肝硬化SBP急診與專(zhuān)科抗生素治療方案銜接要點(diǎn)演講人01肝硬化SBP急診與專(zhuān)科抗生素治療方案銜接要點(diǎn)02引言：肝硬化SBP治療的“時(shí)間窗”與“銜接鏈”重要性引言：肝硬化SBP治療的“時(shí)間窗”與“銜接鏈”重要性肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）是終末期肝病的常見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥，其年發(fā)病率為10%-20%，住院病死率高達(dá)30%-50%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)70%[1]。SBP的核心病理生理機(jī)制是腸道細(xì)菌易位導(dǎo)致的腹膜原發(fā)性感染，常伴隨全身炎癥反應(yīng)、肝功能惡化及多器官功能障礙[2]。急診作為SBP首診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其處理的及時(shí)性與規(guī)范性直接影響患者生存率；而專(zhuān)科治療則需基于急診初步評(píng)估，通過(guò)個(gè)體化抗生素優(yōu)化、并發(fā)癥防治及長(zhǎng)期管理，實(shí)現(xiàn)“短期控制感染”與“長(zhǎng)期改善預(yù)后”的雙重目標(biāo)。然而，臨床實(shí)踐中常因急診與專(zhuān)科銜接不暢導(dǎo)致治療延遲：如抗生素選擇不當(dāng)、病原學(xué)送檢缺失、病情評(píng)估不充分等問(wèn)題，可能引發(fā)耐藥菌產(chǎn)生、治療失敗甚至死亡[3]。因此，構(gòu)建“急診-專(zhuān)科”無(wú)縫銜接的治療鏈，明確各環(huán)節(jié)核心要點(diǎn)，是提升SBP療效的關(guān)鍵。引言：肝硬化SBP治療的“時(shí)間窗”與“銜接鏈”重要性本文將從急診識(shí)別與初步處理、轉(zhuǎn)科銜接節(jié)點(diǎn)、專(zhuān)科抗生素優(yōu)化策略、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估、多學(xué)科協(xié)作模式五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述肝硬化SBP急診與專(zhuān)科抗生素治療的銜接要點(diǎn)，以期為臨床實(shí)踐提供規(guī)范化參考。03急診識(shí)別與初步處理：銜接的“基石”SBP的臨床特征與快速識(shí)別肝硬化患者SBP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，約30%的患者可無(wú)典型腹痛、發(fā)熱等癥狀，僅表現(xiàn)為腹脹加重、肝性腦病、頑固性腹水或血壓下降[4]。急診醫(yī)生需高度警惕以下“隱匿性表現(xiàn)”：-腹水性質(zhì)變化：新發(fā)腹水或原有腹水短期內(nèi)迅速增加，且利尿劑效果不佳；-全身炎癥反應(yīng)：體溫＞37.8℃或＜36.5℃，心率＞100次/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L；-肝功能惡化：總膽紅素較基線上升＞50%，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)＞3秒；-器官功能障礙：如腎功能不全（血肌酐＞132.6μmol/L）、循環(huán)功能障礙（平均動(dòng)脈壓＜65mmHg）[5]。SBP的臨床特征與快速識(shí)別診斷金標(biāo)準(zhǔn)為腹水穿刺檢查：腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（PMN）＞250×10?/L，且無(wú)腹腔內(nèi)明確感染源（如臟器穿孔、腹腔膿腫）[6]。急診需在抗生素使用前完成腹水穿刺，并常規(guī)送檢腹水常規(guī)、生化、培養(yǎng)（需氧+厭氧）及革蘭染色，以提高病原學(xué)陽(yáng)性率（約40%-60%）[7]。急診初始抗生素治療的“三大原則”急診階段抗生素治療的核心是“快速覆蓋病原體、避免耐藥、預(yù)防并發(fā)癥”，需遵循以下原則：急診初始抗生素治療的“三大原則”經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇：覆蓋革蘭陰性桿菌為主SBP的病原體以腸道革蘭陰性桿菌為主（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌，占60%-70%），革蘭陽(yáng)性球菌（如鏈球菌、葡萄球菌）占20%-30%，厭氧菌少見(jiàn)（＜5%）[8]。初始抗生素推薦：-首選方案：第三代頭孢菌素（如頭孢噻肟2gq8h靜脈滴注，或頭孢曲松1-2gq24h），其腹水穿透率高達(dá)90%，對(duì)大腸桿菌、肺炎克雷伯菌敏感率＞90%[9]；-替代方案：β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h）、氟喹諾酮類(lèi)（如環(huán)丙沙星0.4gq12h，僅適用于既往無(wú)氟喹諾酮暴露且無(wú)耐藥高風(fēng)險(xiǎn)者）[10]；急診初始抗生素治療的“三大原則”經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇：覆蓋革蘭陰性桿菌為主-特殊人群調(diào)整：合并腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）者，需減量頭孢類(lèi)藥物（如頭孢噻肟1gq8h）或選擇腎毒性小的抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）；懷疑革蘭陽(yáng)性球菌感染（如長(zhǎng)期腹膜透析、近期使用抗生素）者，可聯(lián)用萬(wàn)古霉素（1gq12h）[11]。急診初始抗生素治療的“三大原則”支持治療：白蛋白與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定SBP患者常伴隨全身血管擴(kuò)張有效循環(huán)血量不足，易發(fā)生SBP相關(guān)腎損傷（HRS-AKI），早期應(yīng)用白蛋白可顯著降低病死率[12]。推薦方案：01-診斷時(shí)即予：白蛋白1.5g/kg體重（最大100g），靜脈滴注；02-第3天重復(fù)：根據(jù)腹水總蛋白水平（＜15g/L者予白蛋白1g/kg，≥15g/L者可不重復(fù)）[13]；03-血流動(dòng)力學(xué)管理：避免過(guò)度利尿（每日體重減輕＜0.5kg），必要時(shí)予生理鹽水或羥乙基淀粉擴(kuò)容，維持平均動(dòng)脈壓＞65mmHg[14]。04急診初始抗生素治療的“三大原則”并發(fā)癥的初步處理-肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入（＜1.2g/kg/d），乳果糖30-60mltid酸化腸道，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸靜脈滴注降低血氨；-消化道出血：予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防出血，若活動(dòng)性出血需加用生長(zhǎng)抑素或內(nèi)鏡下治療；-感染性休克：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），予晶體液復(fù)蘇（30ml/kg），若液體復(fù)蘇后血壓仍低，予去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg[15]。04急診與專(zhuān)科治療的轉(zhuǎn)科銜接：信息傳遞的“樞紐”轉(zhuǎn)科時(shí)機(jī)：從“急診干預(yù)”到“專(zhuān)科強(qiáng)化”的節(jié)點(diǎn)0504020301患者滿足以下任一條件時(shí)，需盡早轉(zhuǎn)入專(zhuān)科（消化內(nèi)科/肝病科/感染科）：-初始治療無(wú)效：抗生素使用48-72小時(shí)后，仍持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹水PMN＞250×10?/L或較基線下降＜50%；-病情進(jìn)展：出現(xiàn)肝性腦?。ǚ旨?jí)≥Ⅱ級(jí)）、HRS-AKI（血肌酐＞132.6μmol/L或肌酐清除率＜40ml/min）、感染性休克；-特殊病原體感染：腹水培養(yǎng)陽(yáng)性（尤其是耐多藥菌、真菌或非發(fā)酵菌）；-需長(zhǎng)期管理：合并頑固性腹水、肝功能失代償，需評(píng)估肝移植或長(zhǎng)期抗生素預(yù)防[16]。轉(zhuǎn)科信息交接：“清單式”傳遞確保連續(xù)性轉(zhuǎn)科時(shí)，急診醫(yī)生需向?qū)？漆t(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化信息清單，避免關(guān)鍵信息遺漏。核心內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)科信息交接：“清單式”傳遞確保連續(xù)性患者基線信息-肝硬化病因（乙肝、丙肝、酒精性、自身免疫性等）、Child-Pugh分級(jí)（評(píng)分、腹水、肝性腦病等指標(biāo)）、MELD評(píng)分（終末期肝病模型，評(píng)估短期病死率）；-合并癥：糖尿病、慢性腎病、消化道出血史、腹水手術(shù)史（如TIPS術(shù)）；-近期用藥史：利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯劑量）、抗生素（近3個(gè)月使用種類(lèi)、療程）、PPI、鎮(zhèn)靜劑等[17]。轉(zhuǎn)科信息交接：“清單式”傳遞確保連續(xù)性SBP診療經(jīng)過(guò)-癥狀出現(xiàn)時(shí)間：發(fā)熱、腹痛、腹脹、意識(shí)障礙等具體表現(xiàn)及演變；-檢查結(jié)果：腹水穿刺時(shí)間、PMN計(jì)數(shù)、腹水總蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、培養(yǎng)結(jié)果（需氧/厭氧菌、藥敏試驗(yàn)）；血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)（PCT、CRP）變化；-治療措施：抗生素使用種類(lèi)、劑量、開(kāi)始時(shí)間、給藥途徑；白蛋白使用劑量與次數(shù)；血流動(dòng)力學(xué)支持措施（液體復(fù)蘇量、血管活性藥物使用情況）[18]。轉(zhuǎn)科信息交接：“清單式”傳遞確保連續(xù)性當(dāng)前病情評(píng)估213-生命體征：體溫、心率、血壓、呼吸頻率、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）；-體征：腹部壓痛、反跳痛、腹水量（移動(dòng)性濁音）、肝性腦病分級(jí)、下肢水腫程度；-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血肌酐、血鈉、血鉀、膽紅素、白蛋白水平[19]。專(zhuān)科接收后即刻處理：基于急診信息的“二次評(píng)估”專(zhuān)科醫(yī)生在接收患者后，需在1小時(shí)內(nèi)完成以下評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案：-驗(yàn)證診斷：重新審核腹水結(jié)果，排除繼發(fā)性腹膜炎（如腹水LDH＞血清LDH比值＞0.6、腹水葡萄糖＜2.8mmol/L、找到細(xì)菌）；-評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)：若患者近3個(gè)月使用過(guò)第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類(lèi)、有醫(yī)院獲得性SBP史、或MELD評(píng)分＞18，需警惕產(chǎn)ESBLs菌感染，可升級(jí)為碳青霉烯類(lèi)（如美羅培南1gq8h）[20]；-調(diào)整支持治療：根據(jù)血鈉水平（＜135mmol/L者限制水分?jǐn)z入，＞145mmol/L者補(bǔ)充白蛋白）、肌酐水平（若HRS-AKI，特利加壓素1mgq4h靜脈滴注+白蛋白）[21]。05專(zhuān)科抗生素治療方案優(yōu)化：從“經(jīng)驗(yàn)性”到“目標(biāo)性”的銜接病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后的“降階梯”策略腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率約40%-60%，若結(jié)果回報(bào)，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整抗生素，避免廣譜抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥菌定植[22]。病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后的“降階梯”策略革蘭陰性桿菌感染-敏感菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟敏感）：繼續(xù)原方案，療程14天；-產(chǎn)ESBLs菌：首選碳青霉烯類(lèi)（如亞胺培南西司他丁1gq6h）或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢他啶阿維巴坦2.5gq6h）；-多重耐藥菌（MDR）（如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）：根據(jù)藥敏選擇多粘菌素、替加環(huán)素或氨基糖苷類(lèi)（需監(jiān)測(cè)腎功能）[23]。病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后的“降階梯”策略革蘭陽(yáng)性球菌感染-鏈球菌屬（如肺炎鏈球菌）：首選青霉素G（200萬(wàn)Uq4h）或頭孢曲松；-葡萄球菌屬：若甲氧西林敏感（MSSA），用苯唑西林2gq4h；若MRSA，用萬(wàn)古霉素15-20mg/kgq12h（目標(biāo)谷濃度15-20μg/ml）或利奈唑胺600mgq12h[24]。病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后的“降階梯”策略真菌性SBP高危人群（長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、免疫抑制、多次SBP發(fā)作）若經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療72小時(shí)無(wú)效，需考慮真菌感染（如念珠菌），可予氟康唑400mgq24h靜脈滴注，療程14-21天[25]。療程與給藥途徑的個(gè)體化調(diào)整總療程-標(biāo)準(zhǔn)療程：14天，適用于單菌種、敏感、無(wú)并發(fā)癥的SBP；-延長(zhǎng)療程：若合并HRS-AKI、肝性腦病、或MDR菌感染，需延長(zhǎng)至21天[26]；-短程試驗(yàn)：對(duì)Child-PughA級(jí)、單菌種感染、腹水PMN快速下降（＜250×10?/L）者，可嘗試短程（10天）治療，但需密切監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)[27]。療程與給藥途徑的個(gè)體化調(diào)整給藥途徑-靜脈給藥：適用于重癥SBP（休克、昏迷、腹水PMN＞500×10?/L）；-口服序貫治療：對(duì)病情穩(wěn)定、腹水PMN＜250×10?/L者，若靜脈用藥≥5天且體溫正常、腹水吸收，可改為口服抗生素（如氧氟沙星400mgq12d或阿莫西林克拉維酸625mgtid），完成剩余療程[28]。特殊人群的抗生素劑量調(diào)整-低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）：游離藥物濃度增加，需減少β-內(nèi)酰胺類(lèi)劑量（如哌拉西林他唑巴坦減至3.375gq6h）；03-老年患者（＞65歲）：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)），優(yōu)先選擇肝腎雙途徑排泄的抗生素（如頭孢曲松）[29]。04肝硬化患者因肝功能減退、低蛋白血癥、腹水分布等因素，抗生素藥代動(dòng)力學(xué)（PK/PD）發(fā)生改變，需個(gè)體化調(diào)整劑量：01-腎功能不全：頭孢噻肟在肌酐清除率＜30ml/min時(shí)減量至1gq12h；萬(wàn)古霉素需根據(jù)谷濃度調(diào)整（目標(biāo)15-20μg/ml）；0206動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估：銜接的“導(dǎo)航儀”治療有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)SBP治療有效的核心標(biāo)志是“感染控制”與“器官功能恢復(fù)”，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：腹水PMN＜250×10?/L（較基線下降＞50%）、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、CRP＜10mg/L；-臨床癥狀：體溫＜37.3℃、腹痛腹脹緩解、腹水引流量減少（若腹腔引流）；-肝腎功能：總膽紅素較基線下降＞25%、血肌酐＜132.6μmol/L、尿量＞1000ml/24h[30]。治療無(wú)效的原因分析與對(duì)策若抗生素使用72小時(shí)后仍未達(dá)標(biāo)，需排查以下原因并調(diào)整方案：治療無(wú)效的原因分析與對(duì)策抗生素覆蓋不足-病原體耐藥：根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素（如產(chǎn)ESBLs菌換用碳青霉烯類(lèi)）；-厭氧菌或真菌感染：加用甲硝唑0.5gq8h或氟康唑；-腹腔膿腫或膽道感染：完善腹部CT/MR，必要時(shí)行經(jīng)皮穿刺引流[31]。020103治療無(wú)效的原因分析與對(duì)策并發(fā)癥未糾正-感染性休克：優(yōu)化液體復(fù)蘇（目標(biāo)CVP8-12mmHg、ScvO?＞70%），加用血管活性藥物（去甲腎上腺素）；-HRS-AKI：繼續(xù)特利加壓素+白蛋白治療，必要時(shí)聯(lián)合腎臟替代治療（RRT）；-肝性腦?。赫{(diào)整腸道菌群（乳果素+益生菌）、減少腸道氨吸收[32]。治療無(wú)效的原因分析與對(duì)策非感染性因素-胰腺炎、腫瘤性腹水：完善淀粉酶、腹水細(xì)胞學(xué)檢查；-藥物熱：停用可疑藥物（如PPI、利尿劑），觀察體溫變化[33]。復(fù)發(fā)預(yù)防與長(zhǎng)期管理SBP患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%，需在感染控制后啟動(dòng)長(zhǎng)期預(yù)防措施：-一級(jí)預(yù)防（無(wú)SBP史但伴高危因素：ChildC級(jí)伴腹水、消化道出血）：諾氟沙星400mgqd或復(fù)方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）160mg/800mgqd，長(zhǎng)期服用[34]；-二級(jí)預(yù)防（既往有SBP史）：長(zhǎng)期諾氟沙星400mgqd，直至肝移植或死亡；若為氟喹諾酮耐藥，可TMP-SMXqd[35]；-肝移植評(píng)估：對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的患者（ChildC級(jí)或MELD＞15），盡早轉(zhuǎn)診肝移植中心，移植后SBP復(fù)發(fā)率顯著降低[36]。07多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：銜接的“保障體系”多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：銜接的“保障體系”SBP的治療涉及急診、消化、感染、重癥、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)等多個(gè)學(xué)科，MDT模式可優(yōu)化診療流程，提高銜接效率[37]。MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與職責(zé)-急診科：完成初始評(píng)估、腹水穿刺、抗生素啟動(dòng)與穩(wěn)定生命體征；-消化肝病科：制定專(zhuān)科治療方案、調(diào)整抗生素、管理肝硬化并發(fā)癥；-感染科：會(huì)診疑難耐藥菌感染、指導(dǎo)抗生素降階梯與療程；-重癥醫(yī)學(xué)科：處理感染性休克、多器官功能障礙、腎臟替代治療；-檢驗(yàn)科/影像科：快速提供病原學(xué)結(jié)果（如宏基因組測(cè)序mNGS）、影像學(xué)定位感染灶；-藥學(xué)部：監(jiān)測(cè)抗生素血藥濃度、調(diào)整藥物劑量、避免相互作用[38]。MDT會(huì)診的時(shí)機(jī)與流程-緊急會(huì)診：患者出現(xiàn)感染性休克、HRS-AKI、難治性肝性腦病時(shí)，30分鐘內(nèi)啟動(dòng)MDT；-常規(guī)會(huì)診：初始治療48小時(shí)無(wú)效、病原學(xué)結(jié)果回報(bào)復(fù)雜時(shí)，24小時(shí)內(nèi)召開(kāi)MDT討論會(huì)；-出院前評(píng)估：由消化科、感染科、肝移植團(tuán)隊(duì)共同制定長(zhǎng)期管理方案（抗生素預(yù)防、肝移植評(píng)估、隨訪計(jì)劃）[39]。01030208總結(jié)：肝硬化SBP治療銜接的“核心邏輯”總結(jié)：肝硬化SBP治療銜接的“核心邏輯”肝硬化SBP急診與專(zhuān)科抗生素治療的銜接，本質(zhì)是“時(shí)間依賴(lài)性”與“個(gè)體化”的統(tǒng)一：急診階段需以“快速識(shí)別、初始覆蓋、支持穩(wěn)定”為基石，為專(zhuān)科治療爭(zhēng)取時(shí)間；專(zhuān)科治療則需以“病原學(xué)驗(yàn)證、方案優(yōu)化、并發(fā)癥防治”為核心，實(shí)現(xiàn)從“經(jīng)驗(yàn)性”到“目標(biāo)性”的過(guò)渡；而全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與MDT協(xié)作，則是確保銜接順暢、療效保障的關(guān)鍵。最終，SBP治療的成功與否，取決于急診與專(zhuān)科是否形成“無(wú)縫銜接鏈”——信息傳遞的準(zhǔn)確性、治療方案的一致性、病情評(píng)估的連續(xù)性，直接關(guān)系到患者的短期生存與長(zhǎng)期預(yù)后。唯有將“時(shí)間窗”內(nèi)的急診干預(yù)與“個(gè)體化”的專(zhuān)科管理緊密結(jié)合，才能最大限度地降低SBP的病死率與復(fù)發(fā)率，為肝硬化患者贏得生存希望。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]RunyonBA.IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012[J].Hepatology,2013,57(3):1655-1659.[2]JalanR,GinesP,OlsonJC,etal.Acute-on-chronicliverfailure[J].JHepatol,2012,57(6):1421-1428.參考文獻(xiàn)[3]TandonP,Garcia-TsaoG.Bacterialinfections,sepsis,andmultiorganfailureincirrhosis[J].SeminLiverDis,2011,31(2):133-140.[4]SalernoF,NavasaM,DiazF,etal.Renalimpairmentafterspontaneousbacterialperitonitisincirrhosis:incidence,clinicalcourse,andpredictivefactors[J].Hepatology,2007,41(4):355-362.參考文獻(xiàn)[5]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis[J].JHepatol,2018,69(2):406-460.[6]RunyonBA.Monomicrobialnonneutrocyticbacterascites:amorebenignvariantofspontaneousbacterialperitonitis?[J].Hepatology,1990,12(1):184-186.參考文獻(xiàn)[7]FernandezJ,AscensionC,Garcia-PaganJC,etal.Prevalenceandriskfactorsofinfectionsincirrhosis:aprospectivestudy[J].Hepatology,2009,49(2):738-746.[8]TergR,FassioE,GuevaraM,etal.Cefotaximeismoreeffectivethanisoxazolylpenicillinsforbacterialinfections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