信用保證險理賠制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國合同法》等國家法律法規(guī)，參照行業(yè)保險監(jiān)管要求，結合集團母公司關于風險防控與合規(guī)管理的指導原則，以及本公司為規(guī)范信用保證險理賠業(yè)務、提升風險管理水平、保障公司資產安全的內部管理需求，制定。制度旨在明確理賠業(yè)務管理職責，規(guī)范操作流程，防范欺詐風險，確保理賠工作的合規(guī)、高效、公正。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工在信用保證險理賠業(yè)務中的管理行為。涵蓋理賠申請受理、審核、調查、賠付、反欺詐等全流程管理，涉及的業(yè)務場景包括但不限于履約保證保險、產品責任保險、雇主責任保險等與公司經(jīng)營、業(yè)務合作相關的保證保險業(yè)務。第三條本制度中下列術語定義如下：（一）“信用保證險專項管理”指公司為實現(xiàn)信用保證險理賠業(yè)務的合規(guī)、穩(wěn)健運行，依據(jù)法律法規(guī)及內部制度，對理賠業(yè)務實施的全流程監(jiān)控、風險防控、責任追究及持續(xù)優(yōu)化的管理活動。（二）“理賠專項風險”指在信用保證險理賠過程中可能出現(xiàn)的欺詐申請、不當賠付、操作失誤、法律糾紛等對公司造成經(jīng)濟損失或聲譽損害的潛在風險。（三）“理賠合規(guī)”指理賠業(yè)務操作嚴格遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內部管理制度，確保業(yè)務行為的合法性、合理性及正當性。第四條信用保證險理賠專項管理應遵循以下原則：（一）“全面覆蓋”原則，確保理賠業(yè)務各環(huán)節(jié)均納入制度管控范圍，不留管理空白；（二）“責任到人”原則，明確各層級、各部門及崗位在理賠管理中的具體職責，實現(xiàn)責任閉環(huán)；（三）“風險導向”原則，聚焦欺詐風險、操作風險等關鍵領域，實施差異化管控措施；（四）“持續(xù)改進”原則，通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷提升理賠管理體系的適應性與有效性。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對公司信用保證險理賠專項管理工作負總責，承擔首要領導責任；分管領導對專項管理工作負直接領導責任，負責組織落實、監(jiān)督考核及跨部門協(xié)調。第六條設立信用保證險理賠專項管理領導小組（以下簡稱“領導小組”），由公司主要負責人或分管領導擔任組長，成員包括財務部、風控部、法務部、業(yè)務部等相關部門負責人。領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調公司理賠管理工作，審議重大理賠決策，監(jiān)督制度執(zhí)行，并定期聽取專項工作報告。第七條領導小組主要職責包括：（一）審議公司信用保證險理賠管理制度及重大政策；（二）協(xié)調解決理賠管理中的跨部門爭議與重大問題；（三）監(jiān)督理賠風險防控措施的落實情況，定期評估管理效果；（四）對重大或群體性理賠事件進行決策審批。第八條牽頭部門（財務部）負責信用保證險理賠專項管理的統(tǒng)籌推進，主要職責包括：（一）制定、修訂并解釋本制度及配套操作細則；（二）組織開展理賠業(yè)務的風險識別與評估，建立風險數(shù)據(jù)庫；（三）監(jiān)督理賠流程的合規(guī)性，定期開展內部審計；（四）協(xié)調跨部門協(xié)作，推動理賠管理信息化建設。第九條專責部門（風控部、法務部）負責理賠業(yè)務的合規(guī)審核與風險處置，主要職責包括：（一）風控部：負責理賠欺詐風險的監(jiān)測、預警與處置，制定反欺詐策略；（二）法務部：負責理賠合同的解讀、爭議糾紛的合規(guī)處置，提供法律支持。第十條業(yè)務部門及下屬單位負責落實本領域理賠管理要求，主要職責包括：（一）核實理賠申請資料的完整性與真實性，配合開展調查取證；（二）執(zhí)行理賠審批權限，及時上報異?；蛑卮罄碣r事件；（三）開展員工理賠合規(guī)培訓，強化風險意識。第十一條基層執(zhí)行崗（理賠專員、業(yè)務員等）承擔崗位合規(guī)操作責任，主要職責包括：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，嚴格遵守理賠操作流程；（二）主動上報發(fā)現(xiàn)的欺詐線索或操作風險，配合風險處置；（三）拒絕執(zhí)行違規(guī)指令，對不合理要求及時匯報。第三章專項管理重點內容與要求第十二條理賠申請受理環(huán)節(jié)：業(yè)務部門應核查申請人資質、投保信息及出險事實，確保申請材料完整、合規(guī)，對缺失或異常材料應拒絕受理或要求補充，并記錄拒絕理由。第十三條理賠審核環(huán)節(jié)：（一）專責部門應結合保險條款、合同約定及風險特征，審核理賠資料的合規(guī)性；（二）重大或超額賠付需經(jīng)領導小組審議，確保決策審慎；（三）禁止基于個人關系或利益輸送作出不當審核決定。第十四條調查取證環(huán)節(jié)：（一）對涉嫌欺詐的理賠案件，應組建調查小組，通過訪談、函證、第三方核查等方式收集證據(jù)；（二）調查過程需全程記錄，確保程序合法、證據(jù)鏈完整；（三）嚴禁采用脅迫、利誘等不當手段獲取證據(jù)。第十五條賠付執(zhí)行環(huán)節(jié)：（一）經(jīng)審核通過的案件應在承諾賠付期限內完成支付，確保資金安全；（二）超額賠付或不當賠付需立即啟動復核程序，并暫停支付直至問題解決；（三）賠付憑證應妥善歸檔，作為后續(xù)審計依據(jù)。第十六條反欺詐管理：（一）建立理賠欺詐案例庫，定期向全員通報典型欺詐手段及防范措施；（二）運用大數(shù)據(jù)分析技術識別異常理賠模式，提高風險預警能力；（三）與保險公司、司法機構建立信息共享機制，聯(lián)合打擊欺詐行為。第十七條法律糾紛處置：（一）對訴訟或仲裁案件，應及時響應，配合提供證據(jù)材料；（二）重大法律糾紛需提前上報領導小組，制定應對方案；（三）禁止私自達成和解或作出不當承諾。第十八條內部控制管理：（一）嚴格執(zhí)行理賠審批權限，禁止越權審批或代簽；（二）定期開展內部控制自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改；（三）禁止將理賠資料外借或泄露給無關人員。第十九條特殊場景管理：（一）涉及境外業(yè)務的理賠，需符合當?shù)胤煞ㄒ?guī)及保險監(jiān)管要求；（二）跨境案件需協(xié)調法務部、業(yè)務部門及駐外機構協(xié)同處理；（三）對特殊風險區(qū)域（如高風險行業(yè)、高欺詐地區(qū)）應實施強化管控。第四章專項管理運行機制第二十條制度動態(tài)更新機制：（一）牽頭部門每年至少開展一次制度評估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務發(fā)展及風險暴露情況修訂制度；（二）重大政策調整或監(jiān)管要求變更需立即啟動修訂程序；（三）修訂后的制度需經(jīng)領導小組審議通過，并組織全員培訓。第二十一條風險識別預警機制：（一）牽頭部門每季度組織專項風險排查，結合行業(yè)數(shù)據(jù)、歷史案例及業(yè)務反饋識別重點風險；（二）對識別出的風險進行分級評估，發(fā)布預警通知并明確應對措施；（三）建立風險趨勢分析模型，動態(tài)調整預警標準。第二十二條合規(guī)審查機制：（一）將合規(guī)審查嵌入理賠流程關鍵節(jié)點，包括申請受理、審核批準、賠付執(zhí)行等環(huán)節(jié)；（二）設立合規(guī)審查清單，確保每案均經(jīng)過合規(guī)性驗證；（三）明確“未經(jīng)合規(guī)審查不得實施”的剛性要求，違規(guī)操作需追究責任。第二十三條風險應對機制：（一）一般風險由專責部門分級處置，重大風險需上報領導小組啟動應急預案；（二）應急流程包括風險隔離、資金凍結、跨部門協(xié)同等措施，確保損失最小化；（三）處置完畢后需提交處置報告，經(jīng)審核后歸檔備查。第二十四條責任追究機制：（一）明確違規(guī)情形與處罰標準，包括經(jīng)濟處罰、績效扣減、崗位調整、紀律處分等；（二）對重大風險事件的責任人需啟動追責程序，必要時移交司法機關；（三）處罰決定需經(jīng)法務部審核，確保合法合規(guī)。第二十五條評估改進機制：（一）每年開展一次專項管理體系有效性評估，包括制度覆蓋率、風險控制效果、流程效率等指標；（二）評估結果需向領導小組匯報，并作為次年制度優(yōu)化的依據(jù)；（三）對評估發(fā)現(xiàn)的漏洞及時修訂制度或完善流程。第五章專項管理保障措施第二十六條組織保障：（一）各級領導干部需明確本層級在理賠管理中的責任分工，定期聽取部門匯報；（二）牽頭部門應配備專職人員負責理賠管理日常工作；（三）建立跨部門聯(lián)絡機制，確保信息暢通、協(xié)同高效。第二十七條考核激勵機制：（一）將理賠合規(guī)情況納入部門年度績效考核，考核結果與評優(yōu)、晉升掛鉤；（二）對反欺詐、流程優(yōu)化等突出表現(xiàn)給予專項獎勵；（三）建立違規(guī)行為黑名單，實施聯(lián)合懲戒。第二十八條培訓宣傳機制：（一）分層級開展理賠合規(guī)培訓，管理層側重政策解讀，基層員工側重操作規(guī)范；（二）定期組織反欺詐知識競賽、案例研討等活動；（三）在內部平臺發(fā)布合規(guī)手冊、風險提示等信息。第二十九條信息化支撐：（一）開發(fā)理賠管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)電子化申請、審批、歸檔；（二）利用系統(tǒng)進行風險實時監(jiān)控，自動預警異常數(shù)據(jù)；（三）確保信息系統(tǒng)符合數(shù)據(jù)安全要求，定期開展漏洞排查。第三十條文化建設：（一）發(fā)布《理賠合規(guī)行為準則》，組織全員簽署承諾書；（二）設立合規(guī)文化宣傳月，通過海報、短視頻等形式強化合規(guī)意識；（三）樹立合規(guī)標桿案例，營造“人人講合規(guī)”的內部氛圍。第三十一條報告制度：（一）風險事件上報：重大或群體性風險需在X日內上報領導小組及母