你們好缺血性腦卒中的臨床分型及分期治療循證醫(yī)學EvidenceMedicine

個體化醫(yī)學PersonalizedMedicine循證醫(yī)學EvidenceMedicine

隨機雙盲對照臨床試驗：I，II，III，IV證據(jù)設定不同級別推薦 限定的入組條件越來越苛刻 樣本量越來越大 觀察時間越來越長 耗費經(jīng)費越來越高個體化醫(yī)學PersonalizedMedicine臨床經(jīng)驗分層分類基因組學蛋白組學循證醫(yī)學：提供方向性結論，把個體間差異當作誤差予以消除。對醫(yī)生看病缺乏可操作性個體化醫(yī)學：需要復雜的觀察、檢查，有助于疑難病例診斷和治療。但是資料之間可比性較差缺血性卒中臨床分型非心源性大血管性

血栓性

栓塞性小血管性心源性原因不明性大動脈粥樣硬化及血栓形成機制動脈硬化血栓形成（腦血栓形成）機制血小板黏附激活、聚集血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋腦缺血性病變的病理分期①超早期（1-6h）：病變腦組織變化不明顯；可見血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)元細胞腫脹、線粒體腫脹空化②急性期（6-24h):腦組織蒼白、輕度腫脹、神經(jīng)、膠質及血管內(nèi)皮細胞明顯缺血改變③壞死期（24-48h）：腦組織水腫明顯；大量神經(jīng)細胞缺失、壞死；炎性細胞浸潤④軟化期（3天-3周)：腦組織液化⑤恢復期（3-4周）：壞死組織被清除，膠質增生，腦萎縮病理生理氧自由基損傷鈣超載一氧化氮（NO）興奮性氨基酸的毒性作用炎癥細胞因子的損害缺血半暗帶損傷腦血栓形成的臨床特點老年人多見多有腦血管病的危險因素動脈粥樣硬化斑塊約25%可有TIA病史睡眠或安靜休息時發(fā)病癥狀多在數(shù)小時或更長時間內(nèi)加重神經(jīng)局灶體征明顯大動脈粥樣硬化性腦血栓的治療缺血性卒中急性期管理指南——溶栓抗栓流程卒中急性期未溶栓者盡早給予ASA實現(xiàn)血管再通。Stroke2007;38:1655-1711缺血性卒中急性期靜脈溶栓治療（1）對經(jīng)過嚴格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。（3）對發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應證可以適當放寬。（5）超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。中國腦血管病防治指南2004溶栓藥物治療方法①rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。②尿激酶：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。缺血性卒中急性期抗血小板治療

——來自國際循證與指南的證據(jù)推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24~48小時內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（Ⅰ，A）不推薦急性腦梗死患者單獨應用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ，C）2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南

唯一推薦阿司匹林急性缺血性卒中抗栓治療中國專家共識對于不進行溶栓的急性缺血性卒中患者，應該使用阿司匹林100-300mg/d,2-4周，75-150mg長期用藥。溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應在溶栓后24h用阿司匹林100-300mg/d.除非有阿司匹林禁忌，不推薦其它抗血小板藥代替阿司匹林。中華內(nèi)科雜志2006，45：81由于NSAID與抗血小板制劑（如阿司匹林）可以增加患者潰瘍性胃腸道并發(fā)癥危險，故對于高?；颊邞o予必要的胃腸道保護性治療。AHA2008專家共識

胃腸道出血高?；颊?/p>

既往潰瘍性疾病患者既往消化道出血病史患者雙聯(lián)抗血小板治療患者應用華法林等抗凝藥物的患者消化不良或有胃食管反流癥狀者

60歲以上患者使用皮質激素患者缺血性卒中急性期抗凝治療

使用抗凝劑有增加顱內(nèi)出血的風險，只有在診斷為房顫（特別是非瓣膜病變性房顫）誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應用抗凝劑。過大強度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測INR的推薦指標為2.0～3.0中國腦血管病防治指南2004建議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑。（3）如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMW預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。中國腦血管病防治指南2004缺血性卒中急性期降纖治療

（尚無循證醫(yī)學證據(jù)）降纖治療：降纖酶、巴曲酶、Ancrod等建議：

(1)腦梗死早期(特別是12小時以內(nèi))可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖維治療。

(2)應嚴格掌握適應證、禁忌證。擴容治療對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預后，但對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。中藥治療——待開發(fā)的領域動物實驗已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗也顯示對缺血性卒中的預后有幫助。但是，目前沒有大樣本、隨機對照研究顯示臨床效果和安全性。腦保護治療目前常用的有自由基清除劑；鈣通道阻滯劑；興奮性氨基酸阻斷劑等。亞低溫可能是有前途的治療方法，有關研究正在進行，高壓氧亦可使用。總之，使用神經(jīng)保護劑可能減少細胞損傷、加強溶栓效果，或者改善腦代謝，但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機、雙盲、對照臨床實驗結果。腦栓塞心源性60-75%動脈源性其他臨床特征有原發(fā)病或栓子來源腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，大腦中動脈尤常見多發(fā)性梗塞多見，尤其前、后循環(huán)同時發(fā)生出血性梗塞多見血管痙攣較明顯起病更急，數(shù)秒~數(shù)分即達高峰易繼發(fā)癲癇發(fā)作，出現(xiàn)腦膜刺激征較多早期常有短暫意識喪失腦栓塞的治療小動脈閉塞—腔隙性腦梗死大腦半球、腦干深部的小穿通動脈（直徑100-200μm)動脈硬化引起梗塞直徑＜15mm，多為3-4mm臨床癥狀分為五型：純運動卒中、純感覺卒中、感覺運動性卒中、構音障礙-笨拙手綜合征，共濟失調(diào)輕偏癱。無癥狀型

深穿支小動脈硬化的病理改變透明變性洋蔥皮樣向心性肥厚腔隙性腦梗死的治療控制危險因素，尤其是高血壓抗血小板治療鈣離子拮抗劑改善紅細胞變形能力的藥物腦卒中的預防一級預防：未發(fā)病的人群：健康教育及控制危險因素二級預防：已發(fā)病的患者對再復發(fā)的預防可控制的卒中危險因素危險因素相對危險性高血壓吸煙糖尿病肥胖缺乏體育鍛煉高血脂嗜酒高同型半胱氨酸血癥2.0-4.01.8-2.51.8-2.81.5-2.01.2-1.53.0-4.01.5-2.01.5-2.0對于已經(jīng)發(fā)生腦卒中的患者，為進一步明確發(fā)病機制，可考慮選擇做下列檢查：實驗室檢查（包括全血細胞計數(shù)、生化全套）心電圖、超聲心動圖、心臟Holte