《養(yǎng)老機構(gòu)老年人糖尿病健康管理臨床實踐指南》老年人糖尿病是養(yǎng)老機構(gòu)常見慢性病之一，其管理需結(jié)合老年人生理特點、共病情況及功能狀態(tài)，采取個體化、多維度的綜合干預(yù)策略。以下從評估、干預(yù)、監(jiān)測及多學(xué)科協(xié)作等核心環(huán)節(jié)展開具體實踐內(nèi)容。一、全面評估（一）健康狀態(tài)評估1.病史采集：重點記錄糖尿病類型（以2型為主）、病程、既往治療方案（包括口服藥、胰島素使用情況）、近期血糖波動特點（如空腹高血糖或餐后高血糖）、低血糖發(fā)生史（尤其是無癥狀低血糖）及頻率。同時關(guān)注共病情況，如高血壓、冠心病、慢性腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等，以及用藥史（如利尿劑、糖皮質(zhì)激素對血糖的影響）。2.身體檢查：測量身高、體重（計算BMI）、腰圍（評估中心性肥胖）；監(jiān)測血壓（目標(biāo)<130/80mmHg，合并腎病或心血管病可放寬至<140/90mmHg）、心率；檢查皮膚（尤其是足部）是否存在破損、潰瘍或感染；評估視力（白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變影響自我管理）及聽力（影響溝通與教育依從性）。（二）功能與社會支持評估1.功能狀態(tài)：采用巴氏指數(shù)（ADL）評估日常生活能力（如進食、穿衣、如廁），工具性日常生活能力量表（IADL）評估復(fù)雜功能（如購物、服藥）；使用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）篩查認(rèn)知功能，認(rèn)知障礙者需簡化管理流程（如使用分藥盒、記憶提示卡）。2.社會支持：了解家屬參與度（是否定期探訪、是否參與照護培訓(xùn)）、照護者資質(zhì)（是否掌握測血糖、注射胰島素等技能）及機構(gòu)照護資源（如是否配備糖尿病?？谱o士）。（三）實驗室與輔助檢查基礎(chǔ)檢查包括空腹血糖（FBG）、餐后2小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）（反映近3個月血糖控制，目標(biāo)值需個體化）；肝腎功能（評估藥物代謝風(fēng)險）、血脂（LDLC目標(biāo)<2.6mmol/L，合并心血管病<1.8mmol/L）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，篩查早期腎?。恍碾妶D（評估心肌缺血）；眼底檢查（每年1次，篩查視網(wǎng)膜病變）；神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測（篩查周圍神經(jīng)病變）；雙下肢動脈超聲（評估血管狹窄）。二、個體化干預(yù)（一）風(fēng)險分層與目標(biāo)設(shè)定根據(jù)年齡（≥80歲為高危）、共病數(shù)量（≥3種為高危）、功能狀態(tài)（ADL≤60分為高危）及預(yù)期壽命（<5年為高危），將老年人分為低、中、高風(fēng)險層。低風(fēng)險（如6575歲、無嚴(yán)重共病、ADL≥80分）目標(biāo)：HbA1c≤7.0%，F(xiàn)BG4.47.0mmol/L，2hPG≤10.0mmol/L；中風(fēng)險（如7580歲、12種共病、ADL6080分）目標(biāo)：HbA1c≤7.5%，F(xiàn)BG5.08.0mmol/L，2hPG≤11.0mmol/L；高風(fēng)險（如≥80歲、≥3種共病、ADL≤60分）目標(biāo)：HbA1c≤8.0%，F(xiàn)BG5.59.0mmol/L，2hPG≤12.0mmol/L，重點避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）。（二）生活方式干預(yù)1.飲食管理：能量計算：根據(jù)BMI調(diào)整，正常體重者按2530kcal/kg/d，超重或肥胖者減少500kcal/d（避免過度節(jié)食導(dǎo)致肌少癥）。營養(yǎng)素分配：碳水化合物占50%60%（優(yōu)先低GI食物，如燕麥、全麥），蛋白質(zhì)1.21.5g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如魚、蛋、乳清蛋白），脂肪≤30%（以不飽和脂肪為主）。特殊調(diào)整：吞咽困難者改為軟食或勻漿膳，牙齒缺失者提供細碎食物；食欲減退者少量多餐（每日56餐），避免空腹時間>4小時；合并腎病者限制蛋白至0.81.0g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白為主）。2.運動干預(yù)：評估運動能力：通過6分鐘步行試驗、平衡測試（如單腿站立）排除跌倒高風(fēng)險者。運動形式：低強度有氧運動（如慢走、太極拳）每周≥150分鐘（每次2030分鐘，餐后1小時進行）；抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、握力器）每周23次（每次810組，每組1015次）；平衡訓(xùn)練（如走直線、提踵）每日510分鐘。注意事項：運動前測血糖（<5.6mmol/L時補充1015g碳水化合物），運動中隨身攜帶糖果，避免空腹或胰島素作用高峰時運動（如注射短效胰島素后1小時內(nèi)）。（三）藥物治療優(yōu)化1.口服藥選擇：一線推薦：二甲雙胍（eGFR≥45ml/min·1.73m2時使用，起始0.5gbid，最大1.5g/d），注意胃腸道反應(yīng)（隨餐服用可減輕）。合并心血管病或腎?。簝?yōu)先SGLT2抑制劑（如達格列凈510mgqd，注意低血壓、生殖道感染）或GLP1受體激動劑（如利拉魯肽0.61.2mgqd，注意惡心、嘔吐）。低血糖風(fēng)險高者：選擇DPP4抑制劑（如西格列汀100mgqd，不增加體重）；避免使用磺脲類（如格列本脲）或格列奈類（如瑞格列奈），如需使用則減半量起始。2.胰島素應(yīng)用：起始原則：非空腹血糖高為主者優(yōu)先基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素，起始劑量46Uqn）；餐后血糖高為主者可聯(lián)合短效胰島素（如門冬胰島素，餐時注射，起始24U/餐）。調(diào)整策略：每35天調(diào)整12U，避免夜間低血糖（睡前血糖<6.0mmol/L時減少胰島素2U）；認(rèn)知障礙者使用預(yù)混胰島素（如30R）需固定進餐時間，避免漏餐或加餐不及時。監(jiān)測：使用胰島素者每日監(jiān)測47次血糖（空腹+3餐后+睡前），穩(wěn)定后減少至23次/日。（四）并發(fā)癥管理1.急性并發(fā)癥：低血糖（血糖<3.9mmol/L）：意識清楚者口服1520g葡萄糖（如45塊方糖、150ml果汁），15分鐘后復(fù)測；未達標(biāo)重復(fù)1次；意識障礙者立即靜脈推注50%葡萄糖4060ml，隨后持續(xù)輸注10%葡萄糖，每15分鐘監(jiān)測血糖直至穩(wěn)定。高血糖危象（酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征）：表現(xiàn)為煩渴、多尿、意識模糊，需立即測血酮、血氣、電解質(zhì)，建立靜脈通路（生理鹽水?dāng)U容），小劑量胰島素靜脈輸注（0.1U/kg/h），同時聯(lián)系轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。2.慢性并發(fā)癥：糖尿病腎?。篣ACR≥30mg/g時使用ACEI（如貝那普利510mgqd）或ARB（如厄貝沙坦150mgqd），監(jiān)測血肌酐（升高>30%需停藥）；eGFR<30ml/min·1.73m2時調(diào)整降糖藥（停用二甲雙胍，胰島素減量）。糖尿病足：每日檢查足部（溫度、顏色、有無水皰/潰瘍），使用中性肥皂清洗后擦干（尤其是趾間），避免赤足行走；選擇寬松軟底鞋（鞋頭寬于足趾1cm），襪口不緊繃；出現(xiàn)潰瘍時及時清創(chuàng)，外用生長因子（如重組人表皮生長因子凝膠），合并感染時使用抗生素（根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇）。周圍神經(jīng)病變：表現(xiàn)為手足麻木、疼痛，可使用甲鈷胺0.5mgtid、α硫辛酸600mgqd（靜脈滴注）；疼痛明顯者加用普瑞巴林75mgbid（根據(jù)耐受調(diào)整劑量）。（五）心理與社會支持定期使用老年抑郁量表（GDS15）篩查抑郁（≥5分提示可能抑郁），鼓勵參與集體活動（如手工、合唱），建立同伴支持小組；家屬教育包括疾病知識、照護技巧（如協(xié)助測血糖、識別低血糖癥狀）；認(rèn)知障礙者通過重復(fù)講解、示范操作提高依從性（如用圖片提示服藥時間）。三、監(jiān)測與隨訪（一）日常監(jiān)測血糖：使用智能血糖儀（支持?jǐn)?shù)據(jù)上傳），低風(fēng)險者每周監(jiān)測3天（空腹+1次餐后），中高風(fēng)險者每日監(jiān)測24次（空腹+主餐后）。血壓：每日早晚各測1次（靜坐5分鐘后測量），記錄最高值。體重：每周固定時間測量（晨起空腹、穿相同衣物），體重下降>5%需排查原因（如攝入不足、甲亢）。（二）定期評估每3個月復(fù)查HbA1c（調(diào)整治療的關(guān)鍵指標(biāo)）；每半年查肝腎功能、血脂、UACR；每年完成眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測、雙下肢動脈超聲；每季度評估ADL、IADL及認(rèn)知功能，動態(tài)調(diào)整管理目標(biāo)。（三）隨訪計劃高風(fēng)險者每周1次電話或上門隨訪（重點檢查用藥、血糖記錄、有無低血糖癥狀）；中風(fēng)險者每2周隨訪（評估飲食、運動執(zhí)行情況）；低風(fēng)險者每月隨訪（復(fù)核HbA1c等指標(biāo)）。隨訪后需更新健康檔案，總結(jié)問題并調(diào)整方案（如飲食熱量增加、胰島素劑量微調(diào)）。四、多學(xué)科協(xié)作由全科醫(yī)生（制定治療方案）、糖尿病?？谱o士（指導(dǎo)監(jiān)測與教育）、營養(yǎng)師（調(diào)整飲食）、康復(fù)治療師（設(shè)計運動計劃）、心理