PAGE衛(wèi)生院感染管理制度匯編一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染管理，有效預(yù)防和控制感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本管理制度匯編。2.適用范圍本匯編適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及家屬、探視人員等在衛(wèi)生院內(nèi)的活動(dòng)。3.基本原則衛(wèi)生院感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理1.感染管理委員會(huì)成立衛(wèi)生院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)制定、修訂和監(jiān)督實(shí)施衛(wèi)生院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范和流程；定期召開會(huì)議，研究解決感染管理工作中的重大問題；組織開展感染管理相關(guān)培訓(xùn)和考核等。2.感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，配備專職人員，負(fù)責(zé)具體落實(shí)感染管理工作。其職責(zé)包括：對衛(wèi)生院感染管理工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查；開展感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析和報(bào)告；組織實(shí)施消毒隔離、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作；對工作人員進(jìn)行感染防控知識(shí)培訓(xùn)等。3.科室感染管理小組各科室成立感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室感染管理工作的具體實(shí)施。制定本科室感染防控措施，組織本科室人員學(xué)習(xí)感染管理知識(shí)，監(jiān)督本科室醫(yī)療操作符合感染防控要求等。三、人員培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況和不同崗位需求，制定年度感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括感染防控法律法規(guī)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離知識(shí)、無菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護(hù)等。3.培訓(xùn)方式采用集中授課、現(xiàn)場演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)。定期組織培訓(xùn)考核，確保工作人員掌握感染防控相關(guān)知識(shí)和技能。4.新員工培訓(xùn)新員工入職時(shí)，必須接受感染管理基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。5.繼續(xù)教育定期組織工作人員參加感染管理繼續(xù)教育，及時(shí)更新知識(shí)，提高感染防控意識(shí)和能力。四、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測方案制定詳細(xì)的醫(yī)院感染監(jiān)測方案，明確監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測指標(biāo)、監(jiān)測頻率等。2.監(jiān)測方法采用前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測等方法，對醫(yī)院感染病例進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)和分析。3.監(jiān)測指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體種類及耐藥情況等。4.數(shù)據(jù)收集與分析感染管理部門負(fù)責(zé)收集、整理和分析醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，定期向感染管理委員會(huì)報(bào)告監(jiān)測結(jié)果。對監(jiān)測數(shù)據(jù)異常情況及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和分析，采取針對性措施進(jìn)行改進(jìn)。5.監(jiān)測資料保存妥善保存醫(yī)院感染監(jiān)測資料，包括監(jiān)測記錄、報(bào)表、分析報(bào)告等，保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、消毒隔離1.消毒管理制度建立健全消毒管理制度，明確消毒方法、消毒頻率、消毒人員職責(zé)等。2.環(huán)境與物體表面消毒根據(jù)不同區(qū)域和物品的特點(diǎn)，選擇合適的消毒方法進(jìn)行消毒。如診療場所、病房、手術(shù)室等定期進(jìn)行空氣消毒；醫(yī)療器械、設(shè)備、家具等表面定期進(jìn)行擦拭消毒；地面濕式清掃，定期消毒。3.醫(yī)療器械消毒滅菌嚴(yán)格按照醫(yī)療器械消毒滅菌技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，確保醫(yī)療器械消毒滅菌效果。對重復(fù)使用的醫(yī)療器械，使用后及時(shí)清洗、消毒、滅菌；對一次性醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行毀形、分類收集和處理。4.無菌技術(shù)操作加強(qiáng)無菌技術(shù)操作培訓(xùn)，工作人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作過程無菌。5.隔離措施對感染患者或疑似感染患者采取隔離措施，防止感染傳播。根據(jù)感染類型和傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離方式，如單間隔離、同種病原體感染患者集中隔離等。同時(shí)，做好隔離患者的護(hù)理和管理，防止交叉感染。六、醫(yī)療廢物管理1.管理職責(zé)明確醫(yī)療廢物管理各部門和人員的職責(zé)，確保醫(yī)療廢物管理工作落實(shí)到位。2.分類收集按照醫(yī)療廢物分類目錄，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾。使用專用的醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒等容器進(jìn)行收集，確保包裝完好，防止醫(yī)療廢物泄漏。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)立醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，對醫(yī)療廢物進(jìn)行集中暫存。暫存點(diǎn)應(yīng)符合相關(guān)要求，定期進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)療廢物定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處理，嚴(yán)格執(zhí)行交接登記制度。4.登記與檔案管理建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等信息。同時(shí)，妥善保存醫(yī)療廢物管理檔案，包括醫(yī)療廢物管理制度、應(yīng)急預(yù)案、交接記錄、處置記錄等。5.職業(yè)防護(hù)加強(qiáng)醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置等環(huán)節(jié)工作人員的職業(yè)防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品，如手套、口罩、防護(hù)服等，防止職業(yè)暴露。七、抗菌藥物管理1.抗菌藥物使用原則嚴(yán)格遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，合理使用抗菌藥物，避免濫用。根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，選擇合適的抗菌藥物品種、劑量和療程。2.分級(jí)管理對抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。明確各級(jí)抗菌藥物的使用權(quán)限和審批程序，嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用。3.處方點(diǎn)評定期開展抗菌藥物處方點(diǎn)評工作，對不合理使用抗菌藥物的處方進(jìn)行分析和反饋，督促臨床醫(yī)生合理用藥。4.培訓(xùn)與考核加強(qiáng)抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物應(yīng)用水平。定期組織抗菌藥物合理使用考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤。八、手術(shù)室感染管理1.手術(shù)室布局與設(shè)施手術(shù)室布局應(yīng)符合感染防控要求，分區(qū)明確，人流、物流通道合理。配備必要的消毒設(shè)備、空氣凈化設(shè)備等設(shè)施，確保手術(shù)室環(huán)境符合無菌要求。2.手術(shù)人員管理手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)入手術(shù)室前更換手術(shù)衣、戴口罩、帽子、手套等。手術(shù)過程中，保持手術(shù)區(qū)域無菌，避免交叉感染。3.手術(shù)器械管理手術(shù)器械嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保器械無菌。使用后的手術(shù)器械及時(shí)清洗、消毒、滅菌，備用器械定期檢查和維護(hù)。4.手術(shù)室環(huán)境管理手術(shù)室定期進(jìn)行空氣消毒、物體表面消毒和地面清潔消毒。手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)清理手術(shù)間，對污染的物品進(jìn)行處理。九、產(chǎn)房感染管理1.產(chǎn)房布局與設(shè)施產(chǎn)房布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確。配備必要的消毒設(shè)備、保暖設(shè)備等設(shè)施，為產(chǎn)婦和新生兒提供安全、舒適的環(huán)境。2.接生人員管理接生人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴口罩、帽子、手套等，做好手衛(wèi)生。接生過程中，注意保護(hù)產(chǎn)婦和新生兒，防止感染。3.新生兒護(hù)理加強(qiáng)新生兒護(hù)理，保持新生兒皮膚清潔，做好臍帶護(hù)理。對新生兒使用的物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。4.產(chǎn)房環(huán)境管理產(chǎn)房定期進(jìn)行空氣消毒、物體表面消毒和地面清潔消毒。產(chǎn)床、器械等使用后及時(shí)清潔和消毒，備用物品定期檢查和更換。十、口腔科感染管理1.口腔科布局與設(shè)施口腔科布局應(yīng)符合感染防控要求，設(shè)置診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、器械存放區(qū)等。配備必要的消毒設(shè)備、空氣凈化設(shè)備等設(shè)施，確?？谇豢骗h(huán)境清潔、衛(wèi)生。2.口腔器械管理口腔器械嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，一人一用一消毒或滅菌。使用后的口腔器械及時(shí)清洗、消毒、滅菌，采用合適的消毒方法，如高溫高壓滅菌、化學(xué)消毒浸泡等。3.診療操作管理口腔科醫(yī)生在診療過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，戴口罩、帽子、手套等，做好手衛(wèi)生。對患者進(jìn)行口腔檢查和治療時(shí)，注意防止交叉感染。4.口腔科環(huán)境管理口腔科定期進(jìn)行空氣消毒、物體表面消毒和地面清潔消毒。診療設(shè)備、器械等使用后及時(shí)清潔和消毒，備用器械定期檢查和維護(hù)。十一、檢驗(yàn)科感染管理1.檢驗(yàn)科布局與設(shè)施檢驗(yàn)科布局合理，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。配備必要的消毒設(shè)備、生物安全柜等設(shè)施，確保檢驗(yàn)工作安全、規(guī)范。2.檢驗(yàn)標(biāo)本管理檢驗(yàn)標(biāo)本在采集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和檢驗(yàn)過程中，嚴(yán)格遵守生物安全操作規(guī)程，防止標(biāo)本污染和交叉感染。對檢驗(yàn)后的標(biāo)本按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。3.檢驗(yàn)設(shè)備管理檢驗(yàn)設(shè)備定期進(jìn)行清潔、維護(hù)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對可能產(chǎn)生氣溶膠的檢驗(yàn)操作，應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，防止感染傳播。4.實(shí)驗(yàn)室環(huán)境管理檢驗(yàn)科定期進(jìn)行空氣消毒、物體表面消毒和地面清潔消毒。實(shí)驗(yàn)臺(tái)面、儀器設(shè)備等使用后及時(shí)清潔和消毒，備用物品定期檢查和更換。十二、內(nèi)鏡室感染管理1.內(nèi)鏡室布局與設(shè)施內(nèi)鏡室布局應(yīng)符合感染防控要求，設(shè)置診療區(qū)、清洗消毒區(qū)、器械存放區(qū)等。配備必要的內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備、空氣凈化設(shè)備等設(shè)施，確保內(nèi)鏡室環(huán)境清潔、衛(wèi)生。2.內(nèi)鏡清洗消毒嚴(yán)格按照內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，對使用后的內(nèi)鏡進(jìn)行及時(shí)、有效的清洗消毒。清洗消毒過程包括預(yù)處理、清洗、酶洗、沖洗、消毒、終末漂洗等步驟，確保內(nèi)鏡消毒滅菌效果。3.內(nèi)鏡器械管理內(nèi)鏡器械嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，一人一用一消毒或滅菌。使用后的內(nèi)鏡器械及時(shí)清洗、消毒、滅菌，采用合適的消毒方法，如浸泡消毒、高溫高壓滅菌等。4.內(nèi)鏡室環(huán)境管理內(nèi)鏡室定期進(jìn)行空氣消毒、物體表面消毒和地面清潔消毒。診療設(shè)備、器械等使用后及時(shí)清潔和消毒，備用器械定期檢查和維護(hù)。十三、血液透析室感染管理1.血液透析室布局與設(shè)施血液透析室布局合理，分為透析治療區(qū)、水處理區(qū)、復(fù)用間、污物處理區(qū)等。配備必要的消毒設(shè)備、水處理設(shè)備、空氣凈化設(shè)備等設(shè)施，確保血液透析室環(huán)境符合感染防控要求。2.透析患者管理對透析患者進(jìn)行嚴(yán)格的篩查和評估，了解患者感染狀況。加強(qiáng)透析患者的護(hù)理，注意觀察患者病情變化，防止交叉感染。3.透析設(shè)備與耗材管理透析設(shè)備定期進(jìn)行清潔、維護(hù)和消毒，確保設(shè)備正常運(yùn)行。透析耗材嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購、儲(chǔ)存和使用，一次性透析耗材使用后按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理。4.透析液管理透析液嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行配制和使用，定期進(jìn)行質(zhì)量檢測，確保透析液質(zhì)量安全。對透析液輸送系統(tǒng)進(jìn)行定期消毒，防止細(xì)菌滋生。5.血液透析室環(huán)境管理血液透析室定期進(jìn)行空氣消毒、物體表面消毒和地面清潔消毒。透析治療區(qū)、復(fù)用間等區(qū)域保持清潔、衛(wèi)生，定期進(jìn)行通風(fēng)換氣。十四、感染暴發(fā)報(bào)告與處置1.報(bào)告制度建立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向感染管理部門報(bào)告，感染管理部門接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向院長和衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2.處置流程一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取以下措施：對感染患者進(jìn)行隔離治療，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散；對感染源進(jìn)行調(diào)查和追蹤，采取有效措施控制感染源；對感染區(qū)域進(jìn)行消毒隔離，防止交叉感染；對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和檢測；開展流行病學(xué)調(diào)查，分析感染暴發(fā)原因，采取針對性的防控措施進(jìn)行整改。3.后期評估感染暴發(fā)處置結(jié)束后，對處置過程進(jìn)行評估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善感染防控措施，防止類似事件再次發(fā)生。十五、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查感染管理部門定期對衛(wèi)生院各科室感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括感染管理制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況