醫(yī)院病歷電子化管理規(guī)范一、總則病歷作為醫(yī)療機構(gòu)對患者疾病診療過程的系統(tǒng)性記錄，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的核心載體，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作不可或缺的基礎(chǔ)資料。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的深度融合，病歷電子化已成為提升醫(yī)療服務(wù)效率、優(yōu)化患者就醫(yī)體驗、促進醫(yī)療數(shù)據(jù)共享與利用的必然趨勢。為規(guī)范醫(yī)院病歷電子化管理工作，確保電子病歷的真實、完整、安全與有效利用，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行業(yè)標準，結(jié)合本院實際情況，特制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于本院所有涉及電子病歷創(chuàng)建、使用、存儲、傳輸、歸檔及管理的相關(guān)科室與人員。電子病歷的管理應(yīng)遵循客觀真實、及時準確、完整規(guī)范、安全保密、便捷高效的基本原則，確保其法律效力與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷等同，并逐步實現(xiàn)病歷管理的標準化、精細化與智能化。二、電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)與維護應(yīng)滿足國家及行業(yè)發(fā)布的相關(guān)功能規(guī)范要求，具備穩(wěn)定、可靠的運行性能。系統(tǒng)應(yīng)支持病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化錄入與自由文本錄入相結(jié)合的方式，鼓勵優(yōu)先采用結(jié)構(gòu)化、標準化的數(shù)據(jù)錄入，以提升數(shù)據(jù)質(zhì)量與利用效率。系統(tǒng)需提供完善的用戶權(quán)限管理機制，依據(jù)崗位職責(zé)與工作需要，對不同用戶設(shè)置合理的操作權(quán)限，實現(xiàn)分級授權(quán)、權(quán)責(zé)清晰。同時，應(yīng)具備嚴格的身份認證功能，支持多種安全認證方式，確保用戶操作可追溯。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完整的病歷模板管理功能，模板的設(shè)計與使用需符合醫(yī)療文書書寫規(guī)范，鼓勵臨床科室參與模板的制定與優(yōu)化，確保模板的科學(xué)性與實用性。模板的應(yīng)用不得替代醫(yī)務(wù)人員的獨立思考與判斷，病歷內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)個體化診療過程。系統(tǒng)應(yīng)支持與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）等其他相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通與數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)患者信息、檢查檢驗結(jié)果、影像資料等在電子病歷中的有序整合與便捷調(diào)閱，避免信息孤島，提升診療協(xié)同效率。三、電子病歷書寫與質(zhì)量管理電子病歷的書寫應(yīng)嚴格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)專業(yè)診療指南的要求，內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)完成相應(yīng)病歷文書的書寫與提交，確保醫(yī)療行為的可追溯性。病歷內(nèi)容的修改應(yīng)符合規(guī)范，系統(tǒng)需保留修改痕跡，清晰記錄修改前后的內(nèi)容、修改人及修改時間，保障病歷的原始性與嚴肅性。原則上，已完成提交的病歷不得隨意刪除或大幅修改，確需修改的，應(yīng)按照規(guī)定程序進行，并注明修改原因。電子病歷質(zhì)量管理應(yīng)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全三級質(zhì)控機制?？剖屹|(zhì)控小組負責(zé)日常自查，醫(yī)務(wù)管理部門或質(zhì)控中心負責(zé)定期抽查與專項檢查。質(zhì)控重點包括病歷書寫的及時性、完整性、規(guī)范性、邏輯性及醫(yī)療核心制度的落實情況。醫(yī)院應(yīng)定期對電子病歷書寫質(zhì)量進行分析、反饋與持續(xù)改進。可利用電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控功能，實現(xiàn)部分質(zhì)控指標的自動化監(jiān)測與預(yù)警，提高質(zhì)控效率與精準度。對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室與個人予以表彰，對存在問題的及時督促整改。四、電子病歷數(shù)據(jù)管理與安全電子病歷數(shù)據(jù)屬于醫(yī)院核心數(shù)據(jù)資產(chǎn)，其管理應(yīng)遵循國家信息安全相關(guān)法律法規(guī)，建立健全數(shù)據(jù)安全管理制度與技術(shù)防護體系。醫(yī)院應(yīng)明確數(shù)據(jù)管理責(zé)任部門，負責(zé)電子病歷數(shù)據(jù)的全生命周期管理。電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)進行定期備份，備份策略應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)重要性與增長情況制定，確保備份數(shù)據(jù)的完整性與可恢復(fù)性。備份介質(zhì)應(yīng)妥善保管，異地存放，并定期進行恢復(fù)測試。嚴格控制電子病歷數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，遵循最小權(quán)限原則與按需分配原則。醫(yī)務(wù)人員僅能在授權(quán)范圍內(nèi)訪問與本人執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的電子病歷數(shù)據(jù)，嚴禁越權(quán)訪問、查詢或泄露患者隱私信息。加強電子病歷系統(tǒng)的安全防護，部署必要的防火墻、入侵檢測、病毒防護等安全設(shè)備與軟件，定期進行安全漏洞掃描與風(fēng)險評估。對電子病歷數(shù)據(jù)的傳輸、存儲應(yīng)采用加密等安全技術(shù)，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或被篡改。建立電子病歷數(shù)據(jù)安全事件應(yīng)急處置預(yù)案，定期組織演練。發(fā)生數(shù)據(jù)安全事件時，應(yīng)立即啟動預(yù)案，采取有效措施降低損失，并按規(guī)定及時上報。五、電子病歷的使用與操作規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在使用電子病歷系統(tǒng)時，應(yīng)規(guī)范操作，妥善保管個人賬號與密碼，不得轉(zhuǎn)借或泄露給他人使用。登錄系統(tǒng)后，應(yīng)鎖定操作界面或退出系統(tǒng)后方可離開工作崗位，防止非授權(quán)人員操作。電子病歷的打印應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，打印的紙質(zhì)病歷應(yīng)與電子病歷內(nèi)容一致，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明章。對于需要歸檔的紙質(zhì)病歷，應(yīng)按照檔案管理要求進行整理、裝訂與保存。鼓勵醫(yī)務(wù)人員充分利用電子病歷系統(tǒng)提供的臨床決策支持功能，如藥物過敏警示、合理用藥建議、臨床路徑提醒等，輔助提升診療決策的科學(xué)性與安全性。在醫(yī)療糾紛處理或司法鑒定等需要時，電子病歷的調(diào)取、復(fù)制、封存應(yīng)嚴格按照法定程序進行，由指定部門負責(zé)，確保過程規(guī)范、記錄完整。電子病歷的真實性與完整性經(jīng)法定程序確認后，具有與紙質(zhì)病歷同等的法律效力。六、人員職責(zé)與培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)明確各相關(guān)部門及人員在電子病歷管理中的職責(zé)。醫(yī)務(wù)管理部門負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃與監(jiān)督考核；信息科負責(zé)系統(tǒng)的技術(shù)支持、維護與安全保障；臨床科室主任為本科室電子病歷管理的第一責(zé)任人，負責(zé)組織實施與質(zhì)量控制；醫(yī)務(wù)人員負責(zé)規(guī)范書寫與安全使用電子病歷。建立健全電子病歷相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)制度。對新進人員、進修人員、實習(xí)人員應(yīng)進行崗前培訓(xùn)，考核合格后方可授予操作權(quán)限。定期組織在崗人員進行繼續(xù)教育與技能提升培訓(xùn)，內(nèi)容包括系統(tǒng)功能更新、書寫規(guī)范、數(shù)據(jù)安全、隱私保護等。加強對醫(yī)務(wù)人員信息素養(yǎng)與職業(yè)道德的教育，提高其對電子病歷重要性的認識，增強數(shù)據(jù)安全與隱私保護意識，自覺遵守本規(guī)范及醫(yī)院相關(guān)管理制度。七、監(jiān)督管理與附則醫(yī)院應(yīng)將電子病歷管理工作納入日常監(jiān)督與績效考核范圍，定期對各科室、各環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況進行檢查與評估。對違反本規(guī)范的行為，應(yīng)視情節(jié)輕重予以通報批評、經(jīng)濟處罰、崗位調(diào)整等處理；造成嚴重后果的，依法依