保險(xiǎn)公司理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商制度第一章總則第一條制度制定依據(jù)為貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控的法律法規(guī)要求，嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)關(guān)于理賠管理的規(guī)范性文件，切實(shí)響應(yīng)集團(tuán)母公司關(guān)于全面風(fēng)險(xiǎn)管理的精神部署，同時(shí)結(jié)合本公司業(yè)務(wù)發(fā)展實(shí)際，為有效防范理賠環(huán)節(jié)的專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商工作，提升風(fēng)險(xiǎn)管理能力，特制定本制度。本制度旨在通過(guò)建立健全理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、處置與改進(jìn)的全流程管控，確保理賠業(yè)務(wù)在合法合規(guī)框架內(nèi)穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)公司及客戶合法權(quán)益，促進(jìn)業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。第二條適用范圍本制度適用于本公司所有部門、下屬單位及全體員工，涵蓋理賠業(yè)務(wù)全流程中的風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商工作。具體適用范圍包括但不限于：（一）理賠案件審核階段的爭(zhēng)議協(xié)調(diào)；（二）重大、疑難、復(fù)雜案件的集體研判；（三）理賠風(fēng)險(xiǎn)暴露后的專項(xiàng)處置與復(fù)盤；（四）跨部門、跨條線的風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同會(huì)商；（五）監(jiān)管機(jī)構(gòu)或客戶提出的特定風(fēng)險(xiǎn)整改要求。本制度同時(shí)適用于公司所有業(yè)務(wù)場(chǎng)景，包括但不限于財(cái)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等險(xiǎn)種，以及線上化、智能化理賠等新型業(yè)務(wù)模式。第三條核心術(shù)語(yǔ)定義（一）“XX專項(xiàng)管理”：指公司針對(duì)理賠風(fēng)險(xiǎn)案件建立的全流程標(biāo)準(zhǔn)化管理機(jī)制，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、會(huì)商決策、處置執(zhí)行、效果評(píng)估等環(huán)節(jié)的規(guī)范化運(yùn)作。其外延涵蓋制度體系、操作流程、技術(shù)工具及組織保障等要素，旨在實(shí)現(xiàn)理賠風(fēng)險(xiǎn)的可控、能控、在控。（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”：指在理賠業(yè)務(wù)過(guò)程中可能引發(fā)經(jīng)濟(jì)損失、聲譽(yù)損害或合規(guī)處罰的不確定性事件。其內(nèi)涵包括但不限于：虛假賠案風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)、操作失誤風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、信息系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)等。外延強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)性和關(guān)聯(lián)性，需結(jié)合業(yè)務(wù)場(chǎng)景進(jìn)行差異化管控。（三）“XX合規(guī)”：指理賠業(yè)務(wù)活動(dòng)嚴(yán)格遵循法律法規(guī)、監(jiān)管要求、行業(yè)準(zhǔn)則及公司內(nèi)部規(guī)章制度的程度。其內(nèi)涵強(qiáng)調(diào)合規(guī)不僅是靜態(tài)的條款遵守，更是嵌入業(yè)務(wù)決策的主動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)；外延覆蓋單據(jù)審核、流程控制、權(quán)限管理、信息披露等合規(guī)要點(diǎn)。第四條專項(xiàng)管理核心原則理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商工作應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商范圍覆蓋所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、所有險(xiǎn)種、所有層級(jí)，做到風(fēng)險(xiǎn)防控?zé)o死角。（二）責(zé)任到人原則：明確各層級(jí)、各崗位在風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商中的具體職責(zé)，建立可追溯的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：優(yōu)先處理高風(fēng)險(xiǎn)、影響大的案件，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)匹配資源投入與處置力度。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)會(huì)商機(jī)制動(dòng)態(tài)優(yōu)化理賠流程、完善管控措施，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的閉環(huán)循環(huán)。（五）協(xié)同高效原則：打破部門壁壘，強(qiáng)化信息共享與資源整合，提升會(huì)商決策的時(shí)效性與準(zhǔn)確性。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條決策層職責(zé)公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)防控的最終領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管領(lǐng)導(dǎo)作為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督考核及資源保障，確保專項(xiàng)管理制度有效落地。決策層需定期聽取會(huì)商工作匯報(bào)，對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)案件親自部署，對(duì)跨部門的風(fēng)險(xiǎn)協(xié)同提供決策支持。第六條專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)設(shè)立理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌公司理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商工作的頂層設(shè)計(jì)；（二）審批重大、疑難案件會(huì)商的決策方案；（三）監(jiān)督專項(xiàng)管理制度執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)跨部門爭(zhēng)議；（四）定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管理效果，提出優(yōu)化建議。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由風(fēng)險(xiǎn)管理部牽頭，負(fù)責(zé)日常事務(wù)協(xié)調(diào)。第七條專項(xiàng)管理辦公室職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理部作為領(lǐng)導(dǎo)小組的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，承擔(dān)以下職責(zé)：（一）制定理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商工作細(xì)則，組織開展培訓(xùn)宣貫；（二）建立風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商臺(tái)賬，跟蹤處置進(jìn)度與效果；（三）定期匯總分析風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，形成管理報(bào)告；（四）協(xié)同技術(shù)部門優(yōu)化會(huì)商系統(tǒng)功能，提升信息化水平。第八條牽頭部門職責(zé)各業(yè)務(wù)條線部門（如理賠部、客服部、反欺詐部）作為理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商的牽頭部門，主要履行以下職責(zé)：（一）牽頭組織本條線風(fēng)險(xiǎn)案件的會(huì)商討論，提出處置建議；（二）建立條線內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商的標(biāo)準(zhǔn)化流程，優(yōu)化操作指引；（三）收集分析風(fēng)險(xiǎn)案件特征，完善早期預(yù)警機(jī)制；（四）定期向領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室報(bào)送會(huì)商工作總結(jié)。第九條專責(zé)部門職責(zé)合規(guī)部、財(cái)務(wù)部、技術(shù)部等專責(zé)部門承擔(dān)以下職責(zé)：（一）合規(guī)部負(fù)責(zé)提供風(fēng)險(xiǎn)案件的法律合規(guī)審核意見；（二）財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)審核風(fēng)險(xiǎn)案件的資金審批與稅務(wù)合規(guī)；（三）技術(shù)部負(fù)責(zé)保障風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商系統(tǒng)的穩(wěn)定性與安全性。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責(zé)各業(yè)務(wù)部門及下屬單位作為風(fēng)險(xiǎn)防控的第一責(zé)任主體，主要履行以下職責(zé)：（一）落實(shí)本領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商要求，執(zhí)行處置方案；（二）開展一線員工的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別培訓(xùn)，強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)；（三）及時(shí)上報(bào)重大風(fēng)險(xiǎn)線索，配合調(diào)查處置。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任理賠審核員、調(diào)查員等基層執(zhí)行崗需嚴(yán)格履行以下責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，確保操作符合制度要求；（二）主動(dòng)識(shí)別并上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)線索，對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；（三）參與風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商討論時(shí)，提供真實(shí)、完整的調(diào)查材料。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條案件受理環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)（一）嚴(yán)格執(zhí)行《理賠案件受理規(guī)范》，對(duì)客戶提交的單證、材料進(jìn)行完整性、真實(shí)性審核；（二）明確虛假材料、偽造信息的判定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)涉嫌欺詐案件立即啟動(dòng)核查程序；（三）規(guī)范首問(wèn)負(fù)責(zé)制，確?？蛻粼V求得到及時(shí)響應(yīng)。第十三條調(diào)查核實(shí)環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)（一）建立分級(jí)調(diào)查機(jī)制，輕案由一線人員核查，重案由專班小組介入；（二）規(guī)范調(diào)查取證流程，確保證據(jù)鏈完整、合法；（三）對(duì)調(diào)查過(guò)程進(jìn)行錄音錄像，并存檔備查。第十四條定損理賠環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)（一）遵循“同案同賠”原則，統(tǒng)一理賠標(biāo)準(zhǔn)，避免主觀隨意；（二）重大案件實(shí)行雙人復(fù)核制度，特殊案件提交領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)商；（三）規(guī)范理賠費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，防止超額支付或違規(guī)列支。第十五條反欺詐環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)（一）建立欺詐案件黑名單數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)跨部門共享；（二）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)案件引入第三方鑒定機(jī)構(gòu)，提升核查效率；（三）定期發(fā)布反欺詐典型案例，強(qiáng)化全員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。第十六條客戶溝通環(huán)節(jié)合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)（一）規(guī)范理賠溝通話術(shù)，避免誤導(dǎo)性陳述；（二）重大案件進(jìn)展需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后同步客戶；（三）客戶投訴案件實(shí)行閉環(huán)管理，確保問(wèn)題得到實(shí)質(zhì)性解決。第十七條禁止性行為（一）嚴(yán)禁在理賠過(guò)程中收受客戶或第三方賄賂，杜絕利益輸送；（二）嚴(yán)禁違規(guī)代客戶簽名、代填單證，防范道德風(fēng)險(xiǎn)；（三）嚴(yán)禁利用職務(wù)便利泄露客戶隱私或公司商業(yè)秘密；（四）嚴(yán)禁對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)案件瞞報(bào)、緩報(bào)、漏報(bào)，逃避監(jiān)管。第十八條專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)防控點(diǎn)（一）信息泄露風(fēng)險(xiǎn)：加強(qiáng)客戶信息查詢權(quán)限管理，定期開展數(shù)據(jù)安全排查；（二）操作失誤風(fēng)險(xiǎn)：優(yōu)化理賠系統(tǒng)校驗(yàn)邏輯，減少因系統(tǒng)漏洞導(dǎo)致的錯(cuò)賠漏賠；（三）監(jiān)管合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)：及時(shí)跟蹤監(jiān)管政策變化，調(diào)整理賠流程以符合最新要求；（四）群體性風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)短時(shí)間集中涌現(xiàn)的同類案件啟動(dòng)專項(xiàng)研判，避免系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制（一）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每年對(duì)專項(xiàng)管理制度進(jìn)行一次全面評(píng)估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及時(shí)修訂；（二）重大政策或監(jiān)管要求發(fā)布后，30日內(nèi)完成制度銜接工作；（三）更新后的制度需通過(guò)公司內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布，確保全員知悉。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制（一）建立理賠風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)庫(kù)，包括短時(shí)內(nèi)案件量激增、特定區(qū)域賠率異常等預(yù)警信號(hào)；（二）每月開展風(fēng)險(xiǎn)排查，由風(fēng)險(xiǎn)管理部匯總分析，向領(lǐng)導(dǎo)小組提交風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告；（三）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)實(shí)行分級(jí)預(yù)警，輕度風(fēng)險(xiǎn)發(fā)布內(nèi)部通知，重度風(fēng)險(xiǎn)提交領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)商。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制（一）將風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商嵌入業(yè)務(wù)流程，關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)設(shè)置合規(guī)審查崗；（二）實(shí)行“未經(jīng)會(huì)商不得定損、未經(jīng)審查不得支付”的剛性要求；（三）對(duì)審查意見不服的案件，可提交上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)小組復(fù)核。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門牽頭處置，重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組成立專班小組負(fù)責(zé)；（二）風(fēng)險(xiǎn)處置需制定應(yīng)急預(yù)案，明確責(zé)任分工、時(shí)間節(jié)點(diǎn)及上報(bào)路徑；（三）對(duì)跨部門的協(xié)同處置，需簽訂《風(fēng)險(xiǎn)處置協(xié)同協(xié)議》。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制（一）建立風(fēng)險(xiǎn)案件責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分直接責(zé)任、管理責(zé)任；（二）對(duì)違規(guī)行為實(shí)施分級(jí)處罰，輕微問(wèn)題通報(bào)批評(píng)，嚴(yán)重問(wèn)題取消評(píng)優(yōu)資格；（三）將風(fēng)險(xiǎn)處置結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤，連續(xù)兩次處置不力的崗位直接降級(jí)。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制（一）每季度對(duì)風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商效果開展評(píng)估，包括處置時(shí)效、客戶滿意度等指標(biāo)；（二）評(píng)估結(jié)果作為制度優(yōu)化的重要依據(jù)，形成“問(wèn)題—改進(jìn)—再評(píng)估”的閉環(huán)；（三）年度評(píng)估報(bào)告需提交董事會(huì)審議，作為管理層考核的重要參考。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部需在年度會(huì)議上簽署《風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任書》，明確履職要求；（二）設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)防控專項(xiàng)基金，保障重大案件處置的應(yīng)急資源；（三）建立風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，每月由領(lǐng)導(dǎo)小組召集，協(xié)調(diào)跨部門工作。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制（一）將風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商工作納入部門年度考核，占比不低于15%；（二）對(duì)優(yōu)秀會(huì)商案例給予團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)，金額不超過(guò)當(dāng)年度績(jī)效獎(jiǎng)金的20%；（三）連續(xù)三年未發(fā)生重大風(fēng)險(xiǎn)事件的部門，優(yōu)先推薦參與評(píng)優(yōu)評(píng)先。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制（一）新員工入職需接受風(fēng)險(xiǎn)合規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（二）每年開展至少兩次全員風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)競(jìng)賽，提升合規(guī)意識(shí)；（三）制作《理賠風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商手冊(cè)》，作為員工案頭工具書。第二十八條信息化支撐（一）開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)案件會(huì)商系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)案件流轉(zhuǎn)、證據(jù)管理、決策留痕等功能；（二）通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)案件，觸發(fā)人工核查流程；（三）定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全加固，確保數(shù)據(jù)不被篡改。第二十九條文化建設(shè)（一）在公司內(nèi)部平臺(tái)開設(shè)“風(fēng)險(xiǎn)合規(guī)專欄”，定期發(fā)布警示案例；（二）組織員工簽訂《風(fēng)險(xiǎn)合規(guī)承諾書》，強(qiáng)化自律意識(shí)；（三）設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)舉報(bào)熱線，對(duì)提供有效線索的員工給予獎(jiǎng)勵(lì)。第三十條報(bào)告制度（一）風(fēng)險(xiǎn)事件月報(bào)：每月5日前提交上月風(fēng)險(xiǎn)案件匯總，包括案件量、處置情況、改進(jìn)建議；（二）年度管理報(bào)告：次年2月底前提交全年風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告，附帶制度執(zhí)行情況及改進(jìn)計(jì)劃；（三）重大風(fēng)險(xiǎn)處置報(bào)告需在事件發(fā)生后的10個(gè)工作日內(nèi)提交，包括處置過(guò)程、責(zé)任認(rèn)定、防范措施。