PAGE衛(wèi)生院院感防控巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染防控工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院內(nèi)開展診療活動(dòng)的所有部門和科室。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則強(qiáng)調(diào)通過加強(qiáng)管理、規(guī)范操作、強(qiáng)化培訓(xùn)等措施，從源頭上預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。2.全面覆蓋原則涵蓋衛(wèi)生院診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門及全體人員，確保無死角、無遺漏。3.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，確保巡查工作合法、合規(guī)、有效。4.持續(xù)改進(jìn)原則通過巡查及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取針對(duì)性措施加以整改，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)完善院感防控工作。二、組織管理（一）院感防控巡查領(lǐng)導(dǎo)小組1.成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各分管副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床、醫(yī)技科室主任為成員的院感防控巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定、修訂和完善院感防控巡查制度及相關(guān)工作方案。定期組織召開院感防控工作會(huì)議，研究解決巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。對(duì)院感防控巡查工作進(jìn)行全面領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，確保巡查工作順利開展。（二）院感防控巡查小組1.成員組成由院感管理專職人員、各臨床科室護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)職能科室人員等組成。巡查小組應(yīng)具備豐富的院感防控知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，確保其具備專業(yè)的巡查能力。2.職責(zé)按照本制度規(guī)定，定期對(duì)衛(wèi)生院各科室進(jìn)行院感防控巡查。詳細(xì)記錄巡查情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感防控工作中存在的問題，并提出整改意見和建議。跟蹤整改措施的落實(shí)情況，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估，形成巡查報(bào)告上報(bào)院感防控巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。三、巡查內(nèi)容（一）組織管理1.科室院感防控工作小組是否健全，職責(zé)是否明確，是否定期開展工作。2.院感防控相關(guān)制度、流程是否完善，是否組織全體工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，工作人員對(duì)制度和流程的掌握程度。3.院感防控工作是否納入科室績(jī)效考核，考核指標(biāo)是否合理，考核結(jié)果是否與獎(jiǎng)懲掛鉤。（二）消毒隔離1.科室醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌是否符合規(guī)范要求，消毒設(shè)備是否正常運(yùn)行，消毒記錄是否完整。2.病房、診療區(qū)域等環(huán)境的清潔消毒是否到位，物體表面、空氣、地面等消毒效果是否符合標(biāo)準(zhǔn)。3.無菌操作技術(shù)是否規(guī)范執(zhí)行，無菌物品的存放、使用是否符合要求，有無過期、污染等情況。4.醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)是否符合規(guī)定，是否存在泄漏、流失等隱患，醫(yī)療廢物登記是否完整。（三）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)施是否完善，是否配備合格的洗手設(shè)備、手消毒劑等。2.醫(yī)務(wù)人員是否掌握正確的手衛(wèi)生方法，手衛(wèi)生依從性如何，是否定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（四）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物管理制度是否健全，工作人員是否知曉醫(yī)療廢物管理相關(guān)法律法規(guī)和要求。2.醫(yī)療廢物分類是否準(zhǔn)確，收集容器是否符合標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)識(shí)是否清晰。3.醫(yī)療廢物暫存處是否符合要求，是否定期進(jìn)行清潔消毒，有無防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。4.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單是否規(guī)范填寫，交接記錄是否完整，轉(zhuǎn)運(yùn)過程是否符合規(guī)定。（五）抗菌藥物使用1.抗菌藥物管理制度是否完善，是否有抗菌藥物使用的分級(jí)管理、處方點(diǎn)評(píng)等制度。2.醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用是否合理，是否存在無指征使用、超劑量使用、不合理聯(lián)合使用等情況。3.抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)是否符合規(guī)定要求，是否定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和干預(yù)。（六）重點(diǎn)部門管理1.手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、口腔科、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門的院感防控措施是否落實(shí)到位。手術(shù)室：手術(shù)器械、設(shè)備的消毒滅菌是否嚴(yán)格，手術(shù)人員的無菌操作是否規(guī)范，手術(shù)室環(huán)境的清潔消毒是否達(dá)標(biāo)。產(chǎn)房：產(chǎn)房的布局是否合理，接生用品的消毒是否合格，母嬰接觸的衛(wèi)生防護(hù)措施是否到位。重癥醫(yī)學(xué)科：患者的安置是否合理，醫(yī)療器械的消毒管理是否嚴(yán)格，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生和無菌操作是否規(guī)范。口腔科：口腔診療器械的清洗、消毒、滅菌是否符合要求，口腔科綜合治療臺(tái)的水路系統(tǒng)是否定期消毒，防止交叉感染。檢驗(yàn)科：檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、運(yùn)送、處理是否規(guī)范，檢驗(yàn)設(shè)備的清潔消毒是否及時(shí)，實(shí)驗(yàn)室的生物安全防護(hù)措施是否落實(shí)。2.重點(diǎn)部門的空氣、物體表面是否定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果是否符合標(biāo)準(zhǔn)。（七）職業(yè)暴露防護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度是否健全，是否對(duì)工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。2.工作人員在診療操作過程中是否正確使用個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等。3.發(fā)生職業(yè)暴露后，是否及時(shí)采取正確的處理措施，上報(bào)流程是否規(guī)范，后續(xù)的隨訪和監(jiān)測(cè)是否落實(shí)。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查巡查小組按照規(guī)定的時(shí)間間隔，對(duì)衛(wèi)生院各科室進(jìn)行全面巡查。2.不定期抽查根據(jù)工作需要，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段等進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。3.專項(xiàng)檢查針對(duì)某一特定的院感防控問題或重點(diǎn)工作開展專項(xiàng)檢查，如醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)檢查、手衛(wèi)生專項(xiàng)檢查等。（二）巡查頻率1.院感防控巡查領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少組織一次全面巡查。2.院感防控巡查小組每月對(duì)各科室進(jìn)行一次常規(guī)巡查，對(duì)重點(diǎn)部門每周進(jìn)行一次巡查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題較多或整改不力的科室增加巡查頻率。五、巡查程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定巡查計(jì)劃根據(jù)巡查頻率和內(nèi)容，提前制定詳細(xì)的巡查計(jì)劃，明確巡查時(shí)間、人員、科室等安排。2.培訓(xùn)巡查人員對(duì)參與巡查的人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一巡查要求。3.準(zhǔn)備巡查工具如檢查表、采樣器材、記錄表格等，確保巡查工作順利進(jìn)行。（二）實(shí)施階段1.首次會(huì)議巡查小組到達(dá)被巡查科室后，召開首次會(huì)議，向科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員說明巡查目的、內(nèi)容、方式和時(shí)間安排，聽取科室工作匯報(bào)。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查巡查人員按照巡查內(nèi)容，對(duì)科室的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)地查看，包括醫(yī)療操作、環(huán)境設(shè)施、物品管理等，同時(shí)查閱相關(guān)資料，如制度文件、消毒記錄、培訓(xùn)記錄等。3.人員訪談與科室工作人員進(jìn)行交流，了解他們對(duì)院感防控知識(shí)的掌握情況、工作中存在的問題及建議等。4.記錄與取證巡查人員認(rèn)真記錄巡查情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行拍照、錄像等取證，確保記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）反饋階段1.末次會(huì)議巡查結(jié)束后，巡查小組召開末次會(huì)議，向被巡查科室反饋巡查結(jié)果，包括發(fā)現(xiàn)的問題、存在的隱患及整改要求等。2.溝通交流與科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員進(jìn)行溝通交流，聽取他們的意見和想法，共同探討問題的原因和解決措施。3.下達(dá)整改通知根據(jù)巡查情況，向被巡查科室下達(dá)《院感防控巡查整改通知書》，明確整改內(nèi)容、整改期限和整改責(zé)任人。（四）整改階段1.制定整改措施被巡查科室接到整改通知書后，應(yīng)立即組織人員分析問題原因，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改步驟和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。2.落實(shí)整改責(zé)任將整改任務(wù)分解到具體責(zé)任人，確保整改工作有序推進(jìn)。3.跟蹤整改進(jìn)度科室負(fù)責(zé)人定期向院感防控巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改工作進(jìn)展情況，巡查小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)掌握整改進(jìn)度。（五）復(fù)查階段1.整改期限屆滿后，巡查小組對(duì)被巡查科室的整改情況進(jìn)行復(fù)查。2.復(fù)查內(nèi)容包括整改措施的落實(shí)情況、問題是否得到有效解決、相關(guān)指標(biāo)是否達(dá)到要求等。3.對(duì)復(fù)查合格的科室，予以銷號(hào)；對(duì)復(fù)查仍不合格的科室，責(zé)令繼續(xù)整改，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。六、結(jié)果運(yùn)用（一）納入績(jī)效考核將院感防控巡查結(jié)果納入科室績(jī)效考核體系，與科室和個(gè)人的績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。對(duì)巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多、整改不力