醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量管理考核規(guī)范第一章總則第一條目的與依據(jù)為全面提升醫(yī)院臨床護(hù)理工作質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理行為，保障患者安全，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本院實(shí)際情況，特制定本規(guī)范。本規(guī)范旨在建立科學(xué)、系統(tǒng)、有效的護(hù)理質(zhì)量管理考核體系，引導(dǎo)護(hù)理人員以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護(hù)理服務(wù)。第二條適用范圍本規(guī)范適用于本院所有臨床科室從事護(hù)理工作的人員及護(hù)理單元。第三條基本原則護(hù)理質(zhì)量管理考核遵循以下原則：（一）以患者為中心：始終將患者安全和滿意作為出發(fā)點(diǎn)與落腳點(diǎn)。（二）客觀公正：考核標(biāo)準(zhǔn)明確，方法科學(xué)，過程公開，結(jié)果公平。（三）全面系統(tǒng)：考核內(nèi)容涵蓋護(hù)理工作的各個環(huán)節(jié)，注重過程質(zhì)量與終末質(zhì)量并重。（四）持續(xù)改進(jìn)：以考核為手段，發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，落實(shí)整改，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。（五）激勵導(dǎo)向：鼓勵先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)的提升。第二章考核組織與職責(zé)第四條考核組織架構(gòu)醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會，由分管院長任主任，護(hù)理部主任任副主任，成員包括各科室護(hù)士長、護(hù)理骨干及相關(guān)職能科室人員。護(hù)理部為日?？己斯ぷ鞯慕M織與實(shí)施部門。各科室成立本科室護(hù)理質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)本科室日常護(hù)理質(zhì)量的自查與改進(jìn)。第五條主要職責(zé)（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會：負(fù)責(zé)審議護(hù)理質(zhì)量管理考核相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方案；審定考核結(jié)果；監(jiān)督考核工作的落實(shí)與改進(jìn)。（二）護(hù)理部：負(fù)責(zé)制定和修訂本規(guī)范及相關(guān)考核細(xì)則；組織全院性護(hù)理質(zhì)量檢查與考核；收集、匯總、分析考核數(shù)據(jù)；反饋考核結(jié)果，督促問題整改；組織相關(guān)培訓(xùn)。（三）科室護(hù)理質(zhì)量控制小組：負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量的日常監(jiān)控、定期自查；及時上報護(hù)理不良事件；針對存在問題制定并落實(shí)改進(jìn)措施；配合醫(yī)院層面的考核工作。第三章考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)第六條基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量（一）患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，包括晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、協(xié)助翻身叩背、壓瘡預(yù)防及護(hù)理等，確?；颊呤孢m、安全。（二）護(hù)理核心制度執(zhí)行情況，如“三查七對”制度、交接班制度、分級護(hù)理制度、查對制度等的依從性。（三）無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況，消毒隔離措施落實(shí)到位，預(yù)防交叉感染。（四）急救物品、藥品、設(shè)備的管理與使用，確保完好率及應(yīng)急調(diào)配能力。第七條?？谱o(hù)理質(zhì)量（一）?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，護(hù)理措施的適宜性與有效性。（二）病情觀察的及時性與準(zhǔn)確性，對患者病情變化的評估與處理能力。（三）?？谱o(hù)理技術(shù)操作的熟練度與規(guī)范性。（四）健康教育的開展情況，內(nèi)容是否通俗易懂，患者及家屬掌握程度。第八條護(hù)理文書書寫質(zhì)量（一）護(hù)理文書書寫的規(guī)范性、真實(shí)性、及時性、完整性和準(zhǔn)確性，符合《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)要求。（二）體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單等各類護(hù)理表格的填寫質(zhì)量。（三）護(hù)理文書的保管與歸檔符合規(guī)定。第九條患者安全管理（一）患者身份識別制度的有效執(zhí)行。（二）護(hù)理不良事件（如跌倒、墜床、壓力性損傷、用藥錯誤、管路滑脫等）的主動上報、分析及改進(jìn)情況。（三）高危藥品、毒麻精神藥品的管理與使用規(guī)范。（四）對患者及家屬的安全告知與教育。第十條護(hù)理服務(wù)與溝通（一）護(hù)理人員的儀容儀表、行為規(guī)范、服務(wù)態(tài)度。（二）與患者及家屬的溝通技巧與效果，尊重患者知情權(quán)與選擇權(quán)。（三）患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。（四）護(hù)患糾紛的預(yù)防與妥善處理。第十一條護(hù)理管理質(zhì)量（一）科室護(hù)理管理制度健全，崗位職責(zé)明確，人員配置合理。（二）護(hù)理排班科學(xué)，滿足臨床工作需求，關(guān)注護(hù)士職業(yè)健康。（三）科室護(hù)理質(zhì)量控制小組活動開展情況，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施的有效性。（四）護(hù)理教學(xué)、科研及繼續(xù)教育工作的開展情況。第四章考核方法與周期第十二條考核方法（一）日常巡查：護(hù)理部及科室質(zhì)控小組對護(hù)理工作進(jìn)行不定期抽查，重點(diǎn)檢查基礎(chǔ)護(hù)理、核心制度執(zhí)行、患者安全等。（二）定期檢查：護(hù)理部每月、每季度組織全院性護(hù)理質(zhì)量檢查，內(nèi)容涵蓋本規(guī)范第三章所列各項(xiàng)。（三）不定期抽查：針對特定時期或突出問題進(jìn)行專項(xiàng)抽查。（四）自我評價：科室及個人對照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定期自查自評。（五）患者反饋：通過問卷調(diào)查、座談會、意見箱等方式收集患者及家屬對護(hù)理服務(wù)的意見和建議。（六）數(shù)據(jù)監(jiān)測：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提取相關(guān)數(shù)據(jù)，如護(hù)理不良事件發(fā)生率、患者滿意度、護(hù)理文書合格率等。第十三條考核周期（一）日常巡查：常態(tài)化進(jìn)行。（二）科室自查：每月至少一次。（三）護(hù)理部月度抽查：每月一次。（四）護(hù)理部季度全面檢查：每季度一次。（五）年度綜合考核：每年一次，結(jié)合日常、月度、季度考核結(jié)果及年度重點(diǎn)工作完成情況進(jìn)行。第五章考核結(jié)果評定與應(yīng)用第十四條結(jié)果評定考核結(jié)果實(shí)行量化評分與定性評價相結(jié)合。根據(jù)考核得分情況，將個人及科室護(hù)理質(zhì)量結(jié)果劃分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級。具體評分標(biāo)準(zhǔn)及等級劃分細(xì)則由護(hù)理部另行制定。第十五條結(jié)果應(yīng)用（一）績效分配：考核結(jié)果與科室及個人績效獎金分配直接掛鉤。（二）評優(yōu)評先：作為評選優(yōu)秀護(hù)士、優(yōu)秀護(hù)理單元、先進(jìn)個人等的重要依據(jù)。（三）職稱晉升：與護(hù)理人員的職稱評聘、崗位調(diào)整相結(jié)合。（四）個人發(fā)展：為護(hù)理人員的培訓(xùn)、繼續(xù)教育計(jì)劃制定提供參考。（五）質(zhì)量改進(jìn)：針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，科室及個人需制定整改計(jì)劃，明確整改時限和責(zé)任人，并將整改效果納入下次考核。對反復(fù)出現(xiàn)的問題，護(hù)理部將進(jìn)行專項(xiàng)跟蹤與督導(dǎo)。第六章考核結(jié)果反饋與申訴第十六條結(jié)果反饋考核結(jié)束后，護(hù)理部應(yīng)及時將考核結(jié)果（包括得分、等級、存在問題、改進(jìn)建議等）反饋至各科室及相關(guān)個人。反饋方式可包括書面通知、會議通報等。第十七條申訴機(jī)制被考核科室或個人對考核結(jié)果有異議的，可在收到結(jié)果反饋后規(guī)定時限內(nèi)，向護(hù)理部提交書面申訴材料，說明申訴理由。護(hù)理質(zhì)量管理委員會對申訴材料進(jìn)行復(fù)核，并在規(guī)定時限內(nèi)將復(fù)核結(jié)果反饋給申訴方。第七章保障措施第十八條組織保障醫(yī)院各級管理層應(yīng)高度重視護(hù)理質(zhì)量管理考核工作，提供必要的人力、物力和財力支持，確?？己斯ぷ黜樌_展。第十九條制度保障不斷完善護(hù)理質(zhì)量管理制度體系，細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)與操作流程，確?？己斯ぷ饔姓驴裳５诙畻l培訓(xùn)保障定期組織對考核標(biāo)準(zhǔn)、方法及相關(guān)知識的培訓(xùn)，使各級護(hù)理人員明確考核要求，掌握