIG，人源，無需皮試，保護期3~4周）、重組抗破傷風毒素單克隆抗體（全人源，保護期>90天，適合高危人群）。免疫程序主動免疫：兒童：按國家免疫規(guī)劃接種DTaP（2、4、6、18個月及6歲各1劑）。非免疫規(guī)劃人群：全程3劑（第1、2劑間隔4~8周，第3劑在第2劑后6~12個月），每10年加強1劑；高危人群（12~18歲、60歲以上、高外傷風險者）優(yōu)先加強。特殊人群：孕婦孕27~36周接種DTaP；HIV感染者、移植患者需頻繁加強并監(jiān)測抗體。暴露后預(yù)防：傷口處置：生理鹽水5~8PSI壓力沖洗，徹底清創(chuàng)（清除壞死組織/異物），深傷口充分引流，避免閉合死腔。免疫制劑使用：全程免疫且末次接種<5年，無需額外接種；高風險傷口或免疫史不詳/未全程免疫者，需啟動全程免疫+被動免疫制劑?？祻秃蠊芾恚浩苽L患者康復后視為未免疫者，盡早完成全程接種。四、治療原則與措施（一）核心治療框架治療現(xiàn)狀：總體病死率10%~30%，重癥（AblettⅢ~Ⅳ級）超50%，需早期診斷、規(guī)范綜合管理。核心環(huán)節(jié)：傷口處置、抗菌藥物、中和游離毒素、控制肌肉痙攣與自主神經(jīng)紊亂、氣道管理、生命支持。（二）關(guān)鍵治療措施傷口處置：徹底清創(chuàng)，敞開潛行腔隙，放置引流物，不做一期閉合，消除厭氧環(huán)境。中和游離毒素：早期使用被動免疫制劑（HTIG3000~6000IU或TAT10000~60000IU，一次性肌內(nèi)注射），重癥可酌情鞘內(nèi)注射?？咕幬铮菏走x甲硝唑（靜脈注射500mg每6~8小時1次，療程7~10天）；備選青霉素G、奧硝唑等，合并感染時經(jīng)驗性覆蓋相關(guān)病原體?？刂萍∪鈴娭迸c痙攣（核心）：一線藥物：苯二氮?類（大劑量，增強GABA抑制，嚴禁突然停藥）。聯(lián)合用藥：效果不佳時聯(lián)合丙泊酚（起效快）、右美托咪定（無呼吸抑制）。重癥用藥：機械通氣保障下短期使用肌松藥（維庫溴銨），最小劑量、最短療程?？刂谱灾魃窠?jīng)功能紊亂：基礎(chǔ)：充分鎮(zhèn)靜（苯二氮?類）。對癥：硫酸鎂（一線）、短效拉貝洛爾（控制血壓心率），禁用長效β受體阻滯劑。支持治療：氣道管理：中重度患者盡早氣管切開（優(yōu)于經(jīng)喉插管），必要時機械通氣。營養(yǎng)支持：血流動力學穩(wěn)定后24~48小時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，目標熱量25~30kcal/(kg?d)。并發(fā)癥預(yù)防：低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，嚴格無菌操作防控感染，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍與壓力性損傷。五、展望免疫規(guī)劃：推進高危人群全程免疫與加強免疫，探索超長效疫苗。技術(shù)發(fā)展：搭建診療數(shù)據(jù)平臺，開發(fā)人工智能臨床決策工具。研發(fā)方向：優(yōu)化早期診斷方法，研發(fā)更安全長效的被動免疫制劑及靶向毒素的特異性治療藥