牙科洗牙服務合同2025年服務甲方（服務提供方）：[醫(yī)療機構全稱]統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號：[機構代碼]地址：[機構詳細地址]聯(lián)系電話：[機構聯(lián)系電話]乙方（服務接受方）：[患者姓名]身份證號/護照號：[患者證件號碼]地址：[患者詳細住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]鑒于甲方擁有合法資質(zhì)，提供牙科醫(yī)療服務，乙方有意向接受甲方的牙科洗牙服務，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條服務內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供專業(yè)的牙科洗牙服務。1.2具體服務項目為：口腔檢查、超聲波潔牙（包括牙面清潔、牙頸部潔治）、牙石清除、牙菌斑控制、可能包含的噴砂清潔（如乙方需要且甲方提供）、操作后的口腔衛(wèi)生指導及建議。1.3服務地點在甲方位于[機構詳細地址]的牙科診所內(nèi)。1.4甲方將按照國家及行業(yè)相關標準，采用規(guī)范的消毒隔離措施，確保服務過程的環(huán)境衛(wèi)生與安全。第二條服務費用與支付2.1本合同項下的牙科洗牙服務費用為人民幣[具體金額]元（大寫：人民幣[金額大寫]元整）。2.2該費用包含服務過程中使用的常規(guī)潔牙耗材及操作費。如乙方選擇額外的服務項目（如噴砂、深度齦下刮治等），則需另行支付，具體費用按甲方公示的標準執(zhí)行，并另行簽訂補充協(xié)議或確認。2.3乙方應在服務開始前/中/后[具體時間，如：當天]向甲方支付本合同約定的全部服務費用。2.4支付方式：乙方可以選擇以下方式支付服務費用：（選擇一項并填寫）①現(xiàn)金支付；②銀行卡支付；③微信支付；④支付寶支付；⑤其他：[填寫具體方式]。2.5甲方接受乙方使用醫(yī)?？ㄖЦ禰如適用，請根據(jù)實際情況填寫“部分”或“全部”]費用，具體報銷政策及流程請遵循相關規(guī)定，甲方將協(xié)助乙方辦理必要手續(xù)。第三條預約與安排3.1乙方可通過[預約方式，如：電話/甲方官方網(wǎng)站/微信公眾號]進行服務預約。3.2乙方應至少提前[預約提前天數(shù)，如：一天]進行預約。甲方建議乙方提前預約，以便甲方合理安排醫(yī)生及資源。3.3乙方應在預約的時間準時到達甲方診所。如確需更改預約時間或取消預約，乙方應至少提前[改約/取消提前天數(shù)，如：24小時]通知甲方。若乙方無正當理由未按時到店且未提前通知甲方，甲方有權按服務費用[百分比或具體金額，如：50%]收取預約費，剩余費用不予退還；若乙方提前通知甲方，甲方將根據(jù)情況決定是否允許改約或按[折扣百分比，如：80%]收取費用，具體規(guī)則可由雙方協(xié)商確定。3.4甲方在確認乙方預約后，如有特殊情況（如醫(yī)生臨時外出、設備故障等）導致無法提供服務，甲方應至少提前[通知提前時間，如：2小時]通知乙方，并應優(yōu)先為乙方重新安排服務時間，或根據(jù)乙方意愿退還服務費用。第四條知情同意與風險告知4.1乙方在簽署本合同前，已充分閱讀并理解本合同所有條款，特別是關于服務內(nèi)容、費用、風險告知的部分。4.2甲方已向乙方告知洗牙服務的常規(guī)流程及可能伴隨的不適感，如牙本質(zhì)敏感、操作中輕微出血、術后暫時的牙齦腫脹或不適等。4.3甲方已告知乙方，在服務前應如實告知自身健康狀況，特別是是否有以下情況：如未控制的糖尿病、高血壓、心臟病、出血性疾病、懷孕及哺乳期、口腔內(nèi)植入物（如心臟起搏器、金屬矯治器等）、藥物過敏史、以及其他可能影響服務安全的特殊病史或健康狀況。乙方若隱瞞重要健康信息，可能導致的意外風險由乙方自行承擔。4.4乙方簽署本合同，視為已完全理解并同意上述告知內(nèi)容，并自愿接受甲方的牙科洗牙服務。第五條雙方權利與義務5.1甲方權利與義務：(1)按照約定的時間、地點為乙方提供合格的牙科洗牙服務。(2)保證服務環(huán)境符合衛(wèi)生標準，消毒措施規(guī)范有效。(3)服務人員應具備相應的執(zhí)業(yè)資格。(4)有權了解乙方與本次服務相關的必要健康信息。(5)對乙方提供的個人健康信息負有保密義務，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或為提供必要的醫(yī)療服務所必需。(6)對乙方進行必要的口腔衛(wèi)生指導。5.2乙方權利與義務：(1)有權要求甲方提供符合標準的牙科洗牙服務。(2)有權了解服務內(nèi)容、費用及相關風險。(3)應按本合同約定按時足額支付服務費用。(4)應如實地向甲方提供個人健康信息及病史。(5)應遵守甲方診所的各項規(guī)章制度，配合醫(yī)護人員的工作。(6)應按時到達約定地點接受服務。第六條隱私保護與保密6.1甲方承諾將乙方在接受服務過程中形成的醫(yī)療記錄（包括但不限于口腔檢查記錄、影像資料、對話內(nèi)容等）嚴格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為乙方提供更佳醫(yī)療服務所必需的除外。6.2乙方亦有義務保護甲方的商業(yè)秘密及在服務過程中了解到的甲方非公開信息。第七條違約責任7.1若甲方因非乙方原因未能按約定提供服務，導致乙方損失，應承擔相應賠償責任。7.2若乙方未按時支付服務費用，甲方有權要求乙方支付逾期付款利息，利率按[利率標準，如：同期銀行貸款利率]計算。7.3若乙方無正當理由未按時到店且未提前通知甲方，按本合同第三條第3.3款規(guī)定處理。7.4若因乙方未如實告知健康狀況或違反風險告知事項，導致服務過程中出現(xiàn)意外或加重原有病情，乙方應自行承擔相應責任和后果。第八條爭議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，任何一方均有權向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。第九條合同生效、變更與終止9.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。本合同在乙方完全支付服務費用后，服務完成，雙方權利義務履行完畢即自然終止。9.2本合同的任何變更或解除，均需由雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。9.3在本合同有效期內(nèi)，如遇法律法規(guī)重大調(diào)整，雙方應依據(jù)新的法律法規(guī)履行合同。第十條其他10.1本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。10.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。10.3甲方診所的公示價格、服務流程、消毒