PAGE衛(wèi)生院實(shí)施電子病歷制度衛(wèi)生院電子病歷制度實(shí)施方案一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本電子病歷制度。本制度旨在通過(guò)建立和完善電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療信息的電子化管理、共享和利用，提高醫(yī)療工作的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和便捷性，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員，包括臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員以及其他參與醫(yī)療活動(dòng)的工作人員。同時(shí)，適用于在我院接受診療服務(wù)的所有患者。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保電子病歷的創(chuàng)建、使用、存儲(chǔ)、傳輸?shù)冗^(guò)程合法合規(guī)。2.真實(shí)性原則：電子病歷應(yīng)如實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程和醫(yī)療結(jié)果，保證信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.完整性原則：涵蓋患者從就診到出院全過(guò)程的各類醫(yī)療信息，確保病歷內(nèi)容完整無(wú)缺。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對(duì)電子病歷中的敏感信息進(jìn)行加密處理，防止信息泄露。5.規(guī)范性原則：按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行電子病歷的書寫、管理和使用，確保信息的一致性和可比性。6.便利性原則：充分考慮醫(yī)務(wù)人員的工作實(shí)際，優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)的功能，提高工作效率，同時(shí)方便患者查詢和使用自身的醫(yī)療信息。二、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與管理（一）系統(tǒng)選型與采購(gòu)1.成立電子病歷系統(tǒng)選型小組，由醫(yī)院管理部門、信息部門、臨床專家等組成。小組負(fù)責(zé)對(duì)市場(chǎng)上的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)研、評(píng)估和選型。2.在選型過(guò)程中，充分考慮系統(tǒng)的功能需求、性能指標(biāo)、安全性、穩(wěn)定性、兼容性以及售后服務(wù)等因素。確保所選系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和我院的實(shí)際工作需要。3.按照醫(yī)院采購(gòu)管理規(guī)定，進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)的采購(gòu)招標(biāo)工作。與中標(biāo)供應(yīng)商簽訂詳細(xì)的采購(gòu)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，包括系統(tǒng)功能要求、交付時(shí)間、培訓(xùn)服務(wù)、技術(shù)支持、維護(hù)升級(jí)等內(nèi)容。（二）系統(tǒng)部署與實(shí)施1.信息部門負(fù)責(zé)組織電子病歷系統(tǒng)的部署工作，確保系統(tǒng)在我院服務(wù)器上安全、穩(wěn)定運(yùn)行。在部署過(guò)程中，嚴(yán)格按照系統(tǒng)安裝指南進(jìn)行操作，做好數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)方案，防止數(shù)據(jù)丟失。2.制定系統(tǒng)實(shí)施計(jì)劃，明確各階段的工作任務(wù)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)和責(zé)任人。組織相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括系統(tǒng)操作培訓(xùn)、電子病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)等，確保醫(yī)務(wù)人員熟悉系統(tǒng)功能和使用方法。3.在系統(tǒng)上線前，進(jìn)行全面的測(cè)試工作，包括功能測(cè)試、性能測(cè)試、安全測(cè)試等。對(duì)測(cè)試中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給供應(yīng)商進(jìn)行整改，確保系統(tǒng)上線后能夠正常運(yùn)行。（三）系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)1.信息部門建立電子病歷系統(tǒng)維護(hù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理工作。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行巡檢，檢查系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問題。2.制定系統(tǒng)維護(hù)計(jì)劃，包括硬件維護(hù)、軟件維護(hù)、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等內(nèi)容。按照維護(hù)計(jì)劃進(jìn)行系統(tǒng)的日常保養(yǎng)和維護(hù)工作，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。3.關(guān)注電子病歷技術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)，及時(shí)對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)。根據(jù)國(guó)家政策法規(guī)和醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需求，適時(shí)增加系統(tǒng)功能模塊，優(yōu)化系統(tǒng)性能，提高系統(tǒng)的適應(yīng)性和實(shí)用性。4.建立系統(tǒng)維護(hù)記錄檔案，詳細(xì)記錄系統(tǒng)維護(hù)的時(shí)間、內(nèi)容、問題處理情況等信息。以便對(duì)系統(tǒng)維護(hù)工作進(jìn)行總結(jié)和分析，為后續(xù)的維護(hù)工作提供參考。三、電子病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行電子病歷的書寫。電子病歷內(nèi)容應(yīng)使用中文表述，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.電子病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和模板進(jìn)行書寫，確保病歷內(nèi)容完整、規(guī)范、清晰。病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字表達(dá)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、通順。3.電子病歷的書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)實(shí)時(shí)記錄患者的病情變化、診療措施、醫(yī)囑等信息，不得事后補(bǔ)記。（二）病歷內(nèi)容1.首頁(yè)：包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息等。首頁(yè)信息應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，由系統(tǒng)自動(dòng)生成或醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定錄入。2.病程記錄：是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。病程記錄應(yīng)包括病情變化情況、診療措施及效果、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。病程記錄應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行書寫，一般情況下，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄應(yīng)至少每天記錄一次。3.醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括藥品名稱、劑量、用法、用量、執(zhí)行時(shí)間等。醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，并及時(shí)在電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行確認(rèn)和記錄。4.檢驗(yàn)檢查報(bào)告：包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、功能檢查等報(bào)告。檢驗(yàn)檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)錄入電子病歷系統(tǒng)，與病歷內(nèi)容進(jìn)行關(guān)聯(lián)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真審核檢驗(yàn)檢查報(bào)告結(jié)果，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行分析和處理，并在病歷中記錄相關(guān)情況。5.護(hù)理記錄：是指護(hù)士對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)包括患者的生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果評(píng)估等內(nèi)容。護(hù)理記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行書寫，確保記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。6.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)者、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出血及輸血情況、術(shù)后處理措施等內(nèi)容。7.出院小結(jié)：出院小結(jié)是指患者出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院期間的診療情況進(jìn)行總結(jié)而書寫的具有法定證明效力的醫(yī)療文件。出院小結(jié)應(yīng)包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、住院經(jīng)過(guò)、治療結(jié)果、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，并由上級(jí)醫(yī)師審核簽字。（三）書寫權(quán)限與審核1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和權(quán)限，設(shè)置不同的書寫和審核權(quán)限。臨床醫(yī)生具有病歷書寫權(quán)，上級(jí)醫(yī)師具有審核權(quán)。審核醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核病歷內(nèi)容，對(duì)存在的問題及時(shí)提出修改意見，并簽字確認(rèn)。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。3.電子病歷一經(jīng)完成，不得隨意修改。如需修改，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行操作。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期、修改人員，并保留原記錄內(nèi)容。四、電子病歷的使用與管理（一）信息查詢與共享1.醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，可根據(jù)工作需要隨時(shí)查詢患者的電子病歷信息。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的授權(quán)機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)人員只能查詢其職責(zé)范圍內(nèi)的患者信息。2.醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)電子病歷信息的共享。不同科室之間可以通過(guò)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行信息交流和共享，方便患者的診療和管理。例如，臨床科室可以查詢醫(yī)技科室的檢驗(yàn)檢查報(bào)告，醫(yī)技科室可以獲取臨床科室的醫(yī)囑信息等。3.按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，在保障患者隱私的前提下，允許患者本人或其授權(quán)代理人查詢、復(fù)印本人的電子病歷。患者可通過(guò)醫(yī)院指定網(wǎng)站、自助終端等方式進(jìn)行查詢和復(fù)印操作。（二）數(shù)據(jù)備份與存儲(chǔ)1.信息部門制定電子病歷數(shù)據(jù)備份策略，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)上，并異地存放。備份周期可根據(jù)數(shù)據(jù)量和重要性確定，一般為每天或每周進(jìn)行一次全量備份，每小時(shí)或每天進(jìn)行一次增量備份。2.建立電子病歷數(shù)據(jù)存儲(chǔ)管理制度，確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)環(huán)境的安全、穩(wěn)定。對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時(shí)，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制等安全措施，保護(hù)電子病歷數(shù)據(jù)的安全性。3.定期對(duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)測(cè)試，確保在數(shù)據(jù)出現(xiàn)問題時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。測(cè)試結(jié)果應(yīng)記錄在案，以備查閱。（三）質(zhì)量控制與考核1.成立電子病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院管理部門、信息部門、臨床專家等組成。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)對(duì)電子病歷的書寫質(zhì)量、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性等進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。2.制定電子病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核指標(biāo)和評(píng)分方法?？己酥笜?biāo)可包括病歷書寫規(guī)范執(zhí)行情況、病程記錄及時(shí)性、醫(yī)囑準(zhǔn)確性、檢驗(yàn)檢查報(bào)告完整性等。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的電子病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核，并將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。3.針對(duì)電子病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促其進(jìn)行整改。定期對(duì)電子病歷質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷完善質(zhì)量控制措施，提高電子病歷質(zhì)量。五、電子病歷安全與保密（一）安全管理1.建立電子病歷系統(tǒng)安全管理制度，明確系統(tǒng)安全管理責(zé)任。信息部門負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的安全維護(hù)和管理工作，制定安全操作規(guī)程，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。2.采取多種安全技術(shù)措施，保障電子病歷系統(tǒng)的安全。例如，安裝防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、防病毒軟件等，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。對(duì)系統(tǒng)用戶進(jìn)行身份認(rèn)證和授權(quán)管理，設(shè)置不同的用戶權(quán)限，防止非法訪問和數(shù)據(jù)泄露。3.定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)系統(tǒng)安全隱患。對(duì)系統(tǒng)安全事件進(jìn)行及時(shí)處理和記錄，分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善系統(tǒng)安全防護(hù)措施。（二）保密措施1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保密教育，提高保密意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的電子病歷信息。在工作中，妥善保管個(gè)人賬號(hào)和密碼，防止他人冒用。2.對(duì)電子病歷中的敏感信息進(jìn)行加密處理，確保信息在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中的安全性。例如，對(duì)患者的身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、疾病診斷等信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)，在傳輸過(guò)程中采用加密協(xié)議進(jìn)行傳輸。3.嚴(yán)格控制電子病歷信息的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)的人員才能訪問相關(guān)信息。對(duì)涉及患者隱私的信息，實(shí)行雙人核對(duì)制度，確保信息使用的安全性。4.按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，對(duì)電子病歷信息的使用和披露進(jìn)行嚴(yán)格管理。未經(jīng)患者本人同意，不得向任何第三方披露患者電子病歷信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位需求和電子病歷系統(tǒng)的功能特點(diǎn)，制定年度電子病歷培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象等內(nèi)容。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋電子病歷系統(tǒng)操作技能、電子病歷書寫規(guī)范、信息安全與保密知識(shí)等方面。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、在線學(xué)習(xí)、模擬操作等多種形式，以滿足不同人員的學(xué)習(xí)需求。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開展電子病歷培訓(xùn)工作。定期邀請(qǐng)電子病歷系統(tǒng)供應(yīng)商的技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)操作培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握系統(tǒng)的各項(xiàng)功能。2.組織臨床專家進(jìn)行電子病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合實(shí)際病例講解病歷書寫要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。通過(guò)案例分析、小組討論等方式，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。3.開展信息安全與保密知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)和保密意識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、安全管理制度、信息安全技術(shù)等方面，使醫(yī)務(wù)人員了解信息安全的重要性和防范措施。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.建立培訓(xùn)效果評(píng)估機(jī)制，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行定期評(píng)估。評(píng)估方式可采用考試、實(shí)際操作、問卷調(diào)查等多種形式，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和應(yīng)用能力。2.根據(jù)培訓(xùn)效果評(píng)估結(jié)果，對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和完善。針對(duì)培訓(xùn)中存在的問題，及時(shí)改進(jìn)培訓(xùn)方式和方法，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。3.將培訓(xùn)效果評(píng)估結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平。七、附則（一）解釋權(quán)本制度由我院[具體部門名