《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)長期護理保險服務(wù)銜接實踐指南》醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)開展長期護理保險（以下簡稱“長護險”）服務(wù)銜接，需以失能人員需求為核心，圍繞服務(wù)評估、項目設(shè)計、流程對接、質(zhì)量管控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)建立標(biāo)準(zhǔn)化操作體系。一、基礎(chǔ)準(zhǔn)備機構(gòu)需同時具備醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證與養(yǎng)老機構(gòu)備案回執(zhí)，確保醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)雙達標(biāo)。護理團隊?wèi)?yīng)配置注冊護士、養(yǎng)老護理員、康復(fù)治療師等專業(yè)人員，其中注冊護士占比不低于20%，養(yǎng)老護理員需持有初級及以上職業(yè)資格證書并完成長護險專項培訓(xùn)。信息系統(tǒng)需與醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，支持參保人身份核驗、服務(wù)項目匹配、費用明細(xì)上傳等功能，數(shù)據(jù)接口需符合《醫(yī)療保障信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)》，確保服務(wù)記錄、評估結(jié)果、費用結(jié)算等信息實時同步。二、服務(wù)需求評估由機構(gòu)內(nèi)醫(yī)生、護士、康復(fù)師、社工組成多學(xué)科評估小組，參照《長期護理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》開展失能等級評定。評估內(nèi)容涵蓋：①身體機能（采用巴氏指數(shù)評定日常生活活動能力，包括進食、穿衣、如廁等6項，總分≤60分為失能）；②醫(yī)療需求（通過病歷、檢查報告分析基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥風(fēng)險及護理依賴程度）；③心理社會需求（運用簡易精神狀態(tài)量表評估認(rèn)知功能，結(jié)合家庭支持情況制定照護方案）。評估需在參保人申請后10個工作日內(nèi)完成，結(jié)果經(jīng)參保人或家屬簽字確認(rèn)后，同步至長護險經(jīng)辦機構(gòu)備案，作為服務(wù)項目及支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。三、服務(wù)項目設(shè)計與組合服務(wù)項目分為醫(yī)療護理與生活照料兩大類，需根據(jù)失能等級動態(tài)調(diào)整。醫(yī)療護理類包括：基礎(chǔ)護理（生命體征監(jiān)測、血糖監(jiān)測、給藥、壓瘡預(yù)防）、?？谱o理（鼻飼管/導(dǎo)尿管更換、靜脈輸液、呼吸機輔助呼吸）、康復(fù)護理（關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練）；生活照料類包括：飲食照護（協(xié)助進食、特殊飲食制作）、清潔照護（洗頭擦浴、會陰護理）、移動照護（床椅轉(zhuǎn)移、輪椅推送）、睡眠照護（夜間巡視、睡眠環(huán)境調(diào)整）。例如，失能等級三級（重度失能）參保人，服務(wù)包可組合為：每日2次生命體征監(jiān)測+每周3次康復(fù)訓(xùn)練+每日3次生活照料，對應(yīng)長護險支付比例80%，月限額4000元（具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）。四、服務(wù)流程銜接1.申請受理：參保人或家屬通過機構(gòu)提交《長護險服務(wù)申請表》，附身份證、醫(yī)?？?、二級以上醫(yī)院診斷證明（近3個月內(nèi)）及失能相關(guān)檢查報告。機構(gòu)2個工作日內(nèi)完成材料初審，無誤后推送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。2.簽約確認(rèn)：評估通過后，機構(gòu)與參保人簽訂《長護險服務(wù)協(xié)議》，明確服務(wù)內(nèi)容、頻次、時長、費用分擔(dān)（個人自付20%）及雙方權(quán)責(zé)。協(xié)議需包含緊急情況處理條款（如突發(fā)疾病30分鐘內(nèi)聯(lián)系定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診）。3.服務(wù)實施：個案管理師根據(jù)評估結(jié)果制定《個性化服務(wù)計劃》，經(jīng)參保人確認(rèn)后由護理團隊執(zhí)行。護理人員需每日記錄服務(wù)內(nèi)容（含起止時間、操作細(xì)節(jié)），通過移動終端實時上傳至信息系統(tǒng)，參保人或家屬簽字確認(rèn)。4.費用結(jié)算：機構(gòu)按月匯總服務(wù)記錄及費用明細(xì)，通過信息系統(tǒng)提交結(jié)算申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)15個工作日內(nèi)完成審核，符合規(guī)定的費用按比例直接撥付至機構(gòu)賬戶，個人自付部分由參保人或家屬現(xiàn)場結(jié)算。五、協(xié)作與質(zhì)量管控建立“內(nèi)部+外部”雙協(xié)作機制：內(nèi)部由醫(yī)療部統(tǒng)籌醫(yī)療護理，護理部負(fù)責(zé)生活照料，康復(fù)部制定訓(xùn)練計劃，社工部跟進心理支持，每周召開多部門聯(lián)席會議協(xié)調(diào)服務(wù)難點；外部與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立季度溝通機制，及時反饋政策執(zhí)行問題；與二級以上醫(yī)院開通轉(zhuǎn)診綠色通道（急診2小時內(nèi)對接），與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共享健康檔案（每月同步更新）。質(zhì)量管控方面，設(shè)置服務(wù)質(zhì)量管理員，通過日常巡查（每日2次）、視頻抽查（隨機抽取10%服務(wù)記錄）、家屬滿意度調(diào)查（每月1次）進行全過程監(jiān)督。核心指標(biāo)包括：護理并發(fā)癥（壓瘡、墜積性肺炎）發(fā)生率≤3%，服務(wù)及時率（按時提供服務(wù)比例）≥98%，參保人滿意度≥90%。對連續(xù)2次抽查不合格的護理人員，暫停其長護險服務(wù)資格并重新培訓(xùn)。六、風(fēng)險防范醫(yī)療風(fēng)險方面，制定《突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案》，針對跌倒、窒息、心腦血管意外等場景明確處置流程（如跌倒后5分鐘內(nèi)評估傷情并上報），機構(gòu)需購買醫(yī)療責(zé)任保險（保額不低于200萬元/年）。資金風(fēng)險方面，長護險資金實行專賬管理，每月由財務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門核對服務(wù)量與費用，禁止虛列服務(wù)項目、重復(fù)收費（如同一時段重復(fù)記錄生活照料與醫(yī)療護理）。法律風(fēng)險方面，服務(wù)協(xié)議需明確服務(wù)終止情形（如參保人失能等級變化、轉(zhuǎn)院、身故），終止前7個工作日書面通知并完成費用結(jié)算；重大操作（如鼻