2026年醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、改進(jìn)措施考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)1.組織架構(gòu)健全性醫(yī)院需建立完善的三級醫(yī)療質(zhì)量管理組織架構(gòu)，包括醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組以及各崗位質(zhì)量管理員。明確各層級組織和人員的職責(zé)與權(quán)限，確保質(zhì)量管理工作的有效開展。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會至少每季度召開一次會議，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月召開一次會議，對醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)問題進(jìn)行討論和決策。2.制度建設(shè)完整性制定涵蓋醫(yī)療核心制度、診療技術(shù)規(guī)范、護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、藥事管理規(guī)定、醫(yī)院感染防控等全方位的醫(yī)療質(zhì)量管理制度。制度應(yīng)符合國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，并根據(jù)醫(yī)院實際情況進(jìn)行細(xì)化和完善。定期對制度進(jìn)行評估和修訂，確保制度的時效性和可操作性。制度修訂周期不超過2年，遇有國家政策調(diào)整或重大醫(yī)療事件時應(yīng)及時修訂。醫(yī)療核心制度執(zhí)行1.首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師必須對患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查和診斷，不得推諉患者。對于診斷不明確或病情復(fù)雜的患者，應(yīng)及時組織會診或轉(zhuǎn)診。首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果和初步診斷，并按照診療規(guī)范進(jìn)行治療。對需要住院治療的患者，應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室安排住院。2.三級查房制度主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，早晚各查房1次。查房過程中應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行，上級醫(yī)師要對下級醫(yī)師的診療方案進(jìn)行審核和指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。查房記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見。3.會診制度普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。會診醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，認(rèn)真查看患者，提出明確的會診意見。會診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會診意見和處理措施，經(jīng)會診醫(yī)師簽字確認(rèn)。涉及多學(xué)科會診的，應(yīng)及時組織相關(guān)學(xué)科專家進(jìn)行討論，制定綜合治療方案。4.分級護(hù)理制度根據(jù)患者的病情和生活自理能力，準(zhǔn)確確定護(hù)理級別，并嚴(yán)格按照相應(yīng)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理。特級護(hù)理患者應(yīng)專人24小時護(hù)理，一級護(hù)理患者每小時巡視1次，二級護(hù)理患者每2小時巡視1次，三級護(hù)理患者每3小時巡視1次。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時執(zhí)行醫(yī)囑，做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。護(hù)理記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、完整。醫(yī)療技術(shù)管理1.技術(shù)準(zhǔn)入管理建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行分類管理。對于限制類醫(yī)療技術(shù)，必須按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門備案，并取得相應(yīng)的技術(shù)準(zhǔn)入資格。醫(yī)院應(yīng)定期對開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評估，對不符合技術(shù)要求或存在安全隱患的技術(shù)，應(yīng)及時停止開展。2.技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照診療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，確保醫(yī)療技術(shù)的安全和有效。操作前應(yīng)向患者或其家屬充分說明操作的目的、方法、風(fēng)險等，取得患者的知情同意。加強(qiáng)對新技術(shù)、新項目的管理，開展前應(yīng)進(jìn)行充分的論證和風(fēng)險評估，制定詳細(xì)的實施方案和應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療安全管理1.患者安全目標(biāo)執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別制度，至少使用兩種方式識別患者身份，如姓名、年齡、住院號等。在進(jìn)行各項診療操作前，必須認(rèn)真核對患者身份。加強(qiáng)手術(shù)安全管理，實施手術(shù)安全核查制度。在手術(shù)前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，分別由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查，確保手術(shù)安全。2.醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警與處置建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，對可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行及時預(yù)警。如對手術(shù)風(fēng)險、輸血風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行評估和監(jiān)測，提前采取防范措施。制定完善的醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險事件時，能夠迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的處置措施，最大限度地減少對患者的損害。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1.服務(wù)態(tài)度與溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)樹立良好的服務(wù)意識，尊重患者的權(quán)利和尊嚴(yán)，使用文明用語，態(tài)度和藹可親。在與患者溝通時，應(yīng)耐心傾聽患者的訴求，解答患者的疑問，取得患者的信任和配合。定期開展患者滿意度調(diào)查，患者滿意度應(yīng)達(dá)到90%以上。對患者提出的意見和建議，應(yīng)及時進(jìn)行整改。2.服務(wù)流程優(yōu)化優(yōu)化門診、住院等服務(wù)流程，減少患者的等候時間。推行一站式服務(wù)，方便患者就醫(yī)。如設(shè)立綜合服務(wù)窗口，為患者提供掛號、繳費(fèi)、檢查報告打印等一站式服務(wù)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展預(yù)約掛號、遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線繳費(fèi)等服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的便捷性和效率?？己宿k法考核組織成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)職能部門人員組成的醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核小組，負(fù)責(zé)制定考核方案、組織實施考核和結(jié)果評定工作?？己诵〗M應(yīng)定期召開會議，研究解決考核過程中出現(xiàn)的問題。考核周期實行定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期考核每季度進(jìn)行一次，全面檢查醫(yī)院各科室的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。不定期抽查由考核小組根據(jù)工作需要隨時進(jìn)行，重點(diǎn)檢查關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量安全情況?？己朔绞?.資料審查查閱醫(yī)院和科室的質(zhì)量管理文件、制度、記錄等資料，檢查制度建設(shè)是否完善、執(zhí)行是否到位。如查看會診記錄、查房記錄、手術(shù)安全核查記錄等，評估醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況。2.現(xiàn)場檢查到臨床科室、醫(yī)技科室、手術(shù)室、藥房等現(xiàn)場進(jìn)行檢查，觀察醫(yī)護(hù)人員的操作規(guī)范、服務(wù)態(tài)度和工作流程。如檢查手術(shù)操作是否符合規(guī)范、護(hù)理人員的分級護(hù)理是否到位等。3.問卷調(diào)查設(shè)計患者滿意度調(diào)查問卷，發(fā)放給患者或其家屬，了解患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價和意見。同時，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，了解他們對醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的認(rèn)識和建議。4.數(shù)據(jù)分析收集和分析醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率等。通過數(shù)據(jù)對比和分析，評估醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全水平?？己嗽u分根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)，對各項考核內(nèi)容進(jìn)行量化評分。滿分為100分，其中醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)占20分，醫(yī)療核心制度執(zhí)行占30分，醫(yī)療技術(shù)管理占15分，醫(yī)療安全管理占20分，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量占15分。考核結(jié)果分為優(yōu)秀（90分以上）、良好（8089分）、合格（6079分）和不合格（60分以下）四個等級。改進(jìn)措施針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，制定詳細(xì)的改進(jìn)計劃1.明確責(zé)任主體對于考核中發(fā)現(xiàn)的問題，明確責(zé)任科室和責(zé)任人。責(zé)任科室應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行分析和討論，找出問題的根源，制定具體的改進(jìn)措施。責(zé)任人應(yīng)按照改進(jìn)措施的要求，認(rèn)真組織實施，確保問題得到及時解決。2.確定改進(jìn)目標(biāo)和期限根據(jù)問題的嚴(yán)重程度和難易程度，確定改進(jìn)目標(biāo)和期限。對于一般性問題，應(yīng)在1個月內(nèi)完成整改；對于較為復(fù)雜的問題，可適當(dāng)延長整改期限，但最長不超過3個月。在整改過程中，要定期對改進(jìn)情況進(jìn)行檢查和評估，確保改進(jìn)工作按計劃進(jìn)行。加強(qiáng)培訓(xùn)與教育1.業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，包括診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療核心制度、醫(yī)療安全知識等方面的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實際工作，具有針對性和實用性。邀請專家進(jìn)行授課，分享先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗。同時，鼓勵醫(yī)護(hù)人員參加學(xué)術(shù)交流活動，不斷更新知識結(jié)構(gòu)。2.服務(wù)意識培訓(xùn)開展服務(wù)意識培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平和溝通能力。通過案例分析、角色扮演等方式，讓醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識到服務(wù)質(zhì)量的重要性，學(xué)會如何與患者進(jìn)行有效的溝通和交流。建立服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和評價。對服務(wù)態(tài)度好、患者滿意度高的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表彰和獎勵，對服務(wù)態(tài)度差、患者投訴多的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行批評和教育。完善制度和流程1.制度修訂根據(jù)考核中發(fā)現(xiàn)的問題，對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理制度進(jìn)行修訂和完善。制度修訂應(yīng)廣泛征求醫(yī)護(hù)人員的意見和建議，確保制度的科學(xué)性和合理性。加強(qiáng)對制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保制度得到有效落實。對違反制度的行為要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，維護(hù)制度的嚴(yán)肅性。2.流程優(yōu)化對醫(yī)院的服務(wù)流程進(jìn)行全面梳理和優(yōu)化，去除繁瑣的環(huán)節(jié)，提高工作效率。如優(yōu)化門診掛號流程、住院結(jié)算流程等，減少患者的等候時間。建立流程評估機(jī)制，定期對優(yōu)化后的流程進(jìn)行評估和改進(jìn)，確保流程始終處于最佳狀態(tài)。強(qiáng)化監(jiān)督與反饋1.內(nèi)部監(jiān)督加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量監(jiān)督管理，建立質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對各科室的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。質(zhì)量監(jiān)督小組應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)問題，并提出整改意見。建立質(zhì)量反饋機(jī)制，將檢查結(jié)果及時反饋給責(zé)任科室和責(zé)任人。責(zé)任科室和責(zé)任人應(yīng)根據(jù)反饋意見，及時進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給質(zhì)量監(jiān)督小組。2.外部監(jiān)督主動接受衛(wèi)生行政部門、行業(yè)協(xié)會等外部機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。對外部機(jī)構(gòu)提出的意見和建議，要高度重視，認(rèn)真整改。定期向社會公開醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全信息，接受社會公眾的監(jiān)督。通過社會監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)院不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。持續(xù)改進(jìn)與效果評估1.持續(xù)改進(jìn)將醫(yī)療質(zhì)量安全管理作為醫(yī)院的一項長期工作，持續(xù)推進(jìn)改進(jìn)。不斷總