中國危重癥患者腸內營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥預防管理專家共識2025前言危重癥患者由于應激狀態(tài)、基礎疾病、臥床及治療干預等多種因素，常存在不同程度的營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良，這直接影響患者的免疫功能、器官功能恢復及預后。腸內營養(yǎng)支持作為危重癥患者營養(yǎng)治療的首選方式，其在維護腸道屏障功能、減少感染并發(fā)癥、改善臨床結局方面的價值已得到廣泛認可。然而，腸內營養(yǎng)支持在應用過程中，若管理不當，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，如胃腸道不耐受、誤吸、代謝紊亂等，不僅影響營養(yǎng)支持的效果，甚至可能加重病情，延長住院時間，增加醫(yī)療負擔。為進一步規(guī)范我國危重癥患者腸內營養(yǎng)支持的臨床實踐，提高并發(fā)癥預防與管理水平，保障醫(yī)療安全與質量，由多學科專家組成共識編寫組，在總結國內外最新研究進展、參考現有指南及結合臨床實踐經驗的基礎上，經過反復討論與修訂，形成本共識。旨在為臨床醫(yī)護人員提供切實可行的指導，以期最大限度地降低腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生率，優(yōu)化危重癥患者的營養(yǎng)支持效果。一、胃腸道并發(fā)癥的預防與管理胃腸道并發(fā)癥是危重癥患者腸內營養(yǎng)支持中最常見的問題，主要包括腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘等，其發(fā)生與患者基礎狀況、營養(yǎng)液特性、輸注方式及藥物等多種因素相關。（一）腹瀉腹瀉是指腸內營養(yǎng)期間每日排便次數超過3次，或糞便量超過200g/d，且糞便性狀呈稀水狀。預防措施：1.評估與病因篩查：首先需排除感染性腹瀉（如艱難梭菌感染）、腸道缺血、藥物（如抗生素、瀉藥）等非營養(yǎng)相關性因素。2.優(yōu)化營養(yǎng)液選擇與輸注：對于乳糖不耐受患者，選用無乳糖配方；逐步增加營養(yǎng)液濃度和輸注速度，避免快速大量輸注。推薦使用含膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑，有助于改善腸道功能，但需注意患者耐受性。3.控制營養(yǎng)液溫度與輸注量：營養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜，避免過冷或過熱刺激腸道。4.維護腸道菌群平衡：對于長期使用廣譜抗生素患者，可考慮預防性使用益生菌，但需注意與抗生素的使用間隔，并選擇證據支持的菌株。5.管理低蛋白血癥：嚴重低蛋白血癥（白蛋白<25g/L）患者易出現腸黏膜水腫導致腹瀉，應積極糾正低蛋白狀態(tài)。管理策略：1.暫?；驕p慢輸注：輕度腹瀉可減慢輸注速度或稀釋營養(yǎng)液濃度；嚴重腹瀉時應暫停腸內營養(yǎng)，待癥狀緩解后再逐步重啟。2.調整營養(yǎng)液配方：可短期改用短肽型或氨基酸型等預消化配方，待腹瀉控制后再過渡到整蛋白配方。3.對癥處理：遵醫(yī)囑使用蒙脫石散、洛哌丁胺等止瀉藥物，但需注意其在腸梗阻患者中的禁忌。4.補充水分與電解質：密切監(jiān)測患者水電解質平衡，及時糾正脫水和電解質紊亂。（二）腹脹與嘔吐腹脹常表現為腹部膨隆、腸鳴音減弱或亢進；嘔吐則可能導致誤吸風險增加。預防措施：1.逐步啟動與遞增：從小劑量、低速率開始腸內營養(yǎng)，根據患者耐受情況（如腹內壓、腸鳴音、排便情況）逐步增加。2.優(yōu)化喂養(yǎng)途徑與體位：對于胃動力障礙患者，可考慮經幽門后喂養(yǎng)（如十二指腸、空腸喂養(yǎng)）。抬高床頭30°-45°有助于減少反流和嘔吐。3.監(jiān)測胃殘余量（GRV）：對于存在胃排空延遲高風險的患者，可動態(tài)監(jiān)測GRV。目前不推薦將GRV>500ml作為常規(guī)停止腸內營養(yǎng)的指征，應結合患者整體情況（如腹部體征、腸鳴音、嘔吐風險）綜合判斷。4.使用胃腸動力藥物：對于存在胃癱或胃腸動力不足的患者，可考慮使用促胃腸動力藥物（如甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素），注意藥物禁忌癥和副作用。管理策略：1.暫停喂養(yǎng)與評估：出現明顯腹脹或嘔吐時，應暫停腸內營養(yǎng)，評估原因（如腸梗阻、腸缺血、電解質紊亂等）。2.胃腸減壓：對于嚴重腹脹、嘔吐或懷疑腸梗阻患者，應及時給予胃腸減壓。3.調整治療方案：如存在腸梗阻，則需禁食并評估腸內營養(yǎng)的可行性；如為胃腸動力障礙，可調整動力藥物或考慮更換為幽門后喂養(yǎng)。4.糾正誘因：如低鉀血癥、低鎂血癥等電解質紊亂可能加重腹脹，應及時糾正。（三）便秘便秘指排便次數減少（每周<3次），或排便困難、糞便干結。預防措施：1.保證充足液體攝入：在患者心腎功能允許范圍內，保證每日足夠的液體量。2.選擇含膳食纖維配方：對于無禁忌證的患者，優(yōu)先選擇含膳食纖維的腸內營養(yǎng)制劑，有助于促進腸道蠕動。3.早期活動：在病情允許情況下，鼓勵患者盡早床上或床下活動，促進胃腸功能恢復。4.規(guī)律排便習慣培養(yǎng)：定時協助患者排便，建立規(guī)律的排便反射。管理策略：1.調整飲食與藥物：增加膳食纖維和液體攝入（如無禁忌）?？墒褂萌楣?、聚乙二醇等滲透性緩瀉劑，避免長期使用刺激性瀉藥。2.腹部按摩與刺激：適當的腹部按摩（順時針方向）和溫水灌腸可幫助緩解便秘。3.評估與處理嚴重情況：對于頑固性便秘或懷疑腸梗阻的患者，應進行影像學檢查，排除器質性病變，并采取相應治療措施。二、誤吸與吸入性肺炎的預防與管理誤吸是指營養(yǎng)液或胃內容物反流進入氣道，是腸內營養(yǎng)支持中最嚴重的并發(fā)癥之一，可導致吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭和死亡。（一）預防措施1.喂養(yǎng)途徑選擇：*對于存在高誤吸風險的患者（如意識障礙、吞咽功能障礙、胃排空延遲、反流高風險等），建議選擇經幽門后喂養(yǎng)（如鼻空腸管）。*對于需長期腸內營養(yǎng)支持（預計>4周）且存在高誤吸風險的患者，可考慮經皮內鏡下胃造瘺（PEG）或空腸造瘺（PEJ）。2.體位管理：無禁忌證時，腸內營養(yǎng)輸注期間及輸注后30-60分鐘內，患者床頭應抬高30°-45°。對于俯臥位通氣患者，需綜合評估腸內營養(yǎng)的可行性及誤吸風險。3.氣道管理：*對于氣管插管或氣管切開患者，應確保氣管導管氣囊壓力維持在25-30cmH?O，并及時清除聲門下分泌物。*評估拔管指征，盡早拔除氣管插管，減少誤吸風險。4.營養(yǎng)液輸注管理：*避免快速推注喂養(yǎng)，推薦持續(xù)泵注。*對于胃喂養(yǎng)患者，可考慮使用促胃腸動力藥物改善胃排空。5.誤吸風險評估與監(jiān)測：定期評估患者意識狀態(tài)、吞咽功能、咳嗽反射。監(jiān)測呼吸頻率、血氧飽和度，觀察痰液性質，警惕誤吸發(fā)生。（二）管理策略1.立即處理：一旦發(fā)生誤吸，應立即停止腸內營養(yǎng)輸注，將患者置于頭低足高側臥位，吸除口腔和氣道內反流物。2.氣道通暢與氧療：給予高流量吸氧，必要時進行氣管內吸引，確保氣道通暢。若出現嚴重低氧血癥或呼吸衰竭，需考慮氣管插管機械通氣。3.評估與治療：評估誤吸的嚴重程度，監(jiān)測體溫、血常規(guī)、胸片等，警惕吸入性肺炎的發(fā)生。根據病情給予抗生素治療（并非所有誤吸均需抗生素，需結合臨床判斷）。4.重新啟動腸內營養(yǎng)：在患者病情穩(wěn)定、誤吸風險降低后，可考慮重新啟動腸內營養(yǎng)，必要時調整喂養(yǎng)途徑（如改為幽門后喂養(yǎng)）。三、管飼相關并發(fā)癥的預防與管理管飼相關并發(fā)癥主要包括喂養(yǎng)管堵塞、移位、脫出及黏膜損傷等。（一）喂養(yǎng)管堵塞預防措施：1.規(guī)范沖管：每次輸注營養(yǎng)液前后、中斷輸注超過4小時、以及給藥前后，均需用20-30ml溫開水或生理鹽水脈沖式沖洗喂養(yǎng)管。2.藥物管理：*盡可能選擇液體劑型藥物，避免經喂養(yǎng)管給予緩釋、控釋或腸溶制劑。*經喂養(yǎng)管給藥時，應將藥物充分碾碎并溶解，避免顆粒堵塞。不同藥物之間需用溫開水沖洗間隔。3.營養(yǎng)液輸注：持續(xù)輸注時，可每4-6小時沖洗一次喂養(yǎng)管。對于高黏度營養(yǎng)液，可適當增加沖洗頻率。管理策略：1.及時處理：發(fā)現喂養(yǎng)管堵塞后，應立即用溫開水或生理鹽水嘗試輕柔回抽或沖洗，避免暴力沖管導致喂養(yǎng)管破裂或移位。2.使用溶解劑：若溫開水沖洗無效，對于因蛋白質凝固引起的堵塞，可嘗試用胰酶溶液或碳酸氫鈉溶液浸泡（需注意藥物配伍禁忌及喂養(yǎng)管材質兼容性）；對于脂肪堵塞，可嘗試用溫熱水。3.更換喂養(yǎng)管：若上述方法均無效，則考慮更換喂養(yǎng)管。（二）喂養(yǎng)管移位與脫出預防措施：1.妥善固定：鼻飼管應妥善固定于鼻部或面頰部，避免受壓、扭曲。固定貼應每日更換，觀察固定部位皮膚情況。2.標記與確認：標記喂養(yǎng)管外露長度，每班交接檢查。每次使用前及給藥前，均需確認喂養(yǎng)管在位。3.確認在位方法：*X線檢查是確認喂養(yǎng)管尖端位置的金標準。*床旁可觀察胃液顏色、pH值測定（胃內pH通常<5.5，小腸液pH通常>6），結合抽吸液外觀等綜合判斷，但不能完全替代X線。4.減少意外牽拉：翻身、搬運患者時應注意保護喂養(yǎng)管，避免牽拉導致移位或脫出。管理策略：1.確認移位：若懷疑喂養(yǎng)管移位或脫出，應立即停止輸注，并通過X線確認位置。2.處理脫出：對于部分脫出的喂養(yǎng)管，嚴禁將其重新插入，應更換新的喂養(yǎng)管。完全脫出者，根據情況決定是否重新置管。3.重新置管與確認：重新置管后，必須通過X線確認尖端位置無誤后方可開始輸注營養(yǎng)液。（三）黏膜損傷與出血預防措施：1.選擇合適導管：選擇管徑適宜、材質柔軟的喂養(yǎng)管，減少對鼻黏膜、消化道黏膜的刺激。2.規(guī)范置管操作：置管過程中動作應輕柔，避免暴力操作。3.定期更換與護理：鼻飼管應根據材質和廠家建議定期更換。加強鼻腔護理，每日清潔鼻腔，更換固定貼，避免壓力性損傷。管理策略：1.局部處理：輕微黏膜損傷可局部涂抹潤滑劑或黏膜保護劑。2.止血：少量出血可局部壓迫止血；若出血較多或持續(xù)，應暫停經該途徑喂養(yǎng)，評估出血原因，必要時請耳鼻喉科或消化科會診處理。3.調整置管：若反復出現嚴重黏膜損傷或出血，應考慮更換置管部位或喂養(yǎng)方式。四、代謝性并發(fā)癥的預防與管理危重癥患者由于應激反應、胰島素抵抗、肝腎功能障礙及營養(yǎng)支持不當等原因，易發(fā)生代謝性并發(fā)癥，主要包括高血糖、低血糖、電解質紊亂及再喂養(yǎng)綜合征等。（一）高血糖預防措施：1.血糖監(jiān)測：腸內營養(yǎng)啟動前及啟動初期，應密切監(jiān)測血糖（每4-6小時一次），血糖穩(wěn)定后可適當延長監(jiān)測間隔。2.合理選擇營養(yǎng)液：對于糖尿病或高血糖風險患者，可考慮選用糖尿病專用型腸內營養(yǎng)制劑。3.控制輸注速度與總量：避免營養(yǎng)液輸注過快或過量，逐步達到目標熱量。4.胰島素治療：對于血糖持續(xù)>10mmol/L的患者，應啟動胰島素治療（皮下或靜脈），采用胰島素泵或基礎+餐前追加的方案，維持血糖在8-10mmol/L左右（根據患者具體情況個體化調整）。管理策略：1.調整胰島素劑量：根據血糖監(jiān)測結果，及時調整胰島素用量，避免血糖波動過大。2.調整營養(yǎng)液：若血糖難以控制，可考慮調整營養(yǎng)液配方或減少碳水化合物比例。3.處理高血糖危象：對于嚴重高血糖（>16.7mmol/L）或出現糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷跡象時，應立即停用腸內營養(yǎng)，給予胰島素靜脈輸注，并積極補液、糾正電解質紊亂。（二）低血糖低血糖多見于突然中斷腸內營養(yǎng)（尤其是長期依賴高糖配方或同時接受胰島素治療的患者）。預防措施：1.逐漸減量與過渡：計劃停用腸內營養(yǎng)或更換為低熱量配方時，應逐漸減少輸注速度和總量，避免突然中斷。2.血糖監(jiān)測：在腸內營養(yǎng)減量或停用期間，加強血糖監(jiān)測。3.調整降糖治療：對于接受胰島素治療的患者，在腸內營養(yǎng)減量或停用前，應相應調整胰島素劑量。管理策略：1.立即補充葡萄糖：一旦發(fā)生低血糖（血糖<3.9mmol/L），應立即停用可能導致低血糖的藥物，給予口服或靜脈補充葡萄糖。2.監(jiān)測與調整：密切監(jiān)測血糖變化，直至血糖穩(wěn)定。重新啟動腸內營養(yǎng)時，應從小劑量開始，并注意監(jiān)測血糖。（三）電解質紊亂常見的有低鉀血癥、低鈉血癥、低磷血癥、低鎂血癥等。預防措施：1.定期監(jiān)測：腸內營養(yǎng)期間，定期監(jiān)測血清電解質、肝腎功能，初期可每周2-3次，穩(wěn)定后每周1次。2.個體化配方調整：根據患者電解質水平和基礎疾病，選擇合適的營養(yǎng)液，必要時額外補充電解質。管理策略：1.對癥補充：根據電解質紊亂的類型和程度，給予口服或靜脈補充相應電解質。2.調整營養(yǎng)液：對于持續(xù)電解質紊亂的患者，應評估營養(yǎng)液配方是否合適，并進行相應調整。3.治療原發(fā)?。悍e極治療導致電解質紊亂的原發(fā)病，如腹瀉、嘔吐、腎功能障礙等。（四）再喂養(yǎng)綜合征再喂養(yǎng)綜合征是指在長期饑餓或營養(yǎng)不良患者重新給予營養(yǎng)支持（尤其是腸內營養(yǎng)）后，由于細胞內物質（如磷、鉀、鎂）快速轉移，以及維生素B1缺乏等引起的一系列臨床綜合征，表現為低磷血癥、低血鉀、低血鎂、心律失常、心力衰竭、意識障礙等。預防措施：1.風險評估：對所有計劃進行腸內營養(yǎng)支持的危重癥患者，均應進行再喂養(yǎng)綜合征風險評估。高危人群包括：近期體重下降>10%、禁食或攝入不足>5-7天、低體重指數、酗酒、慢性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、慢性心衰、肝硬化）等。2.緩慢啟動與遞增：對于高風險患者，腸內營養(yǎng)應從低劑量（如目標熱量的20%-50%）開始，逐步遞增，在7-10天內達到目標熱量。3.補充維生素與電解質：在營養(yǎng)支持開始前24-48小時，以及開始后的3-5天內，補充維生素B1（硫胺素）及磷、鉀、鎂等電解質，并密切監(jiān)測其水平。管理策略：1.暫停或減慢喂養(yǎng)：一旦發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，應暫?；蝻@著減慢腸內營養(yǎng)輸注速度。2.積極糾正電解質紊亂：重點補充磷酸鹽、鉀、鎂，并補充足量的維生素B1。3.支持治療：監(jiān)測生命體征、心電圖，糾正心律失常，維持循環(huán)穩(wěn)定。待病情穩(wěn)定后，再謹慎、緩慢地重新啟動腸內營養(yǎng)。五、感染性并發(fā)癥的預防