PAGE衛(wèi)生所處方書寫制度一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生所醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制定本處方書寫制度。本制度旨在確保處方書寫的準確性、完整性和規(guī)范性，使醫(yī)務人員能夠正確傳達醫(yī)療信息，便于患者準確用藥，減少醫(yī)療差錯，維護患者的健康權益。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生所全體醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士及其他參與處方開具和調配工作的人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、處方書寫基本要求1.書寫規(guī)范處方必須用藍黑墨水、碳素墨水書寫，不得使用鉛筆、圓珠筆或其他易褪色的筆書寫。字跡應清晰、工整，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名并注明修改日期。處方內容應分行書寫，一般包括前記、正文和后記三部分。前記應包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、聯(lián)系方式、就診時間等；正文應包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等；后記應包括醫(yī)師簽名、審核藥師簽名、調配藥師簽名、發(fā)藥藥師簽名等。2.藥品名稱藥品名稱應使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品名稱的書寫應當清晰易辨，避免使用相似的名稱造成混淆。對于易混淆的藥品名稱，應在處方中特別注明，如商品名與通用名同時列出，以確?；颊邷蚀_用藥。3.劑量、規(guī)格、數(shù)量藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。藥品規(guī)格應準確書寫，如“5mg”、“0.5g:10ml”等，不得省略或簡寫。藥品數(shù)量應明確填寫，不得使用模糊的表述，如“適量”、“按病情”等。4.用法用量藥品用法用量應根據(jù)患者病情、年齡、體質等因素合理確定，并準確書寫。一般應注明用藥途徑、用藥時間、用藥次數(shù)等。用藥途徑應明確，如口服、靜脈注射、肌肉注射、外用等；用藥時間應具體，如每日3次、每8小時1次等；用藥次數(shù)應準確，不得使用“必要時”、“需要時”等不確定的表述。對于特殊用藥方法，如皮試、霧化吸入等，應在處方中明確注明。中藥飲片的用法用量應根據(jù)中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗準確書寫，一般包括煎服方法、服用劑量、服用次數(shù)等。三、處方開具規(guī)則1.醫(yī)師資質只有經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權后，方可開具處方。醫(yī)師應當在注冊的醫(yī)療機構簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。試用期人員開具處方，應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。2.開具原則醫(yī)師開具處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。應根據(jù)患者的病情、診斷結果，選擇合適的藥品和治療方案，避免不必要的用藥和過度治療。醫(yī)師開具處方應當嚴格掌握用藥適應證，合理用藥，注意藥物相互作用和不良反應。對于有配伍禁忌、超劑量使用等情況的處方，應當注明原因并再次簽名。3.開具流程醫(yī)師在診療過程中，應認真詢問患者病史、過敏史、用藥史等信息，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出準確的診斷后，方可開具處方。醫(yī)師開具處方時，應在處方上準確填寫患者信息、藥品信息、用法用量等內容，并簽名。處方開具后，應及時交由藥師審核、調配。4.特殊藥品處方開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的開具，應當使用專用處方，并嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的規(guī)定進行管理。醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方開具，應當嚴格按照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行，確保用藥安全。四、處方審核與調配1.審核藥師職責審核藥師應具備藥師資格，負責對醫(yī)師開具的處方進行審核。審核內容包括處方的合法性、規(guī)范性、用藥適宜性等。審核藥師應認真核對處方各項內容，包括患者信息、藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法用量、用藥合理性等。對于不符合規(guī)定的處方，應及時與醫(yī)師溝通，要求其修改或重新開具。2.調配藥師職責調配藥師應根據(jù)審核后的處方準確調配藥品。調配時應認真核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保調配準確無誤。調配藥師應按照藥品說明書或醫(yī)囑要求，正確擺放藥品，并向患者或其家屬詳細說明藥品的用法用量、注意事項等。對于特殊藥品，應嚴格按照相關規(guī)定進行調配和發(fā)放。3.審核與調配流程醫(yī)師開具處方后，應先交由審核藥師進行審核。審核藥師在收到處方后，應在規(guī)定時間內完成審核工作，并在處方上簽署審核意見。審核通過的處方，調配藥師應按照處方要求及時調配藥品。調配完成后，應再次核對藥品信息，并將調配好的藥品交發(fā)藥藥師進行發(fā)放。發(fā)藥藥師在發(fā)放藥品時，應再次核對患者信息和藥品信息，向患者或其家屬詳細交代藥品的用法用量、注意事項等，并進行用藥指導。五、處方保存與管理1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。2.保存方式處方應按照規(guī)定的保存期限進行妥善保存。保存方式可采用紙質保存或電子保存。采用紙質保存的，應將處方分類裝訂成冊，并按照規(guī)定的保存期限進行存放；采用電子保存的，應確保電子處方數(shù)據(jù)的安全可靠，并按照規(guī)定的保存期限進行備份。3.查閱與復印除醫(yī)療需要外，醫(yī)療機構不得擅自查閱、復印患者的處方。因科研、教學等特殊需要查閱、復印處方的，應當經(jīng)醫(yī)療機構主要負責人批準，并嚴格按照規(guī)定進行登記和管理?；颊弑救嘶蚱浼覍僖蟛殚?、復印處方的，應當提供有效身份證明，并按照規(guī)定辦理相關手續(xù)。醫(yī)療機構應在規(guī)定時間內提供查閱、復印服務，并做好相關記錄。六、監(jiān)督與檢查1.內部監(jiān)督衛(wèi)生所應建立健全內部監(jiān)督機制，定期對處方書寫、審核、調配等工作進行檢查。檢查內容包括處方書寫質量、審核與調配流程執(zhí)行情況、處方保存與管理等。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時進行整改，并對相關責任人進行批評教育或處罰。2.外部監(jiān)督衛(wèi)生所應接受衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關部門的監(jiān)督檢查。對于相關部門提出的意見和建議，應認真落實，及時整改。衛(wèi)生所應積極配合相關部門的監(jiān)督檢查工作，并按照要求提供有關資料和信息。七、培訓與考核1.培訓計劃衛(wèi)生所應制定處方書寫培訓計劃，定期組織醫(yī)務人員進行培訓。培訓內容包括相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、處方書寫規(guī)范、用藥知識等。培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式，確保培訓效果。2.考核制度衛(wèi)生所應建立處方書寫考