PAGE衛(wèi)生部醫(yī)囑核對(duì)制度一、總則（一）目的為確保醫(yī)療行為的準(zhǔn)確性和安全性，規(guī)范醫(yī)囑核對(duì)流程，防止因醫(yī)囑錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及醫(yī)囑開(kāi)具、傳遞、執(zhí)行及核對(duì)的所有人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師等。（三）基本原則1.準(zhǔn)確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容必須準(zhǔn)確無(wú)誤，符合患者病情及診療規(guī)范。2.及時(shí)性原則：醫(yī)囑核對(duì)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，確保醫(yī)療工作的連續(xù)性。3.雙人核對(duì)原則：重要醫(yī)囑需經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)，以降低錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。4.可追溯性原則：醫(yī)囑核對(duì)過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄，以便查詢和追溯。二、醫(yī)囑開(kāi)具（一）開(kāi)具要求1.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情、診斷及治療需要，按照相關(guān)診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)開(kāi)具醫(yī)囑。2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、完整，包括患者基本信息、日期、時(shí)間、醫(yī)囑項(xiàng)目、劑量、用法、頻次等。3.對(duì)于特殊醫(yī)囑，如特殊用藥、特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)注明詳細(xì)的注意事項(xiàng)。（二）開(kāi)具流程1.醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)醫(yī)囑單上準(zhǔn)確錄入醫(yī)囑內(nèi)容。2.開(kāi)具完成后，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑信息，確保無(wú)誤。三、醫(yī)囑傳遞（一）傳遞方式1.電子醫(yī)囑通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）自動(dòng)傳遞至相關(guān)科室或部門(mén)。2.紙質(zhì)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)由專人送至相關(guān)科室，交接時(shí)需進(jìn)行簽收確認(rèn)。（二）傳遞時(shí)間1.緊急醫(yī)囑應(yīng)立即傳遞，確保在最短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。2.一般醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)傳遞，如每天定時(shí)集中傳遞。（三）傳遞過(guò)程中的核對(duì)1.傳遞人員應(yīng)核對(duì)醫(yī)囑的完整性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)生溝通。2.接收科室或部門(mén)在接收醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)醫(yī)囑信息，確認(rèn)無(wú)誤后簽字接收。四、醫(yī)囑執(zhí)行（一）執(zhí)行前核對(duì)1.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、醫(yī)囑項(xiàng)目、劑量、用法、頻次等。2.核對(duì)患者身份，采用至少兩種核對(duì)方式，如姓名、住院號(hào)、身份證號(hào)等，確保執(zhí)行醫(yī)囑的患者信息準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）執(zhí)行過(guò)程1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求準(zhǔn)確執(zhí)行操作，不得擅自更改醫(yī)囑內(nèi)容。2.對(duì)于復(fù)雜或有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)囑執(zhí)行，如靜脈輸液、注射等，應(yīng)在執(zhí)行前再次核對(duì)，并向患者或家屬進(jìn)行必要的解釋。（三）執(zhí)行后核對(duì)1.執(zhí)行完畢后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽字確認(rèn)，并注明執(zhí)行時(shí)間。2.對(duì)執(zhí)行后的醫(yī)囑進(jìn)行再次核對(duì)，檢查執(zhí)行結(jié)果是否符合醫(yī)囑要求，如用藥后的反應(yīng)、檢查結(jié)果等。五、醫(yī)囑核對(duì)流程（一）每日醫(yī)囑核對(duì)1.每天上午，護(hù)士對(duì)前一日醫(yī)囑進(jìn)行全面核對(duì)。2.核對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑的完整性、準(zhǔn)確性、執(zhí)行情況等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通并記錄。（二）臨時(shí)醫(yī)囑核對(duì)1.對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士在接到醫(yī)囑后立即執(zhí)行，并在執(zhí)行前后進(jìn)行核對(duì)。2.執(zhí)行后及時(shí)將執(zhí)行情況反饋給醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估。（三）長(zhǎng)期醫(yī)囑核對(duì)1.每周至少對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行一次全面核對(duì)，確保醫(yī)囑的持續(xù)準(zhǔn)確性。2.核對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效性，如是否需要調(diào)整劑量、頻次等，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整。（四）手術(shù)醫(yī)囑核對(duì)1.手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同核對(duì)手術(shù)患者的基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前準(zhǔn)備等醫(yī)囑。2.手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)格按照手術(shù)醫(yī)囑執(zhí)行操作，如有變更及時(shí)記錄并重新核對(duì)。3.手術(shù)后，再次核對(duì)手術(shù)相關(guān)醫(yī)囑的執(zhí)行情況，確保患者術(shù)后治療的順利進(jìn)行。（五）轉(zhuǎn)科醫(yī)囑核對(duì)1.患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生應(yīng)在轉(zhuǎn)出前完成所有醫(yī)囑的核對(duì)，并將準(zhǔn)確的醫(yī)囑信息交接給轉(zhuǎn)入科室。2.轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生在接收患者后，對(duì)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑進(jìn)行再次核對(duì)，如有疑問(wèn)及時(shí)與轉(zhuǎn)出科室溝通。六、核對(duì)記錄與存檔（一）記錄要求1.醫(yī)囑核對(duì)過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄，包括核對(duì)時(shí)間、核對(duì)人員、醫(yī)囑內(nèi)容、核對(duì)結(jié)果、問(wèn)題及處理情況等。2.記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，可采用紙質(zhì)記錄或電子記錄方式。（二）存檔管理1.醫(yī)囑核對(duì)記錄應(yīng)妥善保存，保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。2.電子記錄應(yīng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。紙質(zhì)記錄應(yīng)分類歸檔，便于查詢和追溯。七、培訓(xùn)與監(jiān)督（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)囑核對(duì)制度的培訓(xùn)，確保所有人員熟悉制度內(nèi)容和核對(duì)流程。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括制度解讀、核對(duì)技巧、案例分析等，提高醫(yī)護(hù)人員的核對(duì)意識(shí)和能力。（二）監(jiān)督1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)囑核對(duì)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.設(shè)立投訴舉報(bào)渠道，接受患者及家屬對(duì)醫(yī)囑核對(duì)問(wèn)題的反饋，及時(shí)處理并反饋處理結(jié)果。八、獎(jiǎng)懲措施（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)于在醫(yī)囑核對(duì)工作中表現(xiàn)突出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)囑錯(cuò)誤，避免醫(yī)療事故發(fā)生的個(gè)人或團(tuán)隊(duì)，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金、晉升機(jī)會(huì)等。（二）懲罰1.對(duì)于違反醫(yī)囑核對(duì)制度，導(dǎo)致醫(yī)囑錯(cuò)誤或醫(yī)療事故的個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處罰。2