2026年病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)務(wù)（病歷書(shū)寫(xiě)理論）試題及答案

（考試時(shí)間：90分鐘滿分100分）班級(jí)______姓名______第I卷（選擇題共30分）答題要求：請(qǐng)將每小題正確答案的序號(hào)填在括號(hào)內(nèi)。(總共10題，每題3分)1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則不包括以下哪項(xiàng)（）A.客觀真實(shí)B.準(zhǔn)確完整C.及時(shí)規(guī)范D.主觀臆斷2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.123.以下關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)字體要求正確的是（）A.可用鉛筆書(shū)寫(xiě)B(tài).字體要工整、清晰C.隨意書(shū)寫(xiě)D.用藝術(shù)字書(shū)寫(xiě)4.病程記錄的內(nèi)容不包括（）A.病情變化B.診療經(jīng)過(guò)C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.患者家庭情況5.手術(shù)記錄應(yīng)由（）書(shū)寫(xiě)。A.主刀醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.護(hù)士D.實(shí)習(xí)醫(yī)師6.患者入院日期的正確書(shū)寫(xiě)格式是（）A.2026年5月1日B.26/05/01C.5-1-2026D.一六年五月一日7.病歷中各項(xiàng)記錄應(yīng)使用（）書(shū)寫(xiě)。A.中文B.英文C.拼音D.任何文字8.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.249.以下哪種情況不需要書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄（）A.疑難病例B.病情復(fù)雜病例C.普通病例D.涉及多學(xué)科診療病例10.病歷修改時(shí)，正確的做法是（）A.刮擦后重寫(xiě)B(tài).用涂改液涂改C.在原記錄上劃雙線，注明修改日期并簽名D.隨意修改第II卷（非選擇題共70分）11.（10分）簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的重要性。12.（15分）請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明住院志的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。13.（15分）舉例說(shuō)明病程記錄中病情分析的要點(diǎn)。14.（10分）材料：患者，男，56歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促2天”入院。初步診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期。請(qǐng)根據(jù)此材料，書(shū)寫(xiě)一份首次病程記錄。15.（20分）材料：患者，女，32歲，因“腹痛、腹瀉3天”入院。體格檢查：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/L，中性粒細(xì)胞比例80%。大便常規(guī)示黏液便，白細(xì)胞++。初步診斷為急性腸炎。請(qǐng)根據(jù)上述材料，分析該患者的診斷依據(jù)，并制定進(jìn)一步的診療計(jì)劃。答案：1.D2.C3.B4.D5.A6.A7.A8.D9.C10.C11.病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)療工作的重要組成部分，具有重要性。它是醫(yī)療過(guò)程的全面記錄，反映患者病情發(fā)生、發(fā)展、診斷及治療的全過(guò)程，為后續(xù)診療提供依據(jù)。有助于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確掌握病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)學(xué)研究等的重要資料。12.住院志包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。一般項(xiàng)目含姓名、性別等基本信息。主訴為患者最主要痛苦或最明顯癥狀體征?，F(xiàn)病史記錄發(fā)病情況等。既往史記過(guò)去疾病史。個(gè)人史涉及生活習(xí)慣等。婚育史記錄婚姻生育情況。家族史記家族遺傳病史等。體格檢查按系統(tǒng)記錄。?？魄闆r針對(duì)專科疾病。輔助檢查羅列各項(xiàng)檢查結(jié)果。初步診斷寫(xiě)出疾病名稱。診療計(jì)劃包括檢查、治療等安排。13.例如在肺炎患者病程記錄中，病情分析要點(diǎn)：觀察體溫變化，若持續(xù)高熱或體溫波動(dòng)大，提示感染控制不佳。關(guān)注咳嗽咳痰情況，痰液性狀改變反映病情進(jìn)展。呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，若出現(xiàn)氣促加重等，可能有呼吸功能障礙。還要分析血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類變化，若持續(xù)不降或反而升高，考慮是否有并發(fā)癥等。綜合各方面判斷病情嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢(shì)，為調(diào)整治療提供依據(jù)。14.首次病程記錄：患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴氣促2天”入院。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺可聞及散在干濕啰音。診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期明確。分析病情，此次加重可能與感染等因素有關(guān)。診療計(jì)劃：完善血常規(guī)、胸部CT等檢查，予抗感染、止咳化痰、平喘等治療，密切觀察病情變化。15.診斷依據(jù)：患者有腹痛、腹瀉癥狀，體溫37.8℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，大便常規(guī)有黏液便及白細(xì)胞，符合急性腸炎表現(xiàn)。診療計(jì)劃：進(jìn)一