PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療機構管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療機構管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，促進衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本管理制度。2.適用范圍本管理制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院開展的各項醫(yī)療活動。3.基本原則依法執(zhí)業(yè)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)，依法開展診療活動，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。質量第一原則：始終將醫(yī)療質量放在首位，建立健全質量管理體系，持續(xù)改進醫(yī)療質量。安全至上原則：強化醫(yī)療安全意識，落實安全管理制度，防范醫(yī)療事故和醫(yī)療風險。以人為本原則：尊重患者權益，關愛患者身心健康，提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務。二、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)管理1.執(zhí)業(yè)登記衛(wèi)生院應按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記，經審核合格取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》后方可開展診療活動。執(zhí)業(yè)登記事項發(fā)生變更時，應及時向原登記機關申請辦理變更登記手續(xù)。2.診療科目核定嚴格按照核準的診療科目開展醫(yī)療服務，不得擅自增加、變更診療科目。確需調整診療科目的，應按照規(guī)定程序辦理審批手續(xù)。3.人員資質管理從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的人員，必須具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書，并按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。建立人員資質檔案，定期對工作人員的資質進行審核和更新，確保人員資質符合要求。4.執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查積極配合衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查，如實提供有關資料和情況。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時整改，確保醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)。三、醫(yī)療質量管理1.質量管理組織成立醫(yī)療質量管理委員會，由院長擔任主任，各科室負責人為成員。負責制定和修訂醫(yī)療質量管理制度，定期對醫(yī)療質量進行檢查、評估和分析，提出改進措施并組織實施。各科室設立質量管理小組，負責本科室的醫(yī)療質量控制工作，定期開展質量自查自糾活動。2.質量管理制度制定醫(yī)療質量考核標準，涵蓋醫(yī)療文書書寫、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療服務質量等方面，明確考核指標和評分方法。建立醫(yī)療質量持續(xù)改進機制，定期對醫(yī)療質量數(shù)據(jù)進行收集、分析和反饋，針對存在的問題制定改進措施，并跟蹤整改效果。3.醫(yī)療文書管理規(guī)范醫(yī)療文書書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，及時、準確、完整地書寫病歷、處方、檢查報告等醫(yī)療文書。加強醫(yī)療文書審核，建立三級審核制度，即科室質控醫(yī)師初審、科室主任復審、醫(yī)務科終審，確保醫(yī)療文書質量。妥善保管醫(yī)療文書，按照規(guī)定的保存期限進行歸檔，便于查詢和追溯。4.診療規(guī)范執(zhí)行組織醫(yī)務人員學習并嚴格執(zhí)行國家和行業(yè)制定的診療規(guī)范、臨床指南和技術操作標準。定期開展診療規(guī)范培訓和考核，確保醫(yī)務人員熟練掌握并正確運用診療規(guī)范，提高醫(yī)療技術水平。5.醫(yī)療安全管理建立醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療風險評估和預警，制定應急預案并定期演練。嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等，確保醫(yī)療安全。加強醫(yī)療安全不良事件監(jiān)測和報告，及時分析原因，采取有效措施防范類似事件再次發(fā)生。四、醫(yī)療技術管理1.技術準入管理開展新的醫(yī)療技術項目，必須按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門申請技術準入，經審核批準后方可開展。建立醫(yī)療技術評估制度，對擬開展的新技術進行安全性、有效性、可行性等方面的評估，確保新技術應用的質量和安全。2.技術臨床應用管理制定醫(yī)療技術臨床應用管理制度，明確技術應用的范圍、條件、流程和質量控制要求。加強對醫(yī)療技術臨床應用的監(jiān)督檢查，定期評估技術應用效果，對存在問題的技術及時進行整改或停用。3.技術人員培訓管理為開展新技術的醫(yī)務人員提供專業(yè)培訓，確保其掌握相關技術的理論知識和操作技能。培訓結束后，組織考核，考核合格后方可獨立開展新技術臨床應用。五、藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品管理嚴格執(zhí)行藥品采購管理制度，從合法渠道采購藥品，確保藥品質量。建立藥品驗收、儲存、養(yǎng)護制度，按照藥品特性分類存放，定期檢查藥品質量，防止藥品變質、損壞。規(guī)范藥品調配和使用，嚴格執(zhí)行處方管理制度，確?；颊哂盟幇踩?、有效、合理。加強藥品不良反應監(jiān)測，及時收集、報告藥品不良反應信息，采取有效措施防范藥品不良反應事件的發(fā)生。2.醫(yī)療器械管理建立醫(yī)療器械采購、驗收、使用、維護、報廢等管理制度，確保醫(yī)療器械的正常運行和使用安全。按照規(guī)定對醫(yī)療器械進行定期校準和檢測，保證醫(yī)療器械的準確性和可靠性。加強醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，及時報告和處理醫(yī)療器械不良事件，保障患者使用醫(yī)療器械的安全。六、醫(yī)院感染管理1.感染管理組織成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔任主任，各科室負責人、護理部主任、檢驗科主任等為成員。負責制定醫(yī)院感染管理工作計劃和制度，組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、防控和培訓工作。2.感染管理制度制定醫(yī)院感染預防與控制制度，涵蓋消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理、環(huán)境衛(wèi)生管理等方面，明確各環(huán)節(jié)的防控措施和要求。加強醫(yī)院感染監(jiān)測，定期對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、分析和報告，及時發(fā)現(xiàn)感染隱患并采取措施加以控制。3.消毒隔離管理嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，根據(jù)不同科室、不同診療操作的特點，采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。定期對消毒設備進行維護和檢測，確保消毒效果達標。加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，配備必要的手衛(wèi)生設施，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。4.醫(yī)療廢物管理按照《醫(yī)療廢物管理條例》等規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉運和處置。對醫(yī)療廢物進行標識，建立醫(yī)療廢物登記制度，記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等信息。加強對醫(yī)療廢物處置人員的培訓，確保其掌握醫(yī)療廢物處置的相關知識和技能，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散。七、財務管理1.財務管理制度建立健全財務管理制度，規(guī)范財務核算流程，確保財務工作合法合規(guī)。嚴格執(zhí)行財務預算管理制度，合理編制年度預算，并按照預算安排組織收入、控制支出。2.收入管理加強醫(yī)療服務收費管理，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，不得擅自提高或降低收費價格。規(guī)范收費行為，完善收費公示制度，確?；颊呙髅靼装紫M。加強醫(yī)療收入核算，及時、準確地記錄和反映醫(yī)療收入情況，確保收入真實、完整。3.支出管理嚴格控制各項支出，建立支出審批制度，明確審批流程和審批權限。加強成本核算，降低醫(yī)療成本，提高資金使用效益。對重大支出項目進行可行性論證和效益評估，確保資金使用合理、有效。4.資產管理加強固定資產管理，建立固定資產臺賬，定期進行清查盤點，確保固定資產賬實相符。規(guī)范固定資產購置、使用、處置等環(huán)節(jié)的管理，提高固定資產使用效率。加強流動資產的管理，合理控制庫存物資，確保資金安全。八、信息管理1.信息管理制度建立健全信息管理制度，規(guī)范信息收集、整理、存儲、傳輸、使用等流程，確保信息安全。明確信息管理部門和人員的職責，加強信息系統(tǒng)的維護和管理。2.醫(yī)療信息管理完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療信息的電子化管理，包括患者基本信息、病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑等。加強醫(yī)療信息的質量控制，確保信息準確、完整、及時。利用醫(yī)療信息系統(tǒng)開展醫(yī)療統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.患者信息安全管理加強患者信息安全保護，采取加密存儲、訪問控制、數(shù)據(jù)備份等措施，防止患者信息泄露。嚴格限制對患者信息的訪問權限，確保只有授權人員能夠獲取和使用患者信息。對涉及患者信息安全的事件及時進行調查和處理，追究相關人員的責任。九、人員培訓與考核1.培訓計劃制定根據(jù)衛(wèi)生院發(fā)展需求和醫(yī)務人員崗位需求，制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓方式、培訓時間和培訓對象。2.培訓內容與方式培訓內容包括法律法規(guī)、職業(yè)道德、專業(yè)知識、技術操作、醫(yī)療質量管理、醫(yī)院感染防控等方面。培訓方式采用內部培訓、外部進修、學術講座、遠程教育等多種形式相結合，提高培訓效果。3.考核管理建立培訓考核制度，并定期對醫(yī)務人員進行考核?？己朔绞桨ɡ碚摽荚嚒⒓寄懿僮骺己?、工作業(yè)績評估等。將考核結果與醫(yī)務人員的職稱晉升、崗位聘任、績效分配等掛鉤，激勵醫(yī)務人員積極參加培訓，提高自身業(yè)務水平。十、投訴與糾紛處理1.投訴接待與處理設立專門的投訴接待窗口，公布投訴電話和郵箱，方便患者投訴。對患者投訴進行及時登記，詳細記錄投訴內容、投訴人信息等。按照投訴處理流程，及時組織相關人員對投訴事項進行調查核實，在規(guī)定時間內給予患者答復和處理結果。2.醫(yī)療糾紛處理建立醫(yī)療糾紛應急處理機制，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，立即啟動應急預案，及時采取措施，防止糾紛擴大。組織相關專家對醫(yī)療糾紛進行分析評估，明確責任，提出處理意見。積極與患者溝通協(xié)商，妥善解決