2025年眩暈病例試題及答案患者，女性，58歲，于2025年3月12日就診于某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診。一、病史采集主訴：發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐3天，加重1小時?，F(xiàn)病史：患者3天前晨起時無明顯誘因突發(fā)眩暈，自覺“周圍物體旋轉(zhuǎn)”，持續(xù)約1分鐘，與頭位變動（如左右轉(zhuǎn)頭、起臥）相關(guān)，停止動作后逐漸緩解；伴惡心，無耳鳴、聽力下降，無頭痛、復(fù)視、肢體麻木或無力。未予特殊處理，當(dāng)日發(fā)作2次。2天前癥狀加重，每日發(fā)作3-4次，每次持續(xù)5-10分鐘，需靜坐或扶靠固定物體緩解，仍無耳鳴，但出現(xiàn)短暫（約30秒）出汗、心悸。1小時前晨起時再次突發(fā)眩暈，程度劇烈（自覺“天旋地轉(zhuǎn)無法站立”），持續(xù)不緩解（已超過30分鐘），伴頻繁嘔吐（非噴射性，為胃內(nèi)容物）、面色蒼白、全身冷汗，無意識喪失、肢體抽搐，無言語不清或吞咽困難。家屬陪同就診。既往史：高血壓病史5年，最高血壓170/105mmHg，規(guī)律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，近3月血壓控制在130-150/80-95mmHg；2型糖尿病病史3年，飲食控制+二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖5.8-7.2mmol/L，餐后2小時血糖8.5-10.3mmol/L；否認(rèn)冠心病、腦梗死病史；無頭部外傷史；無藥物過敏史。個人史：退休教師，長期伏案備課（每日約6小時），近1年因退休減少活動，偶有頸部僵硬感；否認(rèn)吸煙、飲酒史；月經(jīng)14歲初潮，50歲絕經(jīng)，育有1子，體健。家族史：父親65歲因“腦出血”去世，母親72歲患“高血壓、糖尿病”，否認(rèn)遺傳性眩暈或耳病史。二、體格檢查一般情況：T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP165/100mmHg（右上肢）；神志清楚，急性病容，蜷坐于診椅，不敢轉(zhuǎn)頭；皮膚黏膜無蒼白、黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：-顱神經(jīng)：雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目、示齒正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；眼球運(yùn)動充分，無復(fù)視（發(fā)作間期）；自發(fā)性眼震（+），水平性，快相向右側(cè)，持續(xù)存在；角膜反射正常，聽力粗測（雙）正常；懸雍垂居中，咽反射存在；轉(zhuǎn)頸、聳肩有力，伸舌居中。-運(yùn)動系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常；指鼻試驗（睜眼/閉眼）穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗完成可，閉目難立征（Romberg征）：睜眼時站立穩(wěn)，閉眼時向右側(cè)傾倒。-感覺系統(tǒng)：四肢痛溫覺、震動覺對稱存在，無減退或過敏。-反射：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射（++），膝腱、跟腱反射（++），病理征（-）。耳部檢查：雙側(cè)外耳道無異常分泌物，鼓膜完整、標(biāo)志清晰，無內(nèi)陷或充血；音叉試驗（Weber試驗居中，Rinne試驗雙側(cè)陽性）。其他系統(tǒng)：心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。三、輔助檢查1.急診頭顱CT（就診時）：未見高密度出血灶及低密度梗死灶，腦溝、腦裂無增寬，中線結(jié)構(gòu)居中。2.頭顱MRI+DWI（發(fā)病4小時后）：雙側(cè)大腦半球、腦干、小腦未見異常高信號（DWI陰性），右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段流空信號略減弱。3.頸部血管超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚（最厚約1.2mm），右側(cè)椎動脈內(nèi)徑3.2mm（左側(cè)4.0mm），血流速度35cm/s（正常＞40cm/s），頻譜形態(tài)未見明顯異常。4.純音聽閾測試：雙側(cè)氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾25dB（正?！?5dB），無骨氣導(dǎo)差，言語識別率90%（正常＞70%）。5.前庭功能檢查：-Dix-Hallpike試驗（右側(cè)）：患者坐于檢查床，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°，檢查者扶其快速后仰至頭低于床面30°，患者立即訴眩暈加重，可見水平-旋轉(zhuǎn)性眼震（快相向右上），持續(xù)約20秒，重復(fù)測試2次后眼震強(qiáng)度減弱（習(xí)服現(xiàn)象）；左側(cè)Dix-Hallpike試驗陰性。-滾轉(zhuǎn)試驗（Rolltest）：患者平臥，頭向左快速旋轉(zhuǎn)90°，無眩暈及眼震；頭向右快速旋轉(zhuǎn)90°，出現(xiàn)水平性眼震（快相向右），持續(xù)約15秒，重復(fù)后減弱。-視頻頭脈沖試驗（vHIT）：雙側(cè)水平半規(guī)管增益正常（0.8-1.0），無糾正性掃視。6.實驗室檢查：血常規(guī)（WBC7.8×10?/L，N65%，Hb135g/L）；空腹血糖6.8mmol/L；肝腎功能（ALT25U/L，Scr78μmol/L）；電解質(zhì)（K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L）；凝血功能（PT12.5s，INR1.0）；同型半胱氨酸15μmol/L（正常＜15μmol/L）；心電圖（竇性心律，大致正常）。四、問題1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請簡述鑒別要點(diǎn)。3.為明確診斷，還需完善哪些檢查（至少列出3項）？4.請制定該患者的治療方案（包括急性期及緩解期）。5.患者追問“眩暈是否會反復(fù)發(fā)作？”，應(yīng)如何向其解釋？五、答案1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：①良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV，右側(cè)后半規(guī)管型）；②高血壓病2級（高危）；③2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）BPPV（右側(cè)后半規(guī)管型）：-癥狀特點(diǎn)：發(fā)作性眩暈與頭位變動（起臥、轉(zhuǎn)頭）明確相關(guān)，持續(xù)時間短（數(shù)秒至10分鐘），本次因頭位變化誘發(fā)劇烈眩暈，伴自主神經(jīng)癥狀（惡心、嘔吐、出汗）；無耳鳴、聽力下降（排除梅尼埃?。?，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（如言語不清、肢體無力，排除中樞性眩暈）。-體格檢查：Dix-Hallpike試驗（右側(cè)）誘發(fā)眩暈及水平-旋轉(zhuǎn)性眼震（符合后半規(guī)管耳石癥眼震特征），重復(fù)測試出現(xiàn)習(xí)服現(xiàn)象；滾轉(zhuǎn)試驗右側(cè)陽性（可能合并水平半規(guī)管受累，但以右側(cè)后半規(guī)管為主）；vHIT增益正常（排除前庭神經(jīng)炎）。-輔助檢查：頭顱CT/MRI無急性梗死或出血（排除中樞性病變）；純音聽閾正常（排除耳源性聽力損傷相關(guān)眩暈）。（2）高血壓病2級（高危）：-既往高血壓病史，規(guī)律服藥后血壓仍波動于130-150/80-95mmHg，本次就診時BP165/100mmHg；年齡58歲，合并糖尿?。?個危險因素），屬于高危分層（高血壓2級+1個危險因素=高危）。（3）2型糖尿?。?既往明確診斷，飲食+二甲雙胍控制，空腹及餐后血糖未達(dá)標(biāo)（空腹＞7.0mmol/L，餐后＞8.0mmol/L）。2.鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)（1）后循環(huán)缺血（PCI）：-支持點(diǎn)：患者有高血壓、糖尿病病史（血管危險因素），本次眩暈持續(xù)不緩解，伴惡心、嘔吐；頸部血管超聲示右側(cè)椎動脈血流速度減慢。-不支持點(diǎn)：無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（如復(fù)視、構(gòu)音障礙、肢體無力），頭顱MRI+DWI未見急性梗死灶，vHIT增益正常（中樞性眩暈常伴vHIT增益異?；驋咭暎壅馂橹車裕ㄋ?旋轉(zhuǎn)性，符合半規(guī)管刺激征）。（2）梅尼埃?。?支持點(diǎn)：發(fā)作性眩暈伴自主神經(jīng)癥狀。-不支持點(diǎn)：無耳鳴、聽力下降（梅尼埃病典型表現(xiàn)為“眩暈+耳鳴+波動性聽力下降+耳悶脹感”），純音聽閾正常（梅尼埃病發(fā)作期常伴低頻聽力下降），眩暈持續(xù)時間多為20分鐘至數(shù)小時（BPPV多＜1分鐘，本次加重可能因耳石脫落至半規(guī)管內(nèi)漂浮時間延長）。（3）前庭性偏頭痛（VM）：-支持點(diǎn)：眩暈可因頭位變動誘發(fā)，女性多見。-不支持點(diǎn)：無偏頭痛病史（VM需至少5次眩暈發(fā)作，且符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)），無頭痛、畏光、畏聲等伴隨癥狀，前庭功能檢查未提示中樞性異常。（4）前庭神經(jīng)炎：-支持點(diǎn)：眩暈持續(xù)時間較長（本次＞30分鐘），伴自主神經(jīng)癥狀。-不支持點(diǎn)：無前驅(qū)感染史（前庭神經(jīng)炎多有上感后急性起?。?，vHIT增益正常（前庭神經(jīng)炎患側(cè)水平半規(guī)管增益降低，伴糾正性掃視），Dix-Hallpike試驗陽性（前庭神經(jīng)炎為自發(fā)性眩暈，與頭位無關(guān)）。（5）頸性眩暈：-支持點(diǎn)：長期伏案工作，頸部僵硬感。-不支持點(diǎn)：眩暈與頭位變動明確相關(guān)，但無頸部活動誘發(fā)疼痛、上肢麻木等癥狀，頸椎未查及壓痛或活動受限，頸部血管超聲未提示椎動脈受壓（僅血流速度輕度減慢，無明顯狹窄或閉塞）。3.需完善的檢查（1）前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）：鑒別耳石脫落部位（后半規(guī)管BPPV的cVEMP可正常，水平半規(guī)管可能異常）。（2）頸椎X線/CT：評估頸椎退行性變程度（如骨質(zhì)增生、椎間孔狹窄），排除頸性眩暈。（3）24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：明確血壓波動規(guī)律，指導(dǎo)降壓方案調(diào)整。（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）：評估近3個月血糖控制水平（患者空腹血糖未達(dá)標(biāo)，需了解整體控制情況）。（5）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：監(jiān)測顱內(nèi)血管血流速度，評估后循環(huán)供血狀態(tài)（與頸部血管超聲聯(lián)合判斷椎動脈供血）。4.治療方案（1）急性期治療（眩暈發(fā)作期）-耳石復(fù)位治療：首選Epley復(fù)位法（針對右側(cè)后半規(guī)管），具體步驟：患者坐于治療床，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°→快速后仰至頭低于床面30°（保持頭位45°）→頭緩慢向左側(cè)轉(zhuǎn)90°（面向左側(cè)）→身體隨頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，頭下垂30°→緩慢坐起，頭前傾20°。每個位置保持至眼震消失或30秒，重復(fù)至Dix-Hallpike試驗陰性。若合并水平半規(guī)管耳石，可加用Barbecue翻滾法。-對癥治療：-止暈：甲磺酸倍他司汀片12mgtid（改善內(nèi)耳循環(huán)，抑制前庭神經(jīng)興奮性）；-止吐：鹽酸昂丹司瓊片8mgprn（或甲氧氯普胺10mgim，避免長期使用）；-控制血壓：暫不急于快速降壓（患者無頭痛、意識障礙等高血壓急癥表現(xiàn)），可臨時加用卡托普利12.5mgpo（監(jiān)測血壓，目標(biāo)2小時內(nèi)降至150/95mmHg以下）；-補(bǔ)液：生理鹽水500ml+維生素B6100mgivgtt（糾正嘔吐導(dǎo)致的容量不足）。（2）緩解期治療（復(fù)位后）-前庭康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行Brandt-Daroff練習(xí)（每日2-3次，每次5組）：坐于床沿→快速向右側(cè)臥（頭懸于床外）→保持30秒至眩暈消失→坐起→快速向左側(cè)臥→同樣保持30秒→重復(fù)。促進(jìn)耳石溶解及前庭代償。-控制基礎(chǔ)疾?。?高血壓：調(diào)整苯磺酸氨氯地平至10mgqd，聯(lián)合厄貝沙坦150mgqd（監(jiān)測血壓，目標(biāo)＜140/90mmHg，糖尿病患者＜130/80mmHg）；-糖尿?。杭佑梦鞲窳型?00mgqd（與二甲雙胍聯(lián)用），監(jiān)測空腹及餐后血糖，目標(biāo)空腹5.0-7.2mmol/L，餐后＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%；-高同型半胱氨酸血癥：補(bǔ)充葉酸0.4mgqd+維生素B120.5mgqd+維生素B610mgtid（降低同型半胱氨酸，減少血管損傷風(fēng)險）。-生活方式干預(yù)：-避免誘發(fā)頭位：1周內(nèi)減少突然起臥、快速轉(zhuǎn)頭（如系鞋帶時蹲下而非彎腰）；-頸部保健：每30分鐘活動頸部（前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)），避免長時間伏案；-飲食：低鹽（＜5g/d）、低糖（避免精制糖）、高纖維（蔬菜、全谷物），控制體重（BMI目標(biāo)18.5-24.0）；-運(yùn)動：眩暈緩解后逐步增加有氧運(yùn)動（如快走、游泳，每周5次，每次30分鐘）。5.關(guān)于眩暈反復(fù)發(fā)作的解釋向患者說明：“良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是最常見的眩暈類型，主要因耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管引起。雖然本次通過復(fù)位治療可緩解癥狀，但