重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)臨床診療指南前言重癥患者由于應(yīng)激狀態(tài)、高代謝需求以及可能存在的多器官功能障礙，營養(yǎng)支持成為其綜合治療的重要組成部分。腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）通過胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)，不僅能滿足機體代謝需求，更有助于維護腸道黏膜屏障功能、減少腸道菌群易位，從而降低感染并發(fā)癥風險，改善患者預(yù)后。相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有更符合生理、并發(fā)癥少、成本效益高等優(yōu)勢。本文旨在結(jié)合當前臨床實踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的規(guī)范化應(yīng)用提供指導(dǎo)性建議。一、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥對于存在或預(yù)計存在5天以上無法經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)的重癥患者，在腸道功能允許的前提下，均應(yīng)考慮啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持。具體包括：1.意識障礙、吞咽功能障礙（如腦卒中、腦外傷）；2.機械通氣患者；3.高代謝狀態(tài)（如嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷）；4.大手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)過程中；5.慢性消耗性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤晚期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等）。（二）禁忌癥1.絕對禁忌癥：*腸梗阻（尤其是完全性腸梗阻）；*腸道缺血；*嚴重腹腔感染；*頑固性嘔吐或腹瀉，經(jīng)處理后仍無法耐受；*消化道大出血急性期。2.相對禁忌癥：*嚴重腹脹、腸鳴音消失（需評估腸道動力）；*休克未糾正或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（需在充分復(fù)蘇、血流動力學(xué)基本穩(wěn)定后謹慎開始）；*嚴重腹瀉或吸收不良綜合征；*高流量腸瘺（需評估瘺口位置及遠端腸道功能）。二、腸內(nèi)營養(yǎng)的時機選擇早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥患者營養(yǎng)支持的核心策略。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)絕對禁忌癥的重癥患者，建議在入ICU后24-48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。*對于存在休克或嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)首先進行積極的液體復(fù)蘇和血流動力學(xué)支持，待循環(huán)穩(wěn)定（如停用或僅使用小劑量血管活性藥物、乳酸水平下降趨勢）后，再考慮謹慎啟動或恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并密切監(jiān)測耐受性。*對于腹部手術(shù)后患者，在確認腸道蠕動功能開始恢復(fù)（如聽診有腸鳴音、排氣）后，即可開始嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。三、營養(yǎng)制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、代謝狀況、消化吸收功能以及營養(yǎng)支持目標，個體化選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。（一）標準配方適用于大多數(shù)胃腸道功能正?；蜉p度受損的重癥患者，其宏量營養(yǎng)素配比符合一般生理需求。（二）高蛋白配方適用于高代謝狀態(tài)、蛋白質(zhì)需求增加的患者，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等。（三）疾病特異性配方1.糖尿病專用配方：低糖指數(shù)，高脂肪/蛋白質(zhì)比例，有助于控制血糖波動。2.肺部疾病專用配方：高脂肪、低碳水化合物，旨在減少二氧化碳生成。3.肝功能不全專用配方：支鏈氨基酸（BCAA）含量高，芳香族氨基酸含量低，有助于改善肝性腦病。4.腎功能不全專用配方：低蛋白、低電解質(zhì)（鉀、磷、鎂）、高能量密度，適用于未透析或透析前患者；透析患者則需調(diào)整蛋白質(zhì)含量。5.免疫增強型配方：添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸、核苷酸等免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)，可能有助于降低特定患者群體的感染風險，但并非對所有重癥患者均適用，需謹慎選擇適應(yīng)癥（如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)患者）。（四）短肽型/氨基酸型配方（要素膳/半要素膳）適用于胃腸道消化吸收功能障礙的患者，如胰腺炎、短腸綜合征、克羅恩病等。其成分無需消化或僅需少量消化即可吸收。（五）膳食纖維配方添加可溶性或不可溶性膳食纖維，有助于維持腸道黏膜屏障功能、調(diào)節(jié)腸道菌群、預(yù)防便秘和腹瀉。但對于腸梗阻、嚴重腸道功能障礙患者應(yīng)慎用。四、腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑與方法（一）途徑選擇1.鼻胃管：最常用、簡便易行，適用于大多數(shù)短期（<4周）腸內(nèi)營養(yǎng)患者。但誤吸風險相對較高。2.鼻腸管（鼻十二指腸/鼻空腸管）：適用于胃動力障礙、胃排空延遲、高誤吸風險（如意識障礙、胃食管反流、呼吸機相關(guān)性肺炎高風險）或不耐受鼻胃管喂養(yǎng)的患者。3.胃造瘺管（PEG）/空腸造瘺管（PEJ）：適用于需要長期（>4周）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，或經(jīng)鼻途徑不耐受、不適合的患者。（二）輸注方法1.間歇推注：用注射器手動推注，每次量不宜過大，速度不宜過快。適用于鼻胃管喂養(yǎng)、胃腸功能良好、耐受度高的患者。優(yōu)點是操作靈活，接近生理進食模式；缺點是可能增加腹脹、惡心、嘔吐及誤吸風險。2.重力滴注：通過輸液器依靠重力緩慢滴入。需注意控制滴速。3.腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注：目前推薦的主要輸注方式，尤其適用于鼻腸管喂養(yǎng)、危重患者或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)耐受性較差的患者?？删_控制輸注速度，減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者耐受性。（三）輸注速度與容量遞增應(yīng)遵循“由慢到快、由少到多”的原則。*初始速度一般為20-30ml/h。*根據(jù)患者耐受性（如無腹脹、腹瀉、嘔吐、胃殘余量過多），每6-12小時可增加20-30ml/h，直至達到目標喂養(yǎng)速度。*對于耐受性較差的患者，可從更低速度開始，并延長遞增時間。五、能量與蛋白質(zhì)需求評估（一）能量需求重癥患者的能量需求受多種因素影響，包括基礎(chǔ)代謝率、應(yīng)激程度、活動量等。*間接能量測定（IC）：是評估能量需求的金標準，可準確測量患者的實際能量消耗（REE）。對于病情復(fù)雜、代謝狀態(tài)不穩(wěn)定的重癥患者，建議盡早進行IC。*預(yù)測公式：在無法進行IC時，可采用預(yù)測公式估算。常用的有Mifflin-StJeor公式等，但任何公式都可能存在偏差，需結(jié)合臨床情況調(diào)整。一般認為，重癥患者的能量需求在20-30kcal/kg/d之間。對于肥胖患者，可能需要采用“理想體重”或“校正體重”進行計算，并考慮低熱量高蛋白質(zhì)策略。（二）蛋白質(zhì)需求重癥患者普遍存在蛋白質(zhì)分解代謝亢進，故應(yīng)重視蛋白質(zhì)的補充。*一般重癥患者蛋白質(zhì)目標需要量為1.2-2.0g/kg/d。*對于高代謝狀態(tài)（如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥）患者，蛋白質(zhì)需求可能更高，可達2.0-2.5g/kg/d（或更高，需個體化評估）。*應(yīng)優(yōu)先保證蛋白質(zhì)的供給，以促進正氮平衡，維護肌肉質(zhì)量和免疫功能。六、腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測與評估（一）耐受性監(jiān)測1.癥狀監(jiān)測：密切觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀。2.腹內(nèi)壓監(jiān)測：對于存在腹腔高壓風險的患者（如嚴重腹部創(chuàng)傷、胰腺炎、大量腹水），應(yīng)常規(guī)監(jiān)測腹內(nèi)壓，避免腸內(nèi)營養(yǎng)加重腹腔高壓。3.胃殘余量（GRV）監(jiān)測：對于鼻胃管喂養(yǎng)患者，可監(jiān)測GRV以評估胃排空情況。目前對GRV的閾值存在爭議，一般認為GRV>500ml時需警惕，但應(yīng)結(jié)合患者整體情況（如腸鳴音、腹脹、嘔吐）綜合判斷，而非單純依據(jù)GRV數(shù)值決定是否暫停喂養(yǎng)。對于使用促胃腸動力藥或耐受性良好的患者，可適當放寬GRV標準或減少監(jiān)測頻率。對于鼻腸管喂養(yǎng)患者，GRV監(jiān)測意義不大。4.排便情況：記錄排便次數(shù)、性狀，評估有無腹瀉或便秘。（二）營養(yǎng)效果評估1.體重監(jiān)測：每周監(jiān)測1-2次體重，注意區(qū)分真實體重變化與水腫、脫水等因素。2.實驗室指標：定期監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)相關(guān)指標，但需注意這些指標受炎癥狀態(tài)等多種因素影響，并非特異性營養(yǎng)指標。3.肌力評估：關(guān)注患者肌力恢復(fù)情況，間接反映營養(yǎng)狀況。4.氮平衡測定：有條件時可進行，以評估蛋白質(zhì)代謝狀況。（三）并發(fā)癥監(jiān)測監(jiān)測有無誤吸、吸入性肺炎、管飼綜合征、電解質(zhì)紊亂、血糖異常等并發(fā)癥的發(fā)生。七、并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）誤吸與吸入性肺炎預(yù)防：抬高床頭30°-45°（除非有禁忌癥）；選擇合適的喂養(yǎng)途徑（如高風險患者采用鼻腸管）；監(jiān)測胃殘余量；使用促胃腸動力藥物；保持口腔清潔。處理：一旦發(fā)生誤吸，立即停止喂養(yǎng)，吸凈口腔和氣道分泌物，給予吸氧，必要時氣管鏡吸引，評估是否需要抗感染治療。（二）腹瀉常見原因包括：營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度過快、溫度過低、污染、患者對乳糖不耐受或?qū)δ承┡浞匠煞植荒褪?、腸道菌群失調(diào)、使用抗生素等。處理：查找并去除病因；調(diào)整配方（如更換為短肽型或添加膳食纖維）；減慢輸注速度；注意營養(yǎng)液的保存和輸注器具的清潔；必要時使用止瀉藥物（如洛哌丁胺）或益生菌。（三）便秘預(yù)防：保證充足的液體攝入；選擇含膳食纖維的配方；適當活動；腹部按摩。處理：使用緩瀉劑、乳果糖或灌腸。（四）腹脹、胃潴留處理：減慢輸注速度或暫停喂養(yǎng)；使用促胃腸動力藥物（如甲氧氯普胺、紅霉素）；更換為鼻腸管喂養(yǎng)；評估是否存在低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂并糾正。（五）管飼綜合征（高血糖、電解質(zhì)紊亂等）預(yù)防：定期監(jiān)測血糖、電解質(zhì)；根據(jù)需要調(diào)整配方或添加胰島素控制血糖。（六）喂養(yǎng)管堵塞預(yù)防：輸注前后及給藥前后用溫開水沖洗管道；持續(xù)輸注時每4-6小時沖洗一次；避免經(jīng)喂養(yǎng)管注入未充分溶解的藥物。處理：一旦堵塞，可嘗試用溫開水低壓沖洗；若無效，可嘗試使用胰酶溶液或碳酸氫鈉溶液輕柔沖洗（需遵循產(chǎn)品說明和操作規(guī)范）。八、特殊情況下的腸內(nèi)營養(yǎng)（一）重癥急性胰腺炎在排除腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥后，對于重癥急性胰腺炎患者，建議盡早（發(fā)病48-72小時內(nèi)）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，首選經(jīng)鼻空腸管輸注短肽型或氨基酸型配方，從低速度開始，逐步增加。（二）休克/血流動力學(xué)不穩(wěn)定在積極復(fù)蘇、血流動力學(xué)初步穩(wěn)定（如平均動脈壓維持在目標水平，血管活性藥物劑量逐步降低，乳酸水平下降）后，可謹慎啟動低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)，并密切監(jiān)測血流動力學(xué)及耐受性，一旦出現(xiàn)不耐受或循環(huán)惡化，應(yīng)暫停。（三）肥胖患者對于肥胖的重癥患者，可采用“允許性低熱量喂養(yǎng)”聯(lián)合“高蛋白供給”策略，以避免過度喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，同時保證蛋白質(zhì)需求。（四）老年重癥患者老年患者器官功能儲備差，并發(fā)癥多，營養(yǎng)風險高，應(yīng)盡早評估和啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，注意選擇易于消化吸收的配方，從小劑量、低速度開始，加強耐受性監(jiān)測，