2026年四級(jí)醫(yī)學(xué)考試臨床病例分析患者處理題一、案例分析題（每題30分，共2題）第1題（30分）：社區(qū)獲得性肺炎合并呼吸衰竭患者處理病例摘要：患者，男性，68歲，退休教師，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，加重伴氣短1天”入院?；颊?天前出現(xiàn)低熱（體溫37.8℃）、干咳，自行服用“頭孢克肟膠囊”無效，1天前出現(xiàn)明顯氣短，夜間不能平臥，在家屬陪同下急診入院。既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服用“氨氯地平片”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍片”控制血糖；吸煙史30年，每天約20支，已戒煙1年。否認(rèn)近期外出旅行、禽類接觸史。查體：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，神志清楚，急性重病容，半臥位，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音及哮鳴音，心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC15.8×10?/L，N%85%；血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)下）pH7.32，PaO?48mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??24mmol/L；胸部CT示雙肺下葉浸潤(rùn)影，部分呈磨玻璃樣改變，肺紋理增粗。問題：1.結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.首要治療措施包括哪些？為什么選擇這些措施？3.若患者經(jīng)治療3天后，病情無好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鯬aO?45mmHg，PaCO?70mmHg，應(yīng)考慮哪些并發(fā)癥及進(jìn)一步處理方案？4.患者出院后，如何制定長(zhǎng)期管理方案以預(yù)防復(fù)發(fā)？答案與解析：1.初步診斷及診斷依據(jù)：-社區(qū)獲得性肺炎（CAP）合并呼吸衰竭診斷依據(jù)：（1）老年男性，急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天，氣短1天，符合CAP典型癥狀；（2）查體雙肺可聞及濕啰音及哮鳴音，提示肺部感染及可能存在氣道阻塞；（3）血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例升高，支持細(xì)菌感染可能；（4）胸部CT顯示雙肺下葉浸潤(rùn)影及磨玻璃樣改變，為肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)。2.首要治療措施及理由：-氧療：立即給予低流量吸氧（氧流量1-2L/min），以糾正低氧血癥；-抗生素治療：根據(jù)患者高危因素（年齡>65歲、糖尿病、吸煙史），選用第三代頭孢菌素（如頭孢曲松鈉）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星），因可能合并流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌感染；-呼吸支持：若血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭（PaCO?>50mmHg），可考慮無創(chuàng)正壓通氣（NIV）以改善通氣；-對(duì)癥支持：霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）以緩解氣短，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）減輕氣道炎癥。理由：CAP治療需快速控制感染、糾正呼吸衰竭，并針對(duì)高危因素調(diào)整用藥方案。3.并發(fā)癥及進(jìn)一步處理：-并發(fā)癥可能：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺膿腫、感染性休克。-進(jìn)一步處理：（1）若進(jìn)展為ARDS，需加強(qiáng)無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣；（2）若CT發(fā)現(xiàn)空洞或膿腫影，需調(diào)整抗生素（如聯(lián)合使用甲硝唑或阿莫西林克拉維酸鉀）；（3）若血壓下降至90/60mmHg以下，需補(bǔ)液、使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），并尋找感染灶。4.長(zhǎng)期管理方案：-疫苗接種：接種肺炎鏈球菌疫苗（23價(jià)）及流感疫苗；-戒煙：強(qiáng)化戒煙干預(yù)；-血糖控制：定期監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥或胰島素；-抗生素預(yù)防：對(duì)反復(fù)感染者，可考慮長(zhǎng)期低劑量抗生素（如莫西沙星）預(yù)防；-定期復(fù)查：每3-6個(gè)月隨訪肺功能及胸部CT。第2題（30分）：2型糖尿病合并酮癥酸中毒（DKA）急診處理病例摘要：患者，女性，42歲，教師，因“惡心、嘔吐、腹痛2天，伴意識(shí)模糊2小時(shí)”入院。患者2天前因“感冒”自行口服“阿莫西林膠囊”，出現(xiàn)食欲不振、惡心，隨后嘔吐咖啡樣物，腹痛呈持續(xù)性，近2小時(shí)出現(xiàn)嗜睡。既往史：2型糖尿病病史8年，口服“格列美脲片”未規(guī)律服藥，血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律；高血壓病史3年，口服“氫氯噻嗪片”。查體：T37.5℃，P120次/分，R28次/分，BP165/95mmHg，神志模糊（Glasgow評(píng)分8分），呼吸深快，有酮味，腹部彌漫性壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛陽性。輔助檢查：血糖32.5mmol/L，血酮體1.5mmol/L，血?dú)夥治鰌H6.9，PaCO?35mmHg，HCO??10mmol/L；尿常規(guī)酮體（++），尿糖（+++），腎功能示肌酐156μmol/L。問題：1.結(jié)合患者表現(xiàn)，診斷及診斷依據(jù)是什么？2.首要治療措施包括哪些？為什么需要立即補(bǔ)液？3.若患者補(bǔ)液后仍存在嚴(yán)重酸中毒（pH6.8），應(yīng)采取哪些措施？4.患者恢復(fù)后，如何調(diào)整降糖治療方案以預(yù)防復(fù)發(fā)？答案與解析：1.診斷及診斷依據(jù)：-酮癥酸中毒（DKA）診斷依據(jù)：（1）典型癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、意識(shí)模糊，符合DKA表現(xiàn)；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖>16.7mmol/L，血酮體升高，尿酮體陽性，pH<7.3，提示酸中毒；（3）既往糖尿病史，未規(guī)律血糖控制，為DKA高危因素。2.首要治療措施及補(bǔ)液必要性：-立即補(bǔ)液：（1）目標(biāo)：糾正脫水和血容量不足，降低血糖，改善腎功能；（2）補(bǔ)液方案：初始快速靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液（1000-2000ml），隨后根據(jù)血鈉水平調(diào)整（血鈉<130mmol/L時(shí)用0.45%氯化鈉，>140mmol/L時(shí)用0.9%氯化鈉）；-胰島素治療：小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg/h），聯(lián)合葡萄糖輸注（每3-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，血糖>11.1mmol/L時(shí)補(bǔ)充5%葡萄糖）；-糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)液后監(jiān)測(cè)血鉀，若低于3.3mmol/L需補(bǔ)充氯化鉀。補(bǔ)液必要性：DKA時(shí)大量體液丟失（通過尿糖、出汗、呼吸），需快速補(bǔ)充以恢復(fù)血容量、改善腎功能和胰島素敏感性。3.酸中毒加重時(shí)的處理：-加強(qiáng)胰島素治療：增加胰島素輸注速度（如0.15U/kg/h）；-碳酸氫鈉：僅在pH<6.9或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如乳酸性酸中毒）時(shí)考慮，常規(guī)不建議使用，因可能加重組織缺氧；-其他措施：若存在腎功能衰竭（肌酐>200μmol/L），需血液凈化治療；監(jiān)測(cè)血糖、血酮、電解質(zhì)及血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)調(diào)整治療。4.長(zhǎng)期降糖方案調(diào)整：-強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)：每日多次監(jiān)測(cè)血糖，記錄飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物情況；-聯(lián)合治療：考慮胰島素治療（如基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰