醫(yī)院原發(fā)性肺癌診療規(guī)范引言原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國乃至全球范圍內發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人民群眾的生命健康。為進一步規(guī)范我院肺癌診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善患者預后，特制定本診療規(guī)范。本規(guī)范基于當前最新的醫(yī)學證據、臨床指南及我院實際情況，旨在為臨床醫(yī)師提供系統(tǒng)性、規(guī)范化的診療指導。一、概述（一）定義原發(fā)性肺癌是指起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，簡稱肺癌。（二）流行病學肺癌是全球范圍內最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位。近年來，我國肺癌的發(fā)病率和死亡率亦呈持續(xù)上升趨勢。肺癌的發(fā)病年齡多在40歲以上，男性發(fā)病率高于女性，但女性發(fā)病率增長趨勢更為明顯。（三）致病因素肺癌的發(fā)生是多因素、多階段作用的結果，主要危險因素包括：1.吸煙：是公認的肺癌最重要的危險因素，與絕大多數(shù)肺癌的發(fā)生密切相關。2.環(huán)境因素：包括空氣污染（如PM2.5、工業(yè)廢氣、汽車尾氣等）、室內空氣污染（如廚房油煙、室內裝修材料釋放的有害物質）。3.職業(yè)暴露：長期接觸石棉、氡氣、砷、鉻、鎳、煤焦油、芥子氣、三氯甲醚等物質。4.遺傳因素：家族聚集性和遺傳易感性在肺癌的發(fā)生中起一定作用。5.既往肺部疾病史：如慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、肺結核等。二、篩查與早期診斷（一）篩查人群建議對高危人群進行肺癌篩查。高危人群通常包括：*年齡在特定范圍，且有長期吸煙史（吸煙年數(shù)乘以每日吸煙支數(shù)達到一定量）者；*有肺癌家族史者；*有職業(yè)暴露史者；*患有慢性肺部疾病者。（二）篩查方法低劑量螺旋CT（LDCT）是目前國際上推薦的肺癌篩查主要手段，其對早期肺癌的檢出率顯著高于胸部X線片，且輻射劑量較低。（三）早期診斷早期肺癌往往缺乏典型的臨床癥狀，多數(shù)患者因體檢或其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。對于篩查發(fā)現(xiàn)的肺部結節(jié)或腫塊，應結合其大小、形態(tài)、密度、邊緣特征等進行綜合評估，并采取進一步檢查以明確診斷，實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。三、診斷與分期評估（一）臨床診斷結合患者的病史、癥狀、體征以及影像學檢查（如胸部CT、MRI、PET-CT等）進行初步判斷。常見癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、氣促、發(fā)熱、消瘦、乏力等，但早期患者可無任何癥狀。（二）病理診斷病理診斷是肺癌確診的金標準。1.標本獲取：根據病變部位和患者情況，可選擇支氣管鏡檢查（包括常規(guī)支氣管鏡、超聲支氣管鏡EBUS、電磁導航支氣管鏡等）、CT引導下經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡/開胸手術活檢、胸水脫落細胞學檢查、淺表淋巴結活檢等方法獲取病變組織或細胞。2.病理分型：參照最新的WHO肺癌組織學分類標準，肺癌主要分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC）兩大類。NSCLC又包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等亞型，其中腺癌和鱗狀細胞癌最為常見。免疫組化染色有助于明確病理亞型和鑒別診斷。（三）分子病理檢測對于NSCLC患者，尤其是腺癌患者，應常規(guī)進行驅動基因檢測，如EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、HER2等，為靶向治療提供依據。PD-L1表達檢測有助于評估免疫治療的潛在獲益。（四）分期評估準確的分期是制定合理治療方案和判斷預后的重要依據。目前國際通用的是TNM分期系統(tǒng)（最新版）。1.T分期：基于原發(fā)腫瘤的大小、位置、侵犯范圍。2.N分期：基于區(qū)域淋巴結轉移情況。3.M分期：基于有無遠處轉移。分期評估手段包括體格檢查、影像學檢查（胸部CT、腹部CT/B超、頭顱MRI、全身骨掃描、PET-CT等）、內鏡檢查以及必要的有創(chuàng)檢查。四、治療策略肺癌的治療應根據患者的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學科綜合治療（MDT）的模式，有計劃、合理地應用手術、放療、化療、分子靶向治療、免疫治療等手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者生活質量，延長生存期的目的。（一）非小細胞肺癌（NSCLC）的治療1.Ⅰ期、Ⅱ期NSCLC：手術治療是首選的根治性治療手段，可行肺葉切除術加系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術。對于不能耐受手術或拒絕手術的患者，可考慮根治性放療。完全切除的ⅠA期患者，術后一般無需輔助化療；ⅠB期及Ⅱ期患者，術后推薦進行輔助化療。2.Ⅲ期NSCLC：此期患者病情復雜，治療方案需個體化。*可切除的Ⅲ期NSCLC：推薦手術切除聯(lián)合輔助化療，或新輔助化療/放化療后手術，術后根據情況輔以放療或化療。*不可切除的Ⅲ期NSCLC：同步放化療是標準治療方案。對于同步放化療后無疾病進展的患者，可考慮免疫鞏固治療。3.Ⅳ期NSCLC：以全身治療為主，輔以局部治療。*驅動基因陽性患者：根據驅動基因突變類型，優(yōu)先選擇相應的分子靶向藥物治療，療效確切，不良反應相對較輕。*驅動基因陰性患者：*若PD-L1高表達，可考慮免疫檢查點抑制劑單藥治療。*若PD-L1低表達或陰性，可考慮免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療，或單純化療。*對于無驅動基因且不適合免疫治療的患者，化療為主要選擇。*局部治療：對于原發(fā)灶或轉移灶引起嚴重癥狀（如咯血、梗阻、骨痛等）的患者，可考慮姑息性放療、介入治療（如支氣管動脈栓塞、消融治療等）以緩解癥狀，提高生活質量。（二）小細胞肺癌（SCLC）的治療SCLC惡性程度高，生長快，轉移早，對化療和放療敏感，但易復發(fā)。1.局限期SCLC：同步放化療是標準治療方案。對于治療后達到完全緩解或部分緩解的患者，建議行預防性腦照射（PCI）。2.廣泛期SCLC：以化療為主，可聯(lián)合免疫治療。對于化療后達到完全緩解或部分緩解的患者，也可考慮PCI。對于有局部癥狀或轉移灶的患者，可聯(lián)合放療。（三）多學科綜合治療（MDT）MDT模式是肺癌診療的核心，由胸外科、呼吸內科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科、介入科等相關學科專家組成團隊，共同討論患者的診斷、分期、治療方案及隨訪計劃，確保患者獲得最優(yōu)化的個體化治療。（四）支持治療與姑息治療貫穿于肺癌治療的全過程，旨在預防和減輕患者的癥狀，改善生活質量，延長生存期。包括疼痛管理、營養(yǎng)支持、心理疏導、并發(fā)癥處理等。五、隨訪與康復（一）隨訪肺癌患者治療后應定期進行隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移，及時調整治療方案，并評估治療效果和患者生活質量。隨訪內容包括病史詢問、體格檢查、影像學檢查（如胸部CT）、腫瘤標志物檢測等。隨訪頻率根據腫瘤分期、治療方式及患者具體情況而定。（二）康復鼓勵患者在治療后積極進行康復訓練，包括呼吸功能鍛煉、適當?shù)捏w育活動、心理調適等，以改善肺功能，增強體質，提高生活自理能力和社會適應能力。同時，應指導患者養(yǎng)成健康的生活方式，如戒煙、避免接觸有害物質、合理膳食、規(guī)律作息等。六、結語與展望原發(fā)性肺癌的診療是一個不斷發(fā)展和完善的領域。本規(guī)范旨在為我院肺癌診療工作提供一個基本框架和指