內(nèi)科常見疾病診療規(guī)范講義前言本講義旨在為內(nèi)科臨床醫(yī)師，特別是基層醫(yī)師和青年醫(yī)師，提供一套關(guān)于內(nèi)科常見疾病的診療規(guī)范參考。內(nèi)容力求簡潔、實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)，依據(jù)當(dāng)前國內(nèi)外公認(rèn)的臨床指南和專家共識，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行編寫。掌握這些常見疾病的規(guī)范化診療流程，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、優(yōu)化患者預(yù)后具有重要意義。本講義并非包羅萬象，臨床實(shí)踐中需結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個體化處理，并始終保持對最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展的關(guān)注。一、心血管系統(tǒng)疾病（一）高血壓1.概述高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素。長期高血壓可導(dǎo)致心臟、腦、腎臟等重要靶器官損害。2.診斷要點(diǎn)*血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：非同日三次測量，診室收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。家庭自測血壓和動態(tài)血壓可作為補(bǔ)充診斷依據(jù)。*評估內(nèi)容：確定血壓水平分級；評估有無靶器官損害及相關(guān)臨床并發(fā)癥；排除繼發(fā)性高血壓。*鑒別診斷：重點(diǎn)排除腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、內(nèi)分泌性（如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤）等繼發(fā)性高血壓。3.治療原則與方案*治療目標(biāo)：一般患者血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性腎病、冠心病或心力衰竭者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg；老年患者可適當(dāng)放寬至<150/90mmHg，能耐受者可進(jìn)一步降至<140/90mmHg。*非藥物治療：適用于所有高血壓患者，包括減輕體重、低鹽飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、保持心理平衡等。*藥物治療：*適用人群：血壓≥160/100mmHg；或血壓≥140/90mmHg且生活方式干預(yù)無效；或已出現(xiàn)靶器官損害或并發(fā)癥者。*常用藥物類別：利尿劑（如氫氯噻嗪）、鈣通道阻滯劑（如氨氯地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）。*用藥原則：小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，個體化治療，必要時聯(lián)合用藥。4.隨訪與管理定期監(jiān)測血壓，評估治療效果，調(diào)整治療方案，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)。（二）穩(wěn)定性心絞痛1.概述穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇、暫時的缺血缺氧綜合征。其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。2.診斷要點(diǎn)*典型癥狀：發(fā)作性胸痛，符合上述特點(diǎn)。*體征：發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、皮膚冷或出汗，有時可聞及第四或第三心音奔馬律。*輔助檢查：心電圖（靜息、發(fā)作時、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)）、心肌酶譜（排除急性心肌梗死）、冠狀動脈CTA、冠狀動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）。3.治療原則與方案*發(fā)作時治療：休息；舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯。*緩解期治療：*改善缺血、減輕癥狀藥物：β受體阻滯劑（首選）、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑。*預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后藥物：阿司匹林（無禁忌證者均應(yīng)服用）、氯吡格雷（用于阿司匹林禁忌或某些情況）、他汀類調(diào)脂藥、ACEI或ARB（適用于有左心室收縮功能不全、高血壓、糖尿病等患者）。*生活方式調(diào)整：控制危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖），合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動，戒煙限酒，心理平衡。*血運(yùn)重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG），用于藥物治療效果不佳、病變嚴(yán)重者。二、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┥鐓^(qū)獲得性肺炎1.概述社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）等。2.診斷要點(diǎn)*臨床診斷依據(jù)：*新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。*發(fā)熱。*肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。*白細(xì)胞計數(shù)>10×10?/L或<4×10?/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。*胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等，可建立臨床診斷。*病情嚴(yán)重程度評估：CURB-65評分或肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI），以決定門診或住院治療，是否需要入住ICU。3.治療原則與方案*抗感染治療（核心）：盡早開始，根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、當(dāng)?shù)夭≡退幮粤餍胁W(xué)資料及檢查結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物，再根據(jù)病原學(xué)結(jié)果和治療反應(yīng)調(diào)整。*門診輕癥患者：常用青霉素類、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類（耐藥率不高地區(qū)）、呼吸喹諾酮類。*住院患者：第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類。*重癥患者：需聯(lián)合用藥，覆蓋可能的病原體，包括耐藥菌和厭氧菌。*支持治療：休息、補(bǔ)充液體、營養(yǎng)支持、對癥治療（退熱、止咳、化痰等）、氧療。*并發(fā)癥處理：如胸腔積液引流、感染性休克抗休克治療等。（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.概述慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2.診斷要點(diǎn)*有明確的慢性阻塞性肺疾病病史。*急性起病，出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者。*主要癥狀：呼吸困難加重，咳嗽、咳痰量增加，痰液性狀改變（膿性或黏液膿性），可伴有發(fā)熱。*體征：呼吸頻率增快、發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，肺部聽診可聞及干、濕性啰音。*輔助檢查：肺功能（急性加重期不推薦）、動脈血?dú)夥治觯ㄔu估缺氧和二氧化碳潴留程度）、胸部X線（排除其他肺部疾病）、血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染可能）、痰培養(yǎng)。3.治療原則與方案*吸氧：目標(biāo)是維持血氧飽和度88%-92%。*支氣管擴(kuò)張劑：短效β?受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入，是首選治療。*糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用，療程5-7天。*抗感染治療：當(dāng)患者呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰三項同時存在，或存在兩項但其中一項為膿性痰時，應(yīng)考慮抗感染治療。根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇抗生素。*其他：維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)，用于嚴(yán)重呼吸衰竭患者）。三、消化系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┪甘彻芊戳鞑?.概述胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。2.診斷要點(diǎn)*典型癥狀：燒心和反流是最常見的癥狀。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時稱反酸。*不典型癥狀：胸痛、吞咽困難、胸骨后異物感。食管外癥狀如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘等。*輔助檢查：胃鏡（診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確方法）、24小時食管pH監(jiān)測、食管X線鋇餐、食管測壓。對于有典型燒心和反流癥狀者，可擬診為本病，用質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療有效也可確診。3.治療原則與方案*生活方式改變：抬高床頭、戒煙限酒、減輕體重、避免高脂飲食、睡前3小時不再進(jìn)食。*藥物治療：*質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：首選藥物，療程通常4-8周。*H?受體拮抗劑（H?RA）：適用于輕、中度癥狀患者，或維持治療。*促胃腸動力藥：可作為輔助用藥。*抗酸藥：僅用于臨時緩解癥狀。*維持治療：根據(jù)病情需要進(jìn)行，PPI最低有效劑量維持。*難治性GERD：需排除其他疾病，調(diào)整治療方案或考慮內(nèi)鏡、手術(shù)治療。（二）急性胃炎1.概述急性胃炎是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。臨床上急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹部不適、隱痛、惡心、嘔吐、噯氣、食欲減退，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、脫水、酸堿失衡及休克。病因包括應(yīng)激、藥物（如非甾體抗炎藥）、酒精、幽門螺桿菌感染、膽汁反流、物理因素（如進(jìn)食過冷、過熱或粗糙食物）等。2.診斷要點(diǎn)*病史：近期有服用NSAIDs、大量飲酒、應(yīng)激、不潔飲食等誘因。*臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，嚴(yán)重者可有嘔血、黑便。*體征：上腹部壓痛，嚴(yán)重者可有貧血、休克表現(xiàn)。*輔助檢查：胃鏡檢查（發(fā)病后24-48小時內(nèi)進(jìn)行，可見胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血點(diǎn)），血常規(guī)（貧血、白細(xì)胞升高），糞隱血試驗(yàn)（陽性提示出血）。3.治療原則與方案*去除病因：停止服用可疑藥物，戒酒，避免刺激性食物。*對癥支持治療：*嘔吐者可給予止吐藥。*腹痛者可給予解痙藥（如顛茄）。*有脫水者給予口服補(bǔ)液或靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂。*黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、瑞巴派特等。*抑制胃酸分泌藥物：H?受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，尤其適用于有黏膜糜爛、出血者。*止血治療：對于嘔血、黑便患者，除上述治療外，可給予止血藥物，必要時內(nèi)鏡下止血。*根除幽門螺桿菌：如明確為幽門螺桿菌感染引起，應(yīng)給予根除治療。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（一）2型糖尿病1.概述2型糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用引起的，以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗的一組以高血糖為特征的代謝性疾病。2.診斷要點(diǎn)*典型癥狀：“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕），或有酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥表現(xiàn)。*診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任一條件）：*空腹血糖≥7.0mmol/L。*隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L伴典型糖尿病癥狀。*口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時血糖≥11.1mmol/L。*糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%（作為診斷標(biāo)準(zhǔn)需采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法）。*無典型癥狀者，需改日重復(fù)檢測確認(rèn)。3.治療原則與方案*治療目標(biāo)：血糖、血壓、血脂、體重等綜合達(dá)標(biāo)，預(yù)防和延緩并發(fā)癥。*糖尿病教育：患者自我管理是成功治療的基礎(chǔ)。*醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪，規(guī)律進(jìn)食。*運(yùn)動治療：適量有氧運(yùn)動，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動。*血糖監(jiān)測：包括空腹、餐后血糖及HbA1c。*藥物治療：*口服降糖藥：二甲雙胍（一線用藥，若無禁忌證且能耐受者應(yīng)貫穿治療全程）、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑等。*