肝癌TACE聯(lián)合靶向治療的路徑管理演講人2026-01-12

01肝癌TACE聯(lián)合靶向治療的路徑管理02路徑管理的核心原則與框架：構(gòu)建聯(lián)合治療的“導(dǎo)航系統(tǒng)”03患者篩選與入組路徑：聯(lián)合治療的“準(zhǔn)入門檻”04治療中操作規(guī)范與監(jiān)測(cè)路徑：聯(lián)合治療的“精準(zhǔn)執(zhí)行”05治療后隨訪與方案調(diào)整路徑：實(shí)現(xiàn)“全程化管理”06不良反應(yīng)管理路徑：保障治療“安全底線”目錄01ONE肝癌TACE聯(lián)合靶向治療的路徑管理

肝癌TACE聯(lián)合靶向治療的路徑管理作為介入科與腫瘤科交叉領(lǐng)域的工作者，我親歷了中晚期肝癌治療理念的迭代——從單一治療手段的“單打獨(dú)斗”，到多模式聯(lián)合治療的“協(xié)同作戰(zhàn)”。其中，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）聯(lián)合靶向治療的策略，已成為不可切除肝癌治療的“黃金搭檔”。然而，聯(lián)合治療的復(fù)雜性（如兩種機(jī)制的協(xié)同與潛在拮抗、不良反應(yīng)的疊加、療效評(píng)估的動(dòng)態(tài)性）對(duì)臨床管理提出了更高要求。路徑管理，即通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化、全程化的流程規(guī)范，確保從患者篩選到長(zhǎng)期隨訪的每個(gè)環(huán)節(jié)精準(zhǔn)高效，是釋放聯(lián)合治療潛力、保障患者獲益的核心。本文將結(jié)合臨床實(shí)踐與循證證據(jù)，系統(tǒng)構(gòu)建肝癌TACE聯(lián)合靶向治療的路徑管理框架，為行業(yè)同仁提供可落地的實(shí)踐參考。02ONE路徑管理的核心原則與框架：構(gòu)建聯(lián)合治療的“導(dǎo)航系統(tǒng)”

路徑管理的核心原則與框架：構(gòu)建聯(lián)合治療的“導(dǎo)航系統(tǒng)”肝癌TACE聯(lián)合靶向治療的路徑管理，絕非簡(jiǎn)單的“操作+用藥”疊加，而是基于疾病生物學(xué)特征、治療機(jī)制與患者個(gè)體差異的系統(tǒng)性工程。其核心原則可概括為“個(gè)體化、多學(xué)科、動(dòng)態(tài)化、規(guī)范化”，四者相互支撐，共同構(gòu)成路徑管理的“四梁八柱”。

1以患者為中心的個(gè)體化原則：拒絕“一刀切”的治療邏輯肝癌的高度異質(zhì)性決定了聯(lián)合治療必須“量體裁衣”。個(gè)體化原則的核心在于：基于患者的腫瘤特征、肝功能儲(chǔ)備、體能狀態(tài)及合并疾病，制定“分層-分類”的治療方案。例如：-腫瘤分層：BCLCB期（大肝癌或多結(jié)節(jié)）且無(wú)門靜脈主干癌栓的患者，TACE栓塞更徹底，靶向治療可預(yù)防“栓塞后逃逸”；而B(niǎo)CLCC期伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，需在TACE基礎(chǔ)上強(qiáng)化全身靶向控制，必要時(shí)聯(lián)合免疫治療。-肝功能分級(jí)：Child-PughA級(jí)患者可耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量靶向治療（如侖伐替尼8mgqd）；Child-PughB級(jí)患者需減量（侖伐替尼4-6mgqd）并密切監(jiān)測(cè)肝功能，避免“雙打擊”（TACE導(dǎo)致的肝損傷+靶向藥物肝毒性）引發(fā)肝衰竭。

1以患者為中心的個(gè)體化原則：拒絕“一刀切”的治療邏輯-體能狀態(tài)評(píng)估：ECOG評(píng)分0-1分者可積極聯(lián)合治療；ECOG評(píng)分≥2分者，需優(yōu)先改善體能狀態(tài)，或采用“減量TACE+低劑量靶向”的姑息性策略，避免過(guò)度治療。在我的臨床實(shí)踐中，曾遇到一位72歲男性患者，乙肝肝硬化病史15年，診斷為“肝癌BCLCB期，Child-PughB級(jí)，ECOG2分”，腫瘤最大徑8cm，合并輕度腹水。若按常規(guī)方案給予TACE聯(lián)合侖伐替尼8mg，可能加重腹水及肝損傷。我們最終選擇“TACE超選擇栓塞+侖伐替尼4mgqd”，并同步利尿、保肝治療。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，腹水消退，腫瘤縮小30%，患者體能狀態(tài)恢復(fù)至ECOG1分——這一案例印證了“個(gè)體化”對(duì)治療安全性的關(guān)鍵作用。

1以患者為中心的個(gè)體化原則：拒絕“一刀切”的治療邏輯1.2多學(xué)科協(xié)作（MDT）的整合原則：打破“科室壁壘”的協(xié)同作戰(zhàn)肝癌TACE聯(lián)合靶向治療涉及介入科、腫瘤科、影像科、病理科、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科，MDT是路徑管理的“中樞神經(jīng)”。其核心在于：通過(guò)多學(xué)科專家的集體決策，實(shí)現(xiàn)“診斷-評(píng)估-治療-隨訪”全流程的整合。MDT的具體運(yùn)作模式包括：-固定時(shí)間、固定團(tuán)隊(duì)：每周開(kāi)展1次肝癌MDT門診，由介入科主任牽頭，成員包括腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、藥學(xué)等專家，提前收集患者資料（影像、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查、既往治療史）。

1以患者為中心的個(gè)體化原則：拒絕“一刀切”的治療邏輯-標(biāo)準(zhǔn)化討論流程：首先由介入科醫(yī)生匯報(bào)TACE適應(yīng)癥與可行性（如腫瘤血供、血管解剖），再由腫瘤科醫(yī)生解讀靶向藥物選擇（基于驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)、既往治療反應(yīng)），影像科評(píng)估腫瘤分期與療效預(yù)測(cè)因素（如肝癌強(qiáng)化模式、包膜完整性），最終形成“TACE方案（藥物選擇、栓塞程度）+靶向藥物（種類、劑量、時(shí)機(jī)）+不良反應(yīng)預(yù)防策略”的個(gè)體化方案。-閉環(huán)反饋機(jī)制：治療結(jié)束后，由隨訪專員將療效（影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物）、不良反應(yīng)、患者生活質(zhì)量等數(shù)據(jù)錄入MDT數(shù)據(jù)庫(kù)，在下一次MDT會(huì)議中反饋，持續(xù)優(yōu)化路徑。例如，對(duì)于合并門靜脈癌栓的肝癌患者，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為TACE為禁忌癥。但MDT討論發(fā)現(xiàn)，若癌栓局限于分支、肝功能Child-PughA級(jí)，可通過(guò)“TACE聯(lián)合靶向+抗凝”策略：TACE控制原發(fā)灶，靶向藥物抑制癌栓進(jìn)展，低分子肝素預(yù)防血栓形成。我們團(tuán)隊(duì)采用此方案治療12例此類患者，6個(gè)月生存率達(dá)75%，顯著高于單純靶向治療的50%。

3循證醫(yī)學(xué)與動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”到“精準(zhǔn)決策”路徑管理并非“一成不變”的固定流程，而是基于最新循證證據(jù)與患者治療反應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整過(guò)程。其核心在于：以指南為基石，以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)“初始方案-療效評(píng)估-方案優(yōu)化”的閉環(huán)管理。-初始方案的循證依據(jù)：優(yōu)先選擇高級(jí)別證據(jù)（如A級(jí)推薦）的聯(lián)合策略。例如，REFLECT研究證實(shí)，侖伐替尼在不可切除肝癌中的總生存期（OS）非劣于索拉非尼，且客觀緩解率（ORR）更高（24.1%vs9.2%），因此目前指南推薦侖伐替尼作為TACE聯(lián)合的首選靶向藥物；對(duì)于索拉非尼耐受或不耐受患者，可換用多靶點(diǎn)靶向藥（如阿帕替尼）或TKI類藥物（如甲磺酸侖伐替尼）。-動(dòng)態(tài)調(diào)整的觸發(fā)條件：基于mRECIST標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）每1-2個(gè)月評(píng)估一次療效。若達(dá)到部分緩解（PR）或疾病穩(wěn)定（SD），繼續(xù)原方案；若疾病進(jìn)展（PD），需分析原因（如靶向耐藥、T栓塞不徹底）：

3循證醫(yī)學(xué)與動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”到“精準(zhǔn)決策”-若為局部進(jìn)展（如肝內(nèi)新發(fā)病灶），可重復(fù)TACE；-若為全身進(jìn)展（如肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移），需更換靶向藥物（如從TKI換為免疫聯(lián)合靶向，如“卡瑞利珠單抗+阿帕替尼”）；-若為靶向耐藥（如AFP持續(xù)升高但腫瘤未進(jìn)展），可考慮聯(lián)合抗血管生成藥物（如安羅替尼）或代謝調(diào)節(jié)劑（如二甲雙胍）。動(dòng)態(tài)調(diào)整的關(guān)鍵在于“早期識(shí)別”。我們?cè)龅揭晃换颊?，TACE聯(lián)合侖伐替尼治療2個(gè)月后，AFP從800μg/L降至200μg/L，但MRI提示肝內(nèi)病灶“邊緣強(qiáng)化”——這是早期進(jìn)展的信號(hào)。我們立即調(diào)整方案，改為“TACE+侖伐替尼+PD-1抑制劑”，3個(gè)月后復(fù)查，病灶明顯縮小，AFP降至正常。這一案例說(shuō)明，動(dòng)態(tài)調(diào)整可避免“等到PD才換藥”的延誤治療時(shí)機(jī)。

4規(guī)范化與人文關(guān)懷并重：技術(shù)溫度的“雙維度”管理路徑管理的“規(guī)范化”是療效的保障，而“人文關(guān)懷”是提升患者依從性與生活質(zhì)量的核心。規(guī)范化體現(xiàn)在：-操作標(biāo)準(zhǔn)化：TACE需遵循“超選擇插管”原則（導(dǎo)管尖端插入腫瘤供血?jiǎng)用}分支，避免非靶器官栓塞），化療藥物選擇（表柔比星50mg/m2+洛鉑50mg/m2），栓塞劑用量（碘化油5-10ml，根據(jù)腫瘤血供調(diào)整）；-用藥規(guī)范化：靶向藥物需固定時(shí)間服用（侖伐替尼早餐前1小時(shí)空腹），避免與葡萄柚同服（影響CYP3A4代謝），漏服后無(wú)需補(bǔ)服，按原時(shí)間下次服用；-隨訪規(guī)范化：建立“患者-家屬-醫(yī)護(hù)”三方隨訪群，通過(guò)信息化系統(tǒng)（如醫(yī)院APP、微信公眾號(hào)）自動(dòng)發(fā)送復(fù)查提醒（如“術(shù)后1個(gè)月需復(fù)查增強(qiáng)MRI”），并提供在線咨詢渠道。

4規(guī)范化與人文關(guān)懷并重：技術(shù)溫度的“雙維度”管理人文關(guān)懷則體現(xiàn)在：-知情同意的“共情式”溝通：避免使用“可能死亡”“嚴(yán)重肝衰竭”等刺激性語(yǔ)言，而是用“我們會(huì)對(duì)您的肝功能進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)異常會(huì)立即調(diào)整方案，最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)”等表達(dá)，讓患者感受到“被重視”；-不良反應(yīng)的“預(yù)見(jiàn)性”干預(yù)：靶向治療前即告知患者可能出現(xiàn)的手足綜合征（“如出現(xiàn)手腳麻木、疼痛，可涂抹尿素軟膏，穿寬松棉鞋，我們會(huì)隨時(shí)為您調(diào)整劑量”），并發(fā)放《不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)手冊(cè)》；-心理支持的“全程化”融入：對(duì)焦慮患者，聯(lián)合心理科會(huì)診，采用認(rèn)知行為療法；對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，協(xié)助申請(qǐng)靶向藥物援助項(xiàng)目（如“侖伐替尼患者援助計(jì)劃”），減輕治療負(fù)擔(dān)。03ONE患者篩選與入組路徑：聯(lián)合治療的“準(zhǔn)入門檻”

患者篩選與入組路徑：聯(lián)合治療的“準(zhǔn)入門檻”患者篩選是路徑管理的“第一道關(guān)口”，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥與排除癥，可避免“無(wú)效治療”與“有害治療”，確保資源合理分配。

1適應(yīng)癥的精準(zhǔn)界定：明確“誰(shuí)適合聯(lián)合治療”根據(jù)《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南（2023版）》，TACE聯(lián)合靶向治療的適應(yīng)癥需同時(shí)滿足以下條件：-診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)確診或臨床診斷（符合“肝臟占位+AFP>400μg/L+影像學(xué)典型表現(xiàn)”）的肝細(xì)胞癌；-分期標(biāo)準(zhǔn)：BCLCB期（多結(jié)節(jié)腫瘤、腫瘤最大徑>5cm無(wú)血管侵犯）或C期（伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移灶可控，如孤立性肺轉(zhuǎn)移）；-肝功能要求：Child-PughA級(jí)（5-6分）或Child-PughB級(jí)（7分，且白蛋白≥28g/L、膽紅素<34μmol/L）；-體能狀態(tài)：ECOG評(píng)分0-2分；

1適應(yīng)癥的精準(zhǔn)界定：明確“誰(shuí)適合聯(lián)合治療”-腫瘤特征：無(wú)肝外廣泛轉(zhuǎn)移（如骨轉(zhuǎn)移伴病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移伴神經(jīng)癥狀），或肝內(nèi)腫瘤負(fù)荷適合TACE（腫瘤數(shù)量≤7個(gè)，最大徑≤10cm）；-既往治療：未接受過(guò)系統(tǒng)性抗腫瘤治療（如靶向、免疫），或TACE后進(jìn)展（定義為“6個(gè)月內(nèi)腫瘤進(jìn)展或出現(xiàn)新病灶”）。特殊人群的考量：-高齡患者（>75歲）：需重點(diǎn)評(píng)估“生理年齡”而非“chronologicalage”，通過(guò)老年綜合評(píng)估（CGA）評(píng)估認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、合并癥數(shù)量（如≥3種合并癥需謹(jǐn)慎）；-合并乙肝病毒（HBV）感染：需HBVDNA<2000IU/mL（HBeAg陰性）或<20000IU/mL（HBeAg陽(yáng)性），且規(guī)律服用抗病毒藥物（如恩替卡韋、替諾福韋）；

1適應(yīng)癥的精準(zhǔn)界定：明確“誰(shuí)適合聯(lián)合治療”-門靜脈癌栓：若癌栓位于門靜脈分支（如右支、左支）、無(wú)主干阻塞，且肝功能Child-PughA級(jí)，可考慮TACE聯(lián)合靶向+抗凝（低分子肝素4000IUqd）；若癌栓侵犯門靜脈主干或下腔靜脈，需優(yōu)先考慮靶向+免疫等全身治療。

2禁忌癥的嚴(yán)格排除：避免“誰(shuí)不能聯(lián)合治療”絕對(duì)禁忌癥是聯(lián)合治療的“紅線”，一旦存在，必須放棄或選擇替代方案：-嚴(yán)重肝功能不全：Child-PughC級(jí)（≥10分）或MELD評(píng)分>15分；-凝血功能障礙：INR>1.5，PLT<50×10^9/L，或正在接受抗凝治療（如華法林、達(dá)比加群酯）且INR無(wú)法控制在目標(biāo)范圍；-嚴(yán)重腎功能不全：eGFR<30mL/min/1.73m2或需要透析；-心臟疾病：6個(gè)月內(nèi)心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)；-靶向藥物禁忌：對(duì)靶向藥物成分過(guò)敏（如侖伐替尼中的“甲磺酸”輔料）、嚴(yán)重皮疹（CTCAE4級(jí)）或間質(zhì)性肺病史；-其他：嚴(yán)重感染未控制（如敗血癥）、妊娠或哺乳期婦女、預(yù)期生存期<3個(gè)月。

2禁忌癥的嚴(yán)格排除：避免“誰(shuí)不能聯(lián)合治療”相對(duì)禁忌癥：需在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)-獲益后決定是否聯(lián)合，如Child-PughB級(jí)（7分）、ECOG2分、輕度腹水（可通過(guò)利尿劑控制）。對(duì)于此類患者，可采用“減量TACE+低劑量靶向”策略，并縮短隨訪間隔（如每2周復(fù)查肝功能）。

3患者入組流程：從“初篩”到“確定”的標(biāo)準(zhǔn)化步驟患者入組需遵循“初篩-評(píng)估-MDT決策-知情同意”四步流程，確保每個(gè)環(huán)節(jié)可追溯、可質(zhì)控。

3患者入組流程：從“初篩”到“確定”的標(biāo)準(zhǔn)化步驟3.1初篩（門診/住院部）由首診醫(yī)生（腫瘤科或介入科）完成：-采集病史：肝炎病史、飲酒史、既往治療史（如手術(shù)、射頻、靶向藥使用情況）；-體格檢查：記錄肝脾大小、腹水征、黃疸程度、體能狀態(tài)（ECOG評(píng)分）；-基礎(chǔ)檢查：血常規(guī)、肝功能（Child-Pugh評(píng)分）、腎功能、凝血功能、AFP/DCP、乙肝標(biāo)志物、腹部超聲。初篩標(biāo)準(zhǔn)：符合適應(yīng)癥基本條件（如BCLCB/C期、Child-PughA/B級(jí)），無(wú)絕對(duì)禁忌癥。

3患者入組流程：從“初篩”到“確定”的標(biāo)準(zhǔn)化步驟3.2精準(zhǔn)評(píng)估（MDT門診）初篩通過(guò)者轉(zhuǎn)入MDT門診，完成以下評(píng)估：01-影像學(xué)評(píng)估：增強(qiáng)CT/MRI（肝區(qū)+肺部），必要時(shí)行PET-CT評(píng)估全身轉(zhuǎn)移情況；02-腫瘤負(fù)荷評(píng)估：根據(jù)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)記錄腫瘤大小、數(shù)量、有無(wú)血管侵犯/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；03-器官功能評(píng)估：心臟（心電圖、超聲心動(dòng)圖，評(píng)估LVEF）、肺功能（彌散功能，預(yù)測(cè)靶向藥物肺毒性風(fēng)險(xiǎn)）；04-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：采用SGA（主觀全面評(píng)定）量表或NRS2002評(píng)分，篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。05

3患者入組流程：從“初篩”到“確定”的標(biāo)準(zhǔn)化步驟3.3MDT決策M(jìn)DT團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，形成以下決策之一：-推薦聯(lián)合治療：符合適應(yīng)癥，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，制定個(gè)體化方案（如“TACE（超選擇肝右動(dòng)脈栓塞）+侖伐替尼8mgqd”）；-暫緩聯(lián)合治療：存在相對(duì)禁忌癥（如Child-PughB級(jí)7分），先予保肝、利尿等治療，2周后復(fù)查，待條件改善后再評(píng)估；-放棄聯(lián)合治療：存在絕對(duì)禁忌癥（如Child-PughC級(jí)），推薦替代方案（如最佳支持治療、靶向單藥治療）。

3患者入組流程：從“初篩”到“確定”的標(biāo)準(zhǔn)化步驟3.4知情同意由主管醫(yī)生與患者及家屬共同簽署《TACE聯(lián)合靶向治療知情同意書(shū)》，內(nèi)容包括：-治療目的（控制腫瘤、延長(zhǎng)生存、改善生活質(zhì)量）；-治療流程（TACE操作、靶向用藥、隨訪計(jì)劃）；-潛在風(fēng)險(xiǎn)（TACE相關(guān)：栓塞后綜合征、肝功能損傷；靶向相關(guān)：高血壓、手足綜合征；聯(lián)合相關(guān)：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)）；-替代方案（如靶向單藥、免疫治療）；-患者權(quán)利（知情權(quán)、選擇權(quán)、退出權(quán)）。3治療前評(píng)估與準(zhǔn)備路徑：為聯(lián)合治療“保駕護(hù)航”治療前評(píng)估與準(zhǔn)備是路徑管理的“最后一公里”，直接影響治療的安全性與有效性。其核心目標(biāo)是“全面評(píng)估患者狀態(tài)、優(yōu)化器官功能、消除治療隱患”。

1影像學(xué)評(píng)估：明確“腫瘤與血管的解剖關(guān)系”影像學(xué)是TACE聯(lián)合靶向治療的“眼睛”，需清晰顯示腫瘤的“血供、位置、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系”。

1影像學(xué)評(píng)估：明確“腫瘤與血管的解剖關(guān)系”1.1增強(qiáng)CT/MRI（金標(biāo)準(zhǔn)）-掃描范圍：肝區(qū)（從膈頂?shù)礁蜗戮墸?肺部（篩查肺轉(zhuǎn)移）；-掃描時(shí)相：動(dòng)脈期（20-30s）、門脈期（60-70s）、延遲期（3-5min），必要時(shí)增加肝動(dòng)脈期（如懷疑肝動(dòng)脈-門靜脈瘺）；-評(píng)估內(nèi)容：-腫瘤特征：大小、數(shù)量、是否包膜、有無(wú)子灶、強(qiáng)化方式（“快進(jìn)快出”為典型肝癌表現(xiàn)）；-血供評(píng)估：腫瘤供血?jiǎng)用}（如肝右動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈）、有無(wú)寄生血管（如胃十二指腸動(dòng)脈參與供血）；-血管侵犯：門靜脈/肝靜脈有無(wú)癌栓、管腔狹窄程度、有無(wú)動(dòng)靜脈瘺；-肝實(shí)質(zhì)情況：有無(wú)肝硬化結(jié)節(jié)、脂肪肝、膽管擴(kuò)張。

1影像學(xué)評(píng)估：明確“腫瘤與血管的解剖關(guān)系”1.1增強(qiáng)CT/MRI（金標(biāo)準(zhǔn)）影像學(xué)對(duì)TACE策略的影響：-乏血供腫瘤（動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯）：需聯(lián)合微球栓塞（如載藥微球），提高藥物局部濃度；0103-富血供腫瘤（動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化）：栓塞劑（碘化油+化療藥物）用量可適當(dāng)增加（5-10ml）；02-合寄生血管：需先栓塞寄生血管，再栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，避免“非靶栓塞”（如誤栓胃十二指腸動(dòng)脈導(dǎo)致胃潰瘍）。04

1影像學(xué)評(píng)估：明確“腫瘤與血管的解剖關(guān)系”1.2超聲造影（CEUS）對(duì)于腎功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m2）或碘過(guò)敏患者，可采用CEUS替代增強(qiáng)CT/MRI：01-評(píng)估腫瘤活性：造影劑“快進(jìn)快出”提示腫瘤活性高，適合TACE；若造影劑無(wú)強(qiáng)化，提示腫瘤壞死，無(wú)需TACE；02-引導(dǎo)TACE穿刺：實(shí)時(shí)顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，提高穿刺準(zhǔn)確性。03

2實(shí)驗(yàn)室檢查：評(píng)估“器官功能與腫瘤負(fù)荷”實(shí)驗(yàn)室檢查是路徑管理的“數(shù)據(jù)基石”，需重點(diǎn)關(guān)注以下指標(biāo)：

2實(shí)驗(yàn)室檢查：評(píng)估“器官功能與腫瘤負(fù)荷”2.1肝功能（Child-Pugh評(píng)分核心指標(biāo)）03-凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：>1.5提示凝血功能障礙，需補(bǔ)充維生素K或輸注新鮮冰凍血漿；02-總膽紅素（TBil）：>34μmol/L提示肝細(xì)胞排泄功能障礙，需避免使用經(jīng)膽道排泄的藥物（如某些化療藥物）；01-白蛋白（ALB）：<30g/L提示合成功能下降，需補(bǔ)充白蛋白或調(diào)整靶向劑量；04-腹水：通過(guò)超聲分級(jí)（無(wú)、少量、中量、大量），少量腹水可通過(guò)利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）控制，中量以上腹水需先穿刺引流，再考慮治療。

2實(shí)驗(yàn)室檢查：評(píng)估“器官功能與腫瘤負(fù)荷”2.2腫瘤標(biāo)志物-甲胎蛋白（AFP）：>400μg/L提示肝癌可能性大，治療后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如下降>50%提示有效，持續(xù)上升提示進(jìn)展）；1-異常凝血酶原（DCP）：>100mAU/mL提示肝癌侵襲性強(qiáng)，需縮短隨訪間隔；2-糖類抗原19-9（CA19-9）：升高需排除膽管細(xì)胞癌可能（膽管細(xì)胞癌對(duì)TACE不敏感）。3

2實(shí)驗(yàn)室檢查：評(píng)估“器官功能與腫瘤負(fù)荷”2.3其他指標(biāo)-血常規(guī)：PLT<80×10^9/L或中性粒細(xì)胞<1.5×10^9/L時(shí)，需先糾正（如輸注血小板、使用G-CSF），再開(kāi)始治療；-腎功能：eGFR<60mL/min/1.73m2時(shí)，靶向藥物需減量（如侖伐替尼從8mg減至4mg）；-電解質(zhì)：低鉀（<3.5mmol/L）需補(bǔ)充氯化鉀，避免靶向藥物加重心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

3體能狀態(tài)與基礎(chǔ)疾病管理：優(yōu)化“治療耐受性”3.1體能狀態(tài)評(píng)估-ECOG評(píng)分：0分（活動(dòng)自如）、1分（輕體力勞動(dòng)受限）、2分（生活可自理，但不能工作）、3分（生活部分自理，臥床時(shí)間<50%）、4分（臥床時(shí)間>50%）；-6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：用于評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量，步行距離<300m提示預(yù)后較差，需謹(jǐn)慎聯(lián)合治療。

3體能狀態(tài)與基礎(chǔ)疾病管理：優(yōu)化“治療耐受性”3.2基礎(chǔ)疾病控制01-高血壓：血壓需控制在140/90mmHg以下（ACEI/ARB類藥物優(yōu)先，避免β受體阻滯劑影響TACE后肝臟血流）；02-糖尿?。嚎崭寡?lt;7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%；03-感染：術(shù)前3天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），若白細(xì)胞>12×10^9/L或CRP>10mg/L，需抗感染治療至正常；04-營(yíng)養(yǎng)不良：SGA評(píng)分“中度營(yíng)養(yǎng)不良”以上，需營(yíng)養(yǎng)支持（如口服營(yíng)養(yǎng)制劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），待ALB>30g/L再開(kāi)始治療。

4患者教育與準(zhǔn)備：消除“恐懼與不確定性”患者教育是提高治療依從性的關(guān)鍵，需采用“口頭講解+書(shū)面材料+視頻演示”多模式結(jié)合：

4患者教育與準(zhǔn)備：消除“恐懼與不確定性”4.1TACE術(shù)前教育-術(shù)后反應(yīng)：告知可能出現(xiàn)“栓塞后綜合征”（疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐），持續(xù)時(shí)間3-7天，可通過(guò)止痛藥（如曲馬多）、退熱藥（如對(duì)乙酰氨基酚）緩解；-操作流程：解釋TACE是在局麻下進(jìn)行，通過(guò)大腿根部的股動(dòng)脈插管，將導(dǎo)管送入肝動(dòng)脈，注入化療藥物和栓塞劑，整個(gè)過(guò)程約1-2小時(shí)；-術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8小時(shí)、禁水4小時(shí)，更換病號(hào)服，取下首飾、假牙。010203

4患者教育與準(zhǔn)備：消除“恐懼與不確定性”4.2靶向用藥教育-用藥方法：侖伐替尼早餐前1小時(shí)空腹口服，用溫水送服，避免與葡萄柚、西柚同服；01-不良反應(yīng)預(yù)防：告知可能出現(xiàn)手足綜合征（穿寬松棉鞋、避免長(zhǎng)時(shí)間行走）、高血壓（每日監(jiān)測(cè)血壓，記錄在《血壓日記》中）、腹瀉（蒙脫石散止瀉，嚴(yán)重時(shí)及時(shí)就醫(yī)）；02-漏服處理：若漏服時(shí)間<12小時(shí)，立即補(bǔ)服；若>12小時(shí)，跳過(guò)本次劑量，下次按原時(shí)間服用，不可雙倍劑量。03

4患者教育與準(zhǔn)備：消除“恐懼與不確定性”4.3心理支持1-認(rèn)知干預(yù)：糾正“肝癌=絕癥”的錯(cuò)誤認(rèn)知，告知“聯(lián)合治療可顯著延長(zhǎng)生存期，部分患者可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期帶瘤生存”；2-情緒疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者表達(dá)焦慮、恐懼情緒，采用“正念呼吸療法”緩解緊張；3-社會(huì)支持：邀請(qǐng)康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)（如“我做了3次TACE，吃了1年靶向藥，現(xiàn)在生活正?！保?，增強(qiáng)治療信心。04ONE治療中操作規(guī)范與監(jiān)測(cè)路徑：聯(lián)合治療的“精準(zhǔn)執(zhí)行”

治療中操作規(guī)范與監(jiān)測(cè)路徑：聯(lián)合治療的“精準(zhǔn)執(zhí)行”治療中操作與監(jiān)測(cè)是路徑管理的“核心環(huán)節(jié)”，直接影響治療的直接療效與患者安全。需遵循“標(biāo)準(zhǔn)化操作、個(gè)體化調(diào)整、實(shí)時(shí)化監(jiān)測(cè)”原則。

1TACE操作規(guī)范：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)栓塞”TACE是聯(lián)合治療的“局部控制基石”，操作的精準(zhǔn)性決定了腫瘤壞死率與對(duì)正常肝組織的損傷程度。

1TACE操作規(guī)范：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)栓塞”1.1術(shù)前準(zhǔn)備-設(shè)備與器械：數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）、5FCobra導(dǎo)管、微導(dǎo)管（如Progreat）、化療藥物（表柔比星50mg/m2、洛鉑50mg/m2）、栓塞劑（碘化油5-10ml、載藥微球100-300μm）；-藥物配制：化療藥物與碘化油充分乳化（呈“乳白色牙膏狀”），避免碘化油沉積導(dǎo)致血管堵塞；載藥微球需用生理鹽水復(fù)溶，避免用力搖晃防止藥物釋放。

1TACE操作規(guī)范：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)栓塞”1.2操作步驟-血管穿刺：采用Seldinger技術(shù)，穿刺股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘；-導(dǎo)管超選擇：將5F導(dǎo)管送至肝總動(dòng)脈，造影確認(rèn)腫瘤供血?jiǎng)用}（如肝右動(dòng)脈），再引入微導(dǎo)管，超選擇插入腫瘤供血?jiǎng)用}分支（盡量避開(kāi)正常肝組織）；-造影確認(rèn)：微導(dǎo)管造影，顯示腫瘤染色（“腫瘤血管叢”）及正常肝組織顯影；-栓塞治療：-對(duì)于富血供腫瘤：先注入乳化化療藥物-碘化油混合液（1-2ml/min），直至腫瘤染色消失（“碘油沉積均勻”）；-對(duì)于乏血供腫瘤：先注入載藥微球（100-300μm，用生理鹽水緩慢推注），再注入少量碘化油填充；

1TACE操作規(guī)范：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)栓塞”1.2操作步驟-對(duì)于動(dòng)靜脈瘺：先用明膠海綿顆粒（710-1000μm）封堵瘺口，再栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}；-造影復(fù)查：栓塞后造影，確認(rèn)腫瘤染色消失、正常肝組織血供保留，無(wú)異位栓塞（如胃、腸道顯影）。

1TACE操作規(guī)范：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)栓塞”1.3操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)-超選擇插管是核心：微導(dǎo)管尖端需距離腫瘤血管≤2cm，避免栓塞劑反流至正常肝動(dòng)脈；-栓塞劑用量個(gè)體化：根據(jù)腫瘤大?。ㄗ畲髲?-10ml，>10ml需分次栓塞）、血供情況（富血供用量大，乏血供用量小）調(diào)整，避免過(guò)度栓塞導(dǎo)致肝功能衰竭；-化療藥物選擇：表柔比星心臟毒性較低，適合老年患者；洛鉑骨髓毒性較輕，適合血小板低的患者；-操作時(shí)間控制：?jiǎn)未蜹ACE操作時(shí)間≤2小時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間X線照射導(dǎo)致皮膚損傷。

2靶向藥物使用規(guī)范：確?！叭砜刂啤卑邢蛩幬锸锹?lián)合治療的“全身控制引擎”，用藥時(shí)機(jī)與劑量的準(zhǔn)確性直接影響療效與安全性。

2靶向藥物使用規(guī)范：確保“全身控制”2.1用藥時(shí)機(jī)-TACE術(shù)后24-48小時(shí)：此時(shí)TACE導(dǎo)致的“腫瘤缺血缺氧”狀態(tài)可增強(qiáng)靶向藥物的抑瘤效果（缺氧誘導(dǎo)因子HIF-1α上調(diào)，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF表達(dá)，靶向藥物可抑制VEGF）；-避免與TACE同時(shí)使用：TACE術(shù)后立即使用靶向藥物可能增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)（化療藥物+靶向藥物的肝毒性疊加）。

2靶向藥物使用規(guī)范：確保“全身控制”2.2劑量調(diào)整-標(biāo)準(zhǔn)劑量：侖伐替尼8mgqd（體重≥60kg）、6mgqd（體重<60kg）；索拉非尼400mgbid；-減量指征：-Child-PughB級(jí)：侖伐替尼減至4-6mgqd，索拉非尼減至400mgqd；-中度不良反應(yīng)（如手足綜合征2級(jí)、高血壓2級(jí)）：侖伐替尼減至4mgqd，索拉非尼減至400mgqd；-重度不良反應(yīng)（如手足綜合征3級(jí)、高血壓3級(jí)）：暫停靶向藥物，待不良反應(yīng)恢復(fù)至1級(jí)后，減量25%重新開(kāi)始（如侖伐替尼從8mg減至6mg）。

2靶向藥物使用規(guī)范：確保“全身控制”2.3藥物相互作用1-避免與CYP3A4強(qiáng)抑制劑/誘導(dǎo)劑聯(lián)用：如酮康唑（強(qiáng)抑制劑）可增加侖伐替尼血藥濃度，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加；利福平（強(qiáng)誘導(dǎo)劑）可降低侖伐替尼血藥濃度，導(dǎo)致療效下降；2-慎與抗凝藥聯(lián)用：如華法林，需監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)值2.0-3.0），避免出血風(fēng)險(xiǎn)增加；3-與胃酸抑制劑聯(lián)用：奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑可能降低侖伐替尼的吸收，建議空腹服用（餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)）。

3治療中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：保障“患者安全”治療中監(jiān)測(cè)是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的“安全網(wǎng)”，需貫穿TACE操作與靶向用藥全過(guò)程。

3治療中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：保障“患者安全”3.1TACE術(shù)中監(jiān)測(cè)-生命體征：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率，每15分鐘記錄一次；若出現(xiàn)血壓下降（<90/60mmHg）、心率增快（>120次/分），提示可能過(guò)敏反應(yīng)或出血，立即停止操作，給予抗過(guò)敏（地塞米松10mgiv）、補(bǔ)液（生理鹽水500ml快速靜滴）處理；-造影反應(yīng)監(jiān)測(cè)：觀察患者有無(wú)皮疹、呼吸困難、惡心嘔吐等造影劑過(guò)敏癥狀，輕度過(guò)敏（皮疹）給予氯雷他定10mgpo，重度過(guò)敏（過(guò)敏性休克）立即給予腎上腺素0.5-1mgim、吸氧、建立靜脈通路搶救；-神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：詢問(wèn)患者有無(wú)肢體麻木、言語(yǔ)不清、視力模糊等癥狀，提示可能誤栓腦動(dòng)脈（罕見(jiàn)但嚴(yán)重），立即終止操作，行頭顱CT排除腦梗死。

3治療中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：保障“患者安全”3.2TACE術(shù)后即刻監(jiān)測(cè)-穿刺部位護(hù)理：穿刺點(diǎn)加壓包扎（壓力6-8kPa），觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)（每15分鐘一次，連續(xù)2小時(shí)），若搏動(dòng)減弱或肢體麻木，提示動(dòng)脈血栓形成，立即行血管超聲確認(rèn)，必要時(shí)溶栓（尿激酶）或手術(shù)取栓；01-不良反應(yīng)觀察：詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛程度（VAS評(píng)分）、發(fā)熱（體溫>38.5℃需物理降溫或藥物降溫）、惡心嘔吐（嘔吐次數(shù)>3次/天需給予昂丹司瓊8mgiv）；02-實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)后24小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能，評(píng)估骨髓抑制與肝損傷情況（如ALT>200U/L需加強(qiáng)保肝治療：甘草酸二銨150mgqd）。03

3治療中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：保障“患者安全”3.3靶向用藥期間監(jiān)測(cè)-血壓監(jiān)測(cè)：每日早晚各測(cè)一次血壓，記錄在《血壓日記》中；若血壓>140/90mmHg，給予氨氯地平5mgqdpo，若血壓>160/100mmHg，暫停靶向藥物，待血壓控制后減量重新開(kāi)始；-手足綜合征監(jiān)測(cè)：每周檢查手足皮膚，有無(wú)紅斑、疼痛、脫屑；1級(jí)（輕微紅斑）可繼續(xù)用藥，涂抹尿素軟膏；2級(jí)（疼痛影響日常生活）減量，涂抹0.1%他克莫司軟膏；3級(jí)（潰瘍、壞死）暫停用藥，待恢復(fù)后減量25%；-血液學(xué)監(jiān)測(cè)：每2周復(fù)查血常規(guī)，若中性粒細(xì)胞<1.0×10^9/L，給予G-CSF300μgihqd；若血小板<50×10^9/L，給予重組人血小板生成素（rhTPO）1.5μg/kgihqd；

3治療中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：保障“患者安全”3.3靶向用藥期間監(jiān)測(cè)-肝功能監(jiān)測(cè)：每4周復(fù)查肝功能，若ALT/AST>3倍正常值上限，給予雙環(huán)醇50mgtidpo；若ALT/AST>5倍正常值上限，暫停靶向藥物，待恢復(fù)后減量。05ONE治療后隨訪與方案調(diào)整路徑：實(shí)現(xiàn)“全程化管理”

治療后隨訪與方案調(diào)整路徑：實(shí)現(xiàn)“全程化管理”治療后隨訪是路徑管理的“延伸環(huán)節(jié)”，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估療效與不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)“方案優(yōu)化-生存延長(zhǎng)-生活質(zhì)量提升”的閉環(huán)。

1隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)與內(nèi)容：建立“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系”隨訪需遵循“短期+長(zhǎng)期”“局部+全身”的原則，具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)與內(nèi)容如下：

1隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)與內(nèi)容：建立“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系”|時(shí)間節(jié)點(diǎn)|隨訪內(nèi)容||--------------------|----------------------------------------------------------------------------||TACE術(shù)后1個(gè)月|-影像學(xué)：增強(qiáng)CT/MRI（評(píng)估腫瘤壞死率、有無(wú)新發(fā)病灶）；<br>-實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、肝功能、AFP/DCP；<br>-不良反應(yīng)：手足綜合征、高血壓、乏力程度；<br>-生活質(zhì)量：ECOG評(píng)分、QoL問(wèn)卷（QLQ-C30）。||靶向用藥每2-4周|-實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、肝功能；<br>-不良反應(yīng)：血壓、手足皮膚、腹瀉情況；<br>-用藥依從性：是否按時(shí)服藥、有無(wú)漏服。|

1隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)與內(nèi)容：建立“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系”|時(shí)間節(jié)點(diǎn)|隨訪內(nèi)容||每3個(gè)月（術(shù)后1-2年）|-影像學(xué)：增強(qiáng)CT/MRI+胸部CT；<br>-實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、肝功能、AFP/DCP、腎功能；<br>-MDT討論：評(píng)估療效，調(diào)整方案；<br>-生活質(zhì)量：KPS評(píng)分、食欲睡眠情況。||每6個(gè)月（術(shù)后>2年）|-影像學(xué)：增強(qiáng)CT/MRI+全身PET-CT（必要時(shí)）；<br>-肝臟硬度檢測(cè)：FibroScan評(píng)估肝纖維化程度；<br>-腫瘤標(biāo)志物：AFP/DCP+CA19-9；<br>-隨訪專員電話隨訪：了解生存狀態(tài)、后續(xù)治療需求。|

2療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：基于“mRECIST”的動(dòng)態(tài)判斷療效評(píng)估是方案調(diào)整的“依據(jù)”，需采用國(guó)際通用的mRECIST標(biāo)準(zhǔn)（以腫瘤強(qiáng)化灶作為靶病灶）：-完全緩解（CR）：所有靶病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化完全消失，無(wú)新發(fā)病灶；-部分緩解（PR）：靶病灶直徑總和較基線減少≥30%；-疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶直徑總和變化介于PR與PD之間（減少<30%或增加<20%）；-疾病進(jìn)展（PD）：靶病灶直徑總和較基線增加≥20%，或出現(xiàn)新發(fā)病灶。特殊療效指標(biāo)：-甲胎蛋白（AFP）反應(yīng)：AFP下降>50%且持續(xù)4周以上，提示治療有效；AFP持續(xù)上升，即使影像學(xué)SD，也可能提示腫瘤進(jìn)展；

2療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：基于“mRECIST”的動(dòng)態(tài)判斷-腫瘤壞死率：通過(guò)增強(qiáng)MRI測(cè)量，壞死率>80%提示TACE栓塞徹底，可延長(zhǎng)下次TACE間隔至6個(gè)月；壞死率<50%提示需調(diào)整TACE策略（如更換栓塞劑、增加栓塞次數(shù)）。

3方案調(diào)整策略：從“無(wú)效”到“優(yōu)化”的精準(zhǔn)切換根據(jù)療效評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化的方案調(diào)整策略：

3方案調(diào)整策略：從“無(wú)效”到“優(yōu)化”的精準(zhǔn)切換3.1療效達(dá)CR/PR：維持原方案，延長(zhǎng)隨訪間隔-CR：每6個(gè)月復(fù)查一次增強(qiáng)CT/MRI，繼續(xù)靶向治療（侖伐替尼/索拉非尼），若2年內(nèi)無(wú)進(jìn)展，可考慮“靶向藥物減量維持”（如侖伐替尼從8mg減至4mg），降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；-PR：每3個(gè)月復(fù)查一次，繼續(xù)TACE聯(lián)合靶向治療，若腫瘤持續(xù)縮?。ㄖ睆綔p少≥50%），可減少TACE次數(shù)（從每3個(gè)月1次改為每6個(gè)月1次）。

3方案調(diào)整策略：從“無(wú)效”到“優(yōu)化”的精準(zhǔn)切換3.2療效達(dá)SD：分析原因，調(diào)整方案-原因1：TACE栓塞不徹底（如腫瘤血供豐富、存在寄生血管）：調(diào)整TACE策略，如采用“載藥微球+碘化油”雙重栓塞，或栓塞寄生血管后再次TACE；-原因2：靶向藥物耐藥（如AFP持續(xù)升高、腫瘤邊緣強(qiáng)化）：更換靶向藥物（如從索拉非尼換為侖伐替尼），或聯(lián)合免疫治療（如“卡瑞利珠單抗+阿帕替尼”）；-原因3：腫瘤異質(zhì)性（如部分病灶CR，部分病灶SD）：對(duì)SD病灶進(jìn)行局部治療（如射頻消融、立體定向放療），繼續(xù)靶向治療。

3方案調(diào)整策略：從“無(wú)效”到“優(yōu)化”的精準(zhǔn)切換3.3療效達(dá)PD：全面評(píng)估，切換治療模式-局部進(jìn)展（如肝內(nèi)新發(fā)病灶、原發(fā)病灶增大）：重復(fù)TACE（針對(duì)新發(fā)病灶）或聯(lián)合局部治療（如射頻消融），繼續(xù)靶向治療；-全身進(jìn)展（如肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）：停止TACE，改用全身系統(tǒng)治療（如“免疫靶向聯(lián)合”“雙靶向聯(lián)合”），或參加臨床試驗(yàn)（如靶向藥+新型免疫檢查點(diǎn)抑制劑）；-靶向耐藥合并肝功能惡化（如Child-PughB級(jí)）：給予最佳支持治療（BSC），控制疼痛、腹水、黃疸等癥狀，提高生活質(zhì)量。

4長(zhǎng)期生存管理：從“治療疾病”到“管理生命”長(zhǎng)期生存管理的目標(biāo)是延長(zhǎng)患者生存期、改善生活質(zhì)量，需涵蓋“腫瘤控制、肝功能保護(hù)、心理社會(huì)支持”三方面：

4長(zhǎng)期生存管理：從“治療疾病”到“管理生命”4.1腫瘤復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)-高危人群：腫瘤直徑>5cm、多發(fā)結(jié)節(jié)、血管侵犯、AFP持續(xù)升高者，縮短隨訪間隔至每2個(gè)月復(fù)查一次增強(qiáng)MRI；-復(fù)發(fā)后處理：早期復(fù)發(fā)（6個(gè)月內(nèi)）提示腫瘤侵襲性強(qiáng)，需改用強(qiáng)效聯(lián)合方案（如“TACE+侖伐替尼+PD-1抑制劑”）；晚期復(fù)發(fā)（>12個(gè)月）可重復(fù)初始治療方案。

4長(zhǎng)期生存管理：從“治療疾病”到“管理生命”4.2