腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者的個(gè)體化輸注方案演講人CONTENTS腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者的個(gè)體化輸注方案?jìng)€(gè)體化評(píng)估：制定方案的基礎(chǔ)與前提個(gè)體化配方設(shè)計(jì)：平衡“供給”與“代謝”的藝術(shù)個(gè)體化輸注路徑與速度管理：安全輸注的關(guān)鍵個(gè)體化監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)”的核心總結(jié)與展望：個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)的“精準(zhǔn)之道”目錄01腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者的個(gè)體化輸注方案腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者的個(gè)體化輸注方案作為一名深耕臨床營(yíng)養(yǎng)支持領(lǐng)域十余年的醫(yī)師，我始終認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）并非簡(jiǎn)單的“輸液”，而是為無法經(jīng)口或腸道攝取營(yíng)養(yǎng)的患者量身定制的“生命線”。在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、腫瘤科、外科術(shù)后病房，我曾目睹過因營(yíng)養(yǎng)支持不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，也見證過精準(zhǔn)個(gè)體化方案如何幫助患者渡過難關(guān)。腸外營(yíng)養(yǎng)的個(gè)體化輸注方案，核心在于“以患者為中心”，通過全面評(píng)估、精準(zhǔn)設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)“供給-需求-代謝”的動(dòng)態(tài)平衡。本文將從個(gè)體化評(píng)估、配方設(shè)計(jì)、輸注管理、監(jiān)測(cè)優(yōu)化四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述這一方案的制定邏輯與實(shí)施要點(diǎn)，旨在為臨床工作者提供兼具理論深度與實(shí)踐指導(dǎo)的參考。02個(gè)體化評(píng)估：制定方案的基礎(chǔ)與前提個(gè)體化評(píng)估：制定方案的基礎(chǔ)與前提個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)方案的制定，始于對(duì)患者全身狀況、營(yíng)養(yǎng)需求及代謝能力的全面評(píng)估。這一環(huán)節(jié)如同繪制“航海圖”，需明確患者的“起點(diǎn)”（當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、“目的地”（營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)）及“沿途風(fēng)險(xiǎn)”（潛在并發(fā)癥），方能規(guī)劃出安全有效的輸注路徑。病情評(píng)估：明確營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與目標(biāo)適應(yīng)證評(píng)估腸外營(yíng)養(yǎng)并非適用于所有進(jìn)食障礙患者，其啟動(dòng)需嚴(yán)格把握指征。根據(jù)《中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》，絕對(duì)適應(yīng)證包括：短腸綜合征（殘留小腸＜100cm）、腸梗阻（如惡性腸梗阻）、高流量腸瘺（瘺量＞500ml/d）、嚴(yán)重放射性腸炎、頑固性嘔吐/腹瀉經(jīng)治療無效等；相對(duì)適應(yīng)證包括：大手術(shù)后7天以上無法經(jīng)口進(jìn)食、中度至重度炎癥性腸?。↖BD）急性發(fā)作、圍手術(shù)期合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。在臨床工作中，我曾接診一位因“結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺”的患者，初始評(píng)估顯示其每日丟失消化液＞800ml且無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，遂及時(shí)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，避免了蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的進(jìn)一步惡化。病情評(píng)估：明確營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證與目標(biāo)支持目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)需根據(jù)疾病階段、患者年齡及基礎(chǔ)狀況動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，重癥患者（如APACHEII評(píng)分＞15分）初期以“允許性低熱量喂養(yǎng)”為目標(biāo)（20-25kcal/kgd），避免過度喂養(yǎng)加重器官負(fù)擔(dān)；穩(wěn)定期患者可逐步增加至30-35kcal/kgd；腫瘤患者則需兼顧“抗炎”與“抗代謝”，目標(biāo)熱量可能略低于普通患者（25-30kcal/kgd），同時(shí)增加蛋白質(zhì)供給（1.2-1.5g/kgd）以減少肌肉消耗。營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估：量化“缺口”，精準(zhǔn)供給能量需求能量是營(yíng)養(yǎng)支持的核心，過高或過低均會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)局。常用評(píng)估方法包括：-間接能量測(cè)定（金標(biāo)準(zhǔn)）：通過代謝車測(cè)定靜息能量消耗（REE），適用于病情復(fù)雜、合并代謝紊亂（如肥胖、肝腎功能不全）的患者。我曾為一位合并肥胖（BMI35kg/m2）的急性胰腺炎患者行間接能量測(cè)定，結(jié)果顯示其REE為1800kcal/d，較按傳統(tǒng)公式（25kcal/kgd）計(jì)算的2200kcal/d顯著降低，避免了脂肪肝加重。-公式估算：當(dāng)間接能量測(cè)定不可行時(shí)，可采用Harris-Benedict公式（H-B公式）或Mifflin-StJeor公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝率（BMR），再結(jié)合應(yīng)激系數(shù)（表1）確定總能量需求（TEN=BMR×應(yīng)激系數(shù)）。表1不同疾病狀態(tài)的應(yīng)激系數(shù)營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估：量化“缺口”，精準(zhǔn)供給|疾病狀態(tài)|應(yīng)激系數(shù)|01|----------------|----------|02|正常狀態(tài)|1.0-1.1|03|輕度應(yīng)激（術(shù)后）|1.1-1.3|04|中度應(yīng)激（腫瘤、感染）|1.3-1.5|05|重度應(yīng)激（MODS、嚴(yán)重?zé)齻﹟1.5-2.0|營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估：量化“缺口”，精準(zhǔn)供給蛋白質(zhì)需求蛋白質(zhì)是合成組織、修復(fù)損傷的關(guān)鍵，需求量受疾病嚴(yán)重程度、蛋白質(zhì)丟失及合成代謝能力影響。普通患者需求量為0.8-1.2g/kgd，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)（如膿毒癥）、燒傷或大手術(shù)后可增至1.5-2.0g/kgd；肝腎功能不全者需調(diào)整氨基酸配方（如肝病患者選用高支鏈氨基酸、低芳香族氨基酸溶液），并監(jiān)測(cè)血尿素氮（BUN）及血清前白蛋白水平。營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估：量化“缺口”，精準(zhǔn)供給液體與電解質(zhì)需求液體量需根據(jù)患者出入量、體溫、心肺功能調(diào)整，基本原則為“出入量平衡+額外丟失”。例如，體溫每升高1℃，每日增加液體量300-500ml；大量胸腹水引流者需補(bǔ)充等量電解質(zhì)溶液。電解質(zhì)需求個(gè)體化差異顯著，如高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）患者需限制鉀攝入（＜2g/d），而腸瘺或腹瀉患者則需額外補(bǔ)充鉀（3-4g/d）及鎂（8-10mmol/d）。代謝狀態(tài)評(píng)估：識(shí)別“風(fēng)險(xiǎn)”，預(yù)防并發(fā)癥肝腎功能評(píng)估腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的肝損害（PNALD）是長(zhǎng)期PN的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與配方中過高葡萄糖負(fù)荷、氨基酸種類及膽鹽淤積有關(guān)。肝功能不全者需減少葡萄糖供能比例（≤50%TEN），增加中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）供能，并補(bǔ)充L-肉堿（促進(jìn)脂肪代謝）；腎功能不全者需控制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kgd），選用必需氨基酸或α-酮酸制劑，并監(jiān)測(cè)血鉀、磷、鈣水平。代謝狀態(tài)評(píng)估：識(shí)別“風(fēng)險(xiǎn)”，預(yù)防并發(fā)癥糖代謝與脂代謝評(píng)估約30-40%的PN患者發(fā)生高血糖，其與感染風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間延長(zhǎng)直接相關(guān)。既往有糖尿病、應(yīng)激性高血糖或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者，需起始胰島素輸注（起始劑量0.05-0.1U/kgd），并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整（目標(biāo)血糖：7.10-10.0mmol/L）。脂代謝異常（如高甘油三酯血癥）患者需選用結(jié)構(gòu)脂肪乳（如SMOF）或ω-3魚油脂肪乳，并監(jiān)測(cè)甘油三酯水平（＜4.5mmol/L）。03個(gè)體化配方設(shè)計(jì)：平衡“供給”與“代謝”的藝術(shù)個(gè)體化配方設(shè)計(jì)：平衡“供給”與“代謝”的藝術(shù)在完成全面評(píng)估后，腸外營(yíng)養(yǎng)配方的設(shè)計(jì)需遵循“個(gè)體化、比例適宜、組分精準(zhǔn)”的原則，即三大營(yíng)養(yǎng)素（碳水化合物、脂肪乳、氨基酸）配比合理，電解質(zhì)、維生素、微量元素補(bǔ)充充足且符合代謝需求。三大營(yíng)養(yǎng)素的個(gè)體化配比1.碳水化合物：供能核心，需“控量提質(zhì)”葡萄糖是PN中最常用的碳水化合物來源，但其過量輸注會(huì)導(dǎo)致高血糖、脂肪肝及二氧化碳生成增加（加重呼吸負(fù)擔(dān)）。個(gè)體化葡萄糖供給需考慮：-供能比例：一般占TEN的50%-60%，合并肝功能不全或呼吸衰竭者可降至30%-40%，剩余能量由脂肪乳提供。-輸注速度：葡萄糖輸注速率（GIR）應(yīng)≤5mg/kgmin（成人約72g/d），避免血糖波動(dòng)；對(duì)于胰島素抵抗患者，可采用“雙通道輸注”（即腸外營(yíng)養(yǎng)液中加入胰島素，同時(shí)皮下注射基礎(chǔ)胰島素），平穩(wěn)控制血糖。三大營(yíng)養(yǎng)素的個(gè)體化配比脂肪乳：不可或缺的“能量調(diào)節(jié)器”脂肪乳不僅提供能量和必需脂肪酸，還可減少葡萄糖用量，降低PN相關(guān)并發(fā)癥。個(gè)體化選擇需考慮：-種類選擇：-第一代脂肪乳（LCT）：含長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT），易致免疫抑制，僅適用于肝功能正常者；-第二代脂肪乳（MCT/LCT）：中鏈甘油三酯（MCT）快速氧化供能，不依賴肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，適用于肝功能障礙、短腸綜合征患者；-第三/四代脂肪乳（如SMOF、ω-3魚油脂肪乳）：含ω-3多不飽和脂肪酸（PUFA），具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，適用于膿毒癥、腫瘤患者。-供能比例：占TEN的20%-30%，輸注速率≤0.15g/kgh，避免脂肪超載綜合征（表現(xiàn)為發(fā)熱、肝脾腫大、血小板減少）。三大營(yíng)養(yǎng)素的個(gè)體化配比氨基酸：合成代謝的“建筑材料”氨基酸不僅是蛋白質(zhì)合成的底物，還可參與免疫調(diào)節(jié)與器官功能維護(hù)。個(gè)體化選擇需考慮：-種類與劑量：普通患者選用平衡型氨基酸溶液（如18AA、18AA-Ⅰ），劑量1.0-1.5g/kgd；肝功能不全者選用支鏈氨基酸（BCAA）為主的溶液（如15AA-Ⅱ），劑量0.8-1.2g/kgd；腎功能不全者選用必需氨基酸（如9AA）或α-酮酸制劑（如開同），劑量0.1-0.2g/kgd。-特殊需求：嚴(yán)重創(chuàng)傷或膿毒癥患者可補(bǔ)充谷氨酰胺（Gln，0.3-0.5g/kgd），促進(jìn)腸道屏障功能維護(hù)；燒傷患者需增加精氨酸（Arg，0.02-0.05g/kgd）以改善免疫功能。電解質(zhì)的個(gè)體化補(bǔ)充電解質(zhì)是維持體液平衡、酸堿穩(wěn)定及酶活性的關(guān)鍵，其補(bǔ)充需基于血生化監(jiān)測(cè)及丟失情況動(dòng)態(tài)調(diào)整（表2）。表2常見電解質(zhì)的個(gè)體化補(bǔ)充策略|電解質(zhì)|正常參考值|個(gè)體化補(bǔ)充場(chǎng)景|常規(guī)補(bǔ)充量（每日）||--------|------------------|---------------------------------|--------------------||鉀|3.5-5.5mmol/L|嚴(yán)重腹瀉、腸瘺、嘔吐|3-4g（40-80mmol）|電解質(zhì)的個(gè)體化補(bǔ)充|鈉|135-145mmol/L|大量胸腹水引流、腎上腺皮質(zhì)功能不全|4-6g（70-100mmol）|01|鎂|0.7-1.0mmol/L|長(zhǎng)期PN、腸瘺、使用利尿劑|8-10mmol（2-3g）|02|鈣|2.15-2.55mmol/L|長(zhǎng)期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)|2.5-5.0g（62.5-125mmol）|03|磷|0.81-1.45mmol/L|長(zhǎng)期PN、糖尿病酮癥酸中毒|1.0-1.5g（32-48mmol）|04維生素與微量元素的個(gè)體化供給維生素脂溶性維生素（A、D、E、K）需謹(jǐn)慎補(bǔ)充，過量易蓄積中毒；水溶性維生素（B族、C）需每日補(bǔ)充，因其水溶性強(qiáng)且體內(nèi)儲(chǔ)存少。特殊需求包括：-長(zhǎng)期PN患者：需每周補(bǔ)充維生素K（10mg），預(yù)防凝血功能障礙；-肝病患者：減少維生素A補(bǔ)充（避免加重肝纖維化）；-燒傷患者：增加維生素C（1-2g/d）促進(jìn)傷口愈合。維生素與微量元素的個(gè)體化供給微量元素微量元素雖需求量小，但缺乏或過量均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。個(gè)體化補(bǔ)充需注意：-鋅：長(zhǎng)期PN、腸瘺患者需補(bǔ)充（10-20mg/d），促進(jìn)傷口愈合；-銅：膽汁淤積患者需減少銅補(bǔ)充（避免蓄積），同時(shí)監(jiān)測(cè)血清銅藍(lán)蛋白；-硒：膿毒癥患者需補(bǔ)充（200-400μg/d），抗氧化、減輕炎癥反應(yīng)；-鉻：長(zhǎng)期PN患者需補(bǔ)充（10-15μg/d），改善胰島素抵抗。030201040504個(gè)體化輸注路徑與速度管理：安全輸注的關(guān)鍵個(gè)體化輸注路徑與速度管理：安全輸注的關(guān)鍵腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注路徑（中心靜脈vs外周靜脈）及輸注速度（起始、遞增、維持）直接影響并發(fā)癥發(fā)生率及患者耐受性，需根據(jù)治療方案、血管條件及預(yù)期輸注時(shí)間個(gè)體化選擇。輸注路徑的個(gè)體化選擇中心靜脈輸注適用于長(zhǎng)期PN（＞14天）、高滲營(yíng)養(yǎng)液（滲透壓＞900mOsm/L）、需大量液體補(bǔ)充（＞3L/d）或外周靜脈條件差者。常用路徑包括：-經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）：操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，適用于中長(zhǎng)期PN（2-4周）；-經(jīng)頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置管：流速快、護(hù)理方便，適用于ICU重癥患者，但需嚴(yán)格無菌操作，避免導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）；-經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PORT）：適用于長(zhǎng)期需反復(fù)PN的患者，可留置數(shù)年。輸注路徑的個(gè)體化選擇外周靜脈輸注適用于短期PN（＜14天）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較低（＜600mOsm/L）且患者血管條件良好者。為減少靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)，需選用細(xì)徑導(dǎo)管（20-22G），并優(yōu)先選擇前臂粗直靜脈，輸注期間定時(shí)觀察穿刺部位有無紅腫、滲出。輸注速度的個(gè)體化管理起始速度：循序漸進(jìn)，避免“再喂養(yǎng)綜合征”長(zhǎng)期禁食或營(yíng)養(yǎng)不良患者（如體重明顯下降、血清前白蛋白＜100mg/L）突然給予大量營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，易發(fā)生“再喂養(yǎng)綜合征”（表現(xiàn)為低磷、低鉀、低鎂及代謝性酸中毒），甚至危及生命。因此，起始速度應(yīng)為目標(biāo)的50%-70%，逐步遞增：-第1天：給予TEN的50%，葡萄糖輸注速率（GIR）≤3mg/kgmin；-第2-3天：遞增至TEN的70%-80%，GIR≤4mg/kgmin；-第4天起：達(dá)到目標(biāo)TEN，GIR≤5mg/kgmin。輸注速度的個(gè)體化管理維持速度：勻速輸注，穩(wěn)定代謝狀態(tài)腸外營(yíng)養(yǎng)液需通過輸液泵24小時(shí)勻速輸注，避免血糖波動(dòng)。對(duì)于糖尿病患者或胰島素抵抗者，可采用“持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）”或“靜脈胰島素泵”，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量（一般1-4U/h）。輸注速度的個(gè)體化管理停用速度：逐漸減量，避免反跳性低血糖長(zhǎng)期PN患者停用時(shí)，需逐漸減少輸注速度（每日減少20%-30%），同時(shí)過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食，防止胰島素分泌不足導(dǎo)致反跳性低血糖（血糖＜3.9mmol/L）。05個(gè)體化監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)”的核心個(gè)體化監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)”的核心腸外營(yíng)養(yǎng)并非“一勞永逸”的治療，需通過系統(tǒng)監(jiān)測(cè)評(píng)估療效與安全性，及時(shí)調(diào)整方案，實(shí)現(xiàn)“動(dòng)態(tài)平衡”。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：多維評(píng)估，全面預(yù)警療效監(jiān)測(cè)-營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：每周監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF），其中PA半衰期短（2-3天），能敏感反映近期營(yíng)養(yǎng)改善情況；-人體測(cè)量：每月測(cè)量三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC），評(píng)估機(jī)體脂肪儲(chǔ)備與肌肉量；-臨床結(jié)局：記錄傷口愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（如感染、壓瘡）、住院天數(shù)等，間接評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：多維評(píng)估，全面預(yù)警安全性監(jiān)測(cè)-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：-血常規(guī)：每周1-2次，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（預(yù)防感染）、血小板計(jì)數(shù)（預(yù)防脂肪超載綜合征）；-血生化：每周2-3次，監(jiān)測(cè)血糖、肝腎功能（ALT、AST、BUN、Cr）、電解質(zhì)（K?、Na?、Ca2?、P2?）、甘油三酯（預(yù)防高脂血癥）；-血?dú)夥治觯褐匕Y患者每日監(jiān)測(cè)，維持酸堿平衡（pH7.35-7.45）。-并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：-導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：觀察穿刺部位有無紅腫、滲出，定期行血培養(yǎng)（懷疑CRBSI時(shí)）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：多維評(píng)估，全面預(yù)警安全性監(jiān)測(cè)-代謝并發(fā)癥：監(jiān)測(cè)血糖（高/低血糖）、電解質(zhì)紊亂（低磷/低鉀血癥）、肝損害（PNALD）；-胃腸道并發(fā)癥：觀察有無腹脹、腹瀉、便秘（長(zhǎng)期PN患者易發(fā)生腸道菌群失調(diào)）。動(dòng)態(tài)調(diào)整：基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的“實(shí)時(shí)優(yōu)化”根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)調(diào)整-若連續(xù)2周體重增加＜0.5kg/周、PA上升＜10mg/L，需評(píng)估能量/蛋白質(zhì)供給是否不足，可增加脂肪乳劑量（0.1g/kgd）或蛋白質(zhì)供給（0.2g/kgd）；-若體重快速增加（＞1kg/周）、ALB顯著升高（＞35g/L），需警惕過度喂養(yǎng)，適當(dāng)減少碳水化合物劑量（0.2g/kgd）。動(dòng)態(tài)調(diào)整：基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的“實(shí)時(shí)優(yōu)化”根據(jù)代謝并發(fā)癥調(diào)整-高血糖：若血糖＞10.0mmol/L，胰島素劑量增加1-2U/h；若血糖持續(xù)＞14.0mmol/L，需減少葡萄糖供能比例（由50%降至40%），增加脂肪乳劑量；12-PNALD：若ALT＞3倍正常值、結(jié)合膽紅素＞34μmol/L，需減少葡萄糖供能比例（≤30%），停用脂肪乳（或改用ω-3魚油脂肪乳），并補(bǔ)充熊去氧膽酸（15mg/kgd）。3-低磷血癥：若血磷＜0.8mmol/L，靜脈補(bǔ)充磷酸鹽（10-20mmol/d），并減少葡萄糖輸注速率（GIR≤3mg/kgmin）；動(dòng)態(tài)調(diào)整：基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的“實(shí)時(shí)優(yōu)化”根據(jù)疾病進(jìn)展調(diào)整-對(duì)于術(shù)后患者，若腸道功能恢復(fù)（出現(xiàn)腸鳴音、肛門排氣），需逐步過渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（“序貫營(yíng)養(yǎng)支持”），腸外營(yíng)養(yǎng)劑量減少50%/