腸瘺患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制定演講人01腸瘺患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制定腸瘺患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制定在臨床實(shí)踐中，腸瘺作為腹部外科的復(fù)雜并發(fā)癥，其治療涉及多學(xué)科協(xié)作，而營(yíng)養(yǎng)支持貫穿始終，被譽(yù)為“腸瘺治療的基石”。作為一名長(zhǎng)期從事臨床營(yíng)養(yǎng)支持工作的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到：腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)管理絕非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”，而是基于病理生理、瘺口特征、個(gè)體差異的系統(tǒng)性工程。正如一位資深外科同道所言：“腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)方案，如同為‘漏泄的堤壩’量身定制‘補(bǔ)丁’，既要堵住漏洞，更要滋養(yǎng)堤壩本身。”本文將從個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制定的核心邏輯、關(guān)鍵步驟、實(shí)施策略及動(dòng)態(tài)調(diào)整等方面，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與循證證據(jù)，展開(kāi)系統(tǒng)闡述。一、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制定的核心邏輯：從“病理生理”到“患者主體”腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)支持需首先回歸病理生理本質(zhì)——腸瘺導(dǎo)致的不僅是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的流失，更是全身性的代謝紊亂與免疫失衡。因此，個(gè)體化方案的制定必須以“病理生理為綱，患者特征為目”，構(gòu)建“評(píng)估-決策-實(shí)施-監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)邏輯。02腸瘺的病理生理特征：營(yíng)養(yǎng)需求與代謝異常的底層邏輯腸瘺的病理生理特征：營(yíng)養(yǎng)需求與代謝異常的底層邏輯腸瘺的形成（如術(shù)后吻合口瘺、克羅恩病腸瘺、放射性腸瘺等）會(huì)導(dǎo)致三大核心問(wèn)題：1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失：高位瘺（空腸以上）丟失富含消化酶的腸液，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪、維生素吸收障礙；低位瘺（回腸及結(jié)腸）主要丟失電解質(zhì)和水分，但也伴隨短鏈脂肪酸等結(jié)腸營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，每日丟失量可達(dá)數(shù)百毫升至數(shù)升。2.高分解代謝狀態(tài)：瘺口導(dǎo)致的腹腔感染、腸液外滲引發(fā)的炎癥反應(yīng)，使機(jī)體處于“高分解代謝”狀態(tài)，靜息能量消耗（REE）較正常升高20%-40%，蛋白質(zhì)分解速率增加，肌肉消耗顯著。3.腸道屏障功能障礙：腸液外刺激、炎癥介質(zhì)釋放破壞腸道黏膜屏障，易發(fā)生細(xì)菌移位腸瘺的病理生理特征：營(yíng)養(yǎng)需求與代謝異常的底層邏輯，加重感染風(fēng)險(xiǎn)，形成“瘺-感染-營(yíng)養(yǎng)不良”的惡性循環(huán)。這些病理生理特征決定了腸瘺患者的營(yíng)養(yǎng)需求具有“高能量、高蛋白、易吸收、保護(hù)屏障”的特點(diǎn)，而個(gè)體化的核心在于：如何根據(jù)瘺口位置、流量、感染控制程度等變量，精準(zhǔn)匹配營(yíng)養(yǎng)需求與供給方式。03個(gè)體化的本質(zhì)：拒絕“一刀切”，聚焦“差異性”個(gè)體化的本質(zhì)：拒絕“一刀切”，聚焦“差異性”“個(gè)體化”并非口號(hào)，而是基于患者特征的動(dòng)態(tài)決策。我曾接診過(guò)一例克羅恩病并發(fā)回結(jié)腸瘺的患者，瘺口流量每日800ml，合并腹腔膿腫，初期給予標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）后出現(xiàn)腹脹、瘺液量增加，調(diào)整方案為“短腸配方聯(lián)合生長(zhǎng)抑素”后，瘺液量降至200ml/日，最終實(shí)現(xiàn)瘺口閉合。這提示我們，個(gè)體化需關(guān)注三大差異：1.瘺口特征差異：高流量瘺（>500ml/d）需優(yōu)先控制瘺液，低流量瘺（<200ml/d）側(cè)重營(yíng)養(yǎng)支持；單純瘺vs復(fù)雜瘺（合并腸梗阻、腹腔膿腫）的營(yíng)養(yǎng)路徑選擇截然不同。2.殘余腸道功能差異：殘余腸道長(zhǎng)度>100cm、功能良好者，EN為首選；短腸綜合征（殘余腸道<50cm）需依賴(lài)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）或聯(lián)合EN。個(gè)體化的本質(zhì)：拒絕“一刀切”，聚焦“差異性”3.疾病階段差異：急性期（感染未控制）以“穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、減少瘺液”為目標(biāo)；穩(wěn)定期（感染控制、瘺口縮?。┮浴按龠M(jìn)愈合、重建營(yíng)養(yǎng)”為核心；康復(fù)期以“經(jīng)口進(jìn)食、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)”為重點(diǎn)。二、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案制定的關(guān)鍵步驟：從“全面評(píng)估”到“精準(zhǔn)決策”個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案的制定是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹把C決策”過(guò)程，需通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估明確患者現(xiàn)狀，再基于證據(jù)與經(jīng)驗(yàn)制定方案。04第一步：全面評(píng)估——構(gòu)建“患者全景圖”第一步：全面評(píng)估——構(gòu)建“患者全景圖”評(píng)估是個(gè)體化的前提，需涵蓋營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、瘺口特征、胃腸道功能、合并疾病及社會(huì)心理五大維度，缺一不可。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：量化“營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與程度”-人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)：體重（理想體重百分比、近期體重變化趨勢(shì)）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、上臂圍（AC）、三頭肌皮褶厚度（TSF），對(duì)于水腫患者需結(jié)合“校正體重”（實(shí)際體重-水腫程度×0.25）。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白（ALB，<30g/L提示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）、前白蛋白（PA，半衰期2-3天，反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）；注意急性感染期ALB可能因炎癥降低，需聯(lián)合“預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（PNI）”（10×ALB+0.005×淋巴細(xì)胞總數(shù)）綜合判斷。-綜合評(píng)估工具：采用NRS2002（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002）或SGA（主觀整體評(píng)估）量化營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS≥3分或SGA≥B級(jí)需啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持。瘺口特征評(píng)估：明確“營(yíng)養(yǎng)丟失的靶點(diǎn)”-瘺口類(lèi)型：高位瘺（十二指腸、空腸）vs低位瘺（回腸、結(jié)腸）；外瘺（皮膚瘺）vs內(nèi)瘺（腸腸瘺、腸膀胱瘺）；單純瘺vs復(fù)雜瘺（合并腸瘺口狹窄、遠(yuǎn)端梗阻）。-瘺液流量與成分：24小時(shí)瘺液收集（需使用防漏收集裝置），流量>500ml/d為高流量瘺，需額外補(bǔ)充丟失的電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽）和消化酶；瘺液淀粉酶>1000U/L提示胰瘺，需補(bǔ)充胰酶替代。-瘺口周?chē)つw狀況：有無(wú)糜爛、感染、滲出，皮膚損傷程度（采用“瘺口皮膚評(píng)分”），直接影響EN耐受性。胃腸道功能評(píng)估：判斷“營(yíng)養(yǎng)支持的路徑選擇”-殘余腸道長(zhǎng)度與功能：通過(guò)腹部CT、消化道造影評(píng)估殘余腸道長(zhǎng)度；動(dòng)態(tài)聽(tīng)診腸鳴音、監(jiān)測(cè)腹痛腹脹情況、進(jìn)行“試驗(yàn)性EN”（如輸注30ml/h0.9%氯化鈉，觀察有無(wú)腹痛、腹瀉）判斷腸道吸收功能。-腸道動(dòng)力狀態(tài)：術(shù)后早期患者腸道動(dòng)力恢復(fù)慢，需采用“持續(xù)輸注”；長(zhǎng)期臥床患者腸道蠕動(dòng)減弱，需避免高滲透壓營(yíng)養(yǎng)液。合并疾病評(píng)估：警惕“營(yíng)養(yǎng)支持的潛在風(fēng)險(xiǎn)”-感染狀態(tài)：腹腔感染、肺部感染等會(huì)增加REE20%-40%，需增加能量供給，但感染未控制時(shí)過(guò)早EN可能加重腹脹。-肝腎功能：肝功能不全者需減少PN中脂肪乳劑量（中鏈/長(zhǎng)鏈脂肪乳比例調(diào)整為1:1），腎功能不全者需限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kgd）并補(bǔ)充必需氨基酸。-血糖與電解質(zhì)：應(yīng)激性高血糖患者需采用“胰島素泵持續(xù)輸注”控制血糖（目標(biāo)4.4-10mmol/L）；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低磷）需優(yōu)先糾正，否則會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)底物利用。社會(huì)心理評(píng)估：關(guān)注“患者的依從性與生活質(zhì)量”-吞咽功能與食欲：評(píng)估患者能否經(jīng)口進(jìn)食，有無(wú)厭食、惡心、嘔吐，需結(jié)合“食物頻率問(wèn)卷”了解飲食習(xí)慣。-家庭支持與經(jīng)濟(jì)狀況：長(zhǎng)期PN或家庭EN需家屬參與護(hù)理，需評(píng)估家庭環(huán)境及經(jīng)濟(jì)承受能力（如家用EN泵費(fèi)用、特殊營(yíng)養(yǎng)素成本）。-心理狀態(tài)：腸瘺患者常因長(zhǎng)期禁食、異味瘺口產(chǎn)生焦慮抑郁，采用“醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）”評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)心理科會(huì)診。05第二步：目標(biāo)設(shè)定——制定“個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)靶點(diǎn)”第二步：目標(biāo)設(shè)定——制定“個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)靶點(diǎn)”基于評(píng)估結(jié)果，需設(shè)定“階梯式”營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，避免“一步到位”導(dǎo)致的并發(fā)癥。能量目標(biāo)：從“基礎(chǔ)需求”到“應(yīng)激需求”-基礎(chǔ)能量需求（BEE）：采用Harris-Benedict公式計(jì)算男性：BEE=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.76×年齡；女性：BEE=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡。-實(shí)際能量目標(biāo)：根據(jù)應(yīng)激程度調(diào)整：無(wú)感染/輕度應(yīng)激×1.1-1.2，中度感染（腹腔膿腫）×1.3-1.5，重度感染（膿毒癥）×1.6-1.8。注意：高流量瘺患者需額外補(bǔ)充瘺液丟失能量（每100ml瘺液補(bǔ)充4-6kcal）。蛋白質(zhì)目標(biāo)：優(yōu)先“糾正負(fù)氮平衡”-目標(biāo)量：1.2-2.0g/kgd，高流量瘺、感染患者需達(dá)2.0-2.5g/kgd；優(yōu)先選擇“優(yōu)質(zhì)蛋白”（如乳清蛋白、水解蛋白），對(duì)于肝腎功能不全者選用“支鏈氨基酸（BCAA）強(qiáng)化配方”。液體與電解質(zhì)目標(biāo)：彌補(bǔ)“丟失+維持”-液體量：基礎(chǔ)需求30-35ml/kgd，高流量瘺（>500ml/d）額外補(bǔ)充瘺液量的1.5倍（如瘺液800ml/d，補(bǔ)充1200ml液體），需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和尿量維持循環(huán)穩(wěn)定。-電解質(zhì)：每丟失100ml瘺液補(bǔ)充鈉2-3mmol、鉀2-3mmol、氯2-3mmol、碳酸氫根1-2mmol；每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，調(diào)整補(bǔ)充量。微量營(yíng)養(yǎng)素與特殊營(yíng)養(yǎng)素：聚焦“黏膜修復(fù)與免疫調(diào)節(jié)”-維生素：脂溶性維生素（A、D、E、K）需PN補(bǔ)充，水溶性維生素（B族、C）EN通常滿(mǎn)足，高流量瘺需額外補(bǔ)充維生素C（2-3g/d）促進(jìn)膠原合成。01-礦物質(zhì)：鋅（促進(jìn)傷口愈合，15-30mg/d）、銅（參與酶合成，0.5-2mg/d）、硒（抗氧化，100-200μg/d）。02-特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺（20-30g/d，保護(hù)腸道屏障）、ω-3脂肪酸（魚(yú)油，0.2-0.3g/kgd，抗炎）、精氨酸（10-20g/d，免疫調(diào)節(jié)），對(duì)于嚴(yán)重感染患者需謹(jǐn)慎使用精氨酸。0306第三步：路徑選擇——確定“腸內(nèi)優(yōu)先還是腸外補(bǔ)充”第三步：路徑選擇——確定“腸內(nèi)優(yōu)先還是腸外補(bǔ)充”營(yíng)養(yǎng)支持路徑是個(gè)體化的核心決策，需遵循“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先、腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）補(bǔ)充、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）過(guò)渡”的原則，但需結(jié)合患者實(shí)際情況靈活調(diào)整。EN的適用條件與優(yōu)勢(shì)-適用條件：殘余腸道>100cm、瘺口位于遠(yuǎn)端、無(wú)腸梗阻、無(wú)嚴(yán)重腹脹腹痛、瘺液量<500ml/d。-優(yōu)勢(shì)：維持腸道屏障功能、促進(jìn)腸道激素分泌、減少肝膽并發(fā)癥、降低費(fèi)用。-EN途徑選擇：-經(jīng)口飲食：適用于低流量瘺、能經(jīng)口進(jìn)食者，采用“高蛋白、高熱量、少渣”飲食（如蛋羹、魚(yú)肉粥、勻漿膳），少量多餐（6-8次/日）。-管飼途徑：-鼻胃管：適用于短期EN（<2周），但高位瘺患者易發(fā)生反流，慎用；-鼻腸管/空腸造口管：適用于高位瘺、胃潴留者，尖端超過(guò)Treitz韌帶遠(yuǎn)端30cm，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)；EN的適用條件與優(yōu)勢(shì)-胃造口/空腸造口：適用于長(zhǎng)期EN（>4周），需外科手術(shù)造口，護(hù)理更方便。-EN配方選擇：-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適用于腸道功能良好者（如能全力、瑞素），滲透壓300mOsm/L左右；--短肽/氨基酸配方：適用于腸道吸收不良者（如百普力、維沃），無(wú)需消化酶直接吸收；-膳食纖維配方：適用于低位結(jié)腸瘺，添加可溶性膳食纖維（低聚果糖、菊粉）被結(jié)腸菌群發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸，促進(jìn)黏膜修復(fù)；-疾病專(zhuān)用配方：如糖尿病配方（緩釋碳水化合物）、肺病配方（脂肪供能占比高）合并相關(guān)疾病者。PN的適用條件與注意事項(xiàng)-適用條件：短腸綜合征（殘余腸道<50cm）、高位高流量瘺（>500ml/d）、EN不耐受（反復(fù)腹脹、腹瀉）、需腸道休息（合并腸瘺口出血、嚴(yán)重感染）。-PN配方優(yōu)化：-能量來(lái)源：葡萄糖（占比50%-60%）+脂肪乳（占比30%-40%），中鏈/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）比例1:1，避免過(guò)度喂養(yǎng)（血糖>10mmol/L或血脂>3.5mmol/L）；-氨基酸：平衡氨基酸（18AA-Ⅰ）或肝病/腎病專(zhuān)用氨基酸，肝功能不全者選用支鏈氨基酸；-電解質(zhì)：根據(jù)血鉀、鈉、氯、鎂、磷水平調(diào)整，每日補(bǔ)充磷（10-20mmol）；PN的適用條件與注意事項(xiàng)-維生素與微量元素：采用“復(fù)合維生素注射液（4種）”和“微量元素注射液（5種）”每日補(bǔ)充。-PN輸注途徑：首選中心靜脈（PICC或頸內(nèi)/鎖骨下靜脈），避免外周靜脈輸注高滲透壓溶液（滲透壓>900mOsm/L）。EN與PN的聯(lián)合應(yīng)用：階段性營(yíng)養(yǎng)策略在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-急性期（感染未控制）：采用“PN+生長(zhǎng)抑素”組合，生長(zhǎng)抑素（0.1-0.12mg/次，q8h）減少瘺液量，PN提供基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)；01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-穩(wěn)定期（感染控制、瘺液量<300ml/d）：過(guò)渡至“EN為主、PN為輔”，EN提供60%-70%能量，PN補(bǔ)充剩余；02方案制定后，需通過(guò)“精細(xì)化實(shí)施”與“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”確保落地，避免“紙上談兵”。三、個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案的實(shí)施與動(dòng)態(tài)調(diào)整：從“紙上方案”到“臨床實(shí)效”04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-康復(fù)期（瘺口閉合、腸道功能恢復(fù)）：逐漸減少PN，增加ONS（如蛋白粉、安素），最終過(guò)渡至經(jīng)口飲食。0307實(shí)施階段：細(xì)節(jié)決定成敗EN實(shí)施的“細(xì)節(jié)管理”-輸注速度與溫度：起始速度20-30ml/h，若無(wú)腹脹、腹瀉，每24小時(shí)增加20ml，目標(biāo)80-120ml/h；營(yíng)養(yǎng)液加熱至37-40℃（使用恒溫加熱器），避免刺激腸道。A-體位與護(hù)理：輸注時(shí)抬高床頭30-45，防止誤吸；每4小時(shí)聽(tīng)診腸鳴音，觀察有無(wú)腹脹、腹痛；每日用生理鹽水沖洗管道，防止堵塞。B-瘺液收集與回輸：高流量瘺（>500ml/d）建議使用“瘺液收集回輸系統(tǒng)”，將瘺液經(jīng)濾過(guò)、稀釋?zhuān)?%葡萄糖注射液1:1稀釋?zhuān)┖蠡剌斨吝h(yuǎn)端空腸，可減少電解質(zhì)丟失，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。CPN實(shí)施的“質(zhì)量控制”-無(wú)菌操作：PN配置需在層流潔凈臺(tái)進(jìn)行，嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸注系統(tǒng)每24小時(shí)更換一次，導(dǎo)管接頭用酒精紗布消毒。A-血糖監(jiān)測(cè)：采用“胰島素持續(xù)皮下輸注（CSII）”，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（起始比例1:4-1:6，即1U胰島素對(duì)應(yīng)4-6g葡萄糖），目標(biāo)血糖4.4-10mmol/L。B-并發(fā)癥預(yù)防：導(dǎo)管感染（每日觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，定期血培養(yǎng)）、肝損害（補(bǔ)充膽堿、避免過(guò)度喂養(yǎng)）、電解質(zhì)紊亂（每日監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)）。C08動(dòng)態(tài)調(diào)整：建立“監(jiān)測(cè)-反饋-優(yōu)化”閉環(huán)動(dòng)態(tài)調(diào)整：建立“監(jiān)測(cè)-反饋-優(yōu)化”閉環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持不是“一成不變”，需根據(jù)患者病情變化實(shí)時(shí)調(diào)整。1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：-每日監(jiān)測(cè)：體溫、心率、血壓、尿量、出入量（包括瘺液量）、腹脹腹痛程度、血糖。-每周監(jiān)測(cè)：體重、ALB、PA、電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)。-瘺口特異性監(jiān)測(cè)：瘺液量、顏色（渾濁提示感染）、pH值（酸性提示十二指腸瘺）、瘺口皮膚評(píng)分。2.調(diào)整策略：-瘺液量增加：檢查EN速度是否過(guò)快，可暫時(shí)減慢20%-30%；若合并感染，需聯(lián)合抗生素；仍無(wú)改善，加用生長(zhǎng)抑素。動(dòng)態(tài)調(diào)整：建立“監(jiān)測(cè)-反饋-優(yōu)化”閉環(huán)-EN不耐受（腹脹、腹瀉）：更換為短肽配方，減少輸注速度，補(bǔ)充益生菌（如雙歧桿菌，每日10^9CFU）；若仍不耐受，過(guò)渡至PN。-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善滯后：檢查能量目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)（實(shí)際攝入量≥目標(biāo)量的80%），若不足，增加PN劑量；若達(dá)標(biāo)仍無(wú)改善，評(píng)估是否存在隱性感染、代謝紊亂（如甲狀腺功能亢進(jìn)）。-瘺口閉合征兆：瘺液量減少（<100ml/d）、顏色變清、周?chē)つw愈合，可逐漸減少EN支持，增加ONS，最終過(guò)渡至經(jīng)口飲食。四、腸瘺患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理的過(guò)渡與康復(fù)：從“治療依賴(lài)”到“生活自理”腸瘺治療的最終目標(biāo)是讓患者回歸正常生活，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵。09從EN/PN到ONS的過(guò)渡時(shí)機(jī)與方法從EN/PN到ONS的過(guò)渡時(shí)機(jī)與方法-過(guò)渡時(shí)機(jī)：瘺液量<100ml/d、無(wú)感染征象、腸道功能恢復(fù)（每日排便1-2次、成形軟便）。1-過(guò)渡方法：每日減少EN/PN量20%，增加O