肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)支持策略演講人01肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)支持策略02引言：肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病營(yíng)養(yǎng)支持的臨床挑戰(zhàn)與價(jià)值03肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)與營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)04圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化支持的基石05肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)支持策略06營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥管理與多學(xué)科協(xié)作07特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持考量08總結(jié)與展望目錄01肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)支持策略02引言：肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病營(yíng)養(yǎng)支持的臨床挑戰(zhàn)與價(jià)值引言：肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病營(yíng)養(yǎng)支持的臨床挑戰(zhàn)與價(jià)值在肝衰竭患者的圍術(shù)期管理中，肝性腦?。℉epaticEncephalopathy,HE）是影響預(yù)后的關(guān)鍵并發(fā)癥之一，其病理生理機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)從輕微認(rèn)知障礙至深度昏迷不等，而營(yíng)養(yǎng)支持作為貫穿圍術(shù)期的重要治療手段，不僅關(guān)系到機(jī)體的代謝平衡，更直接影響肝功能的恢復(fù)與HE的轉(zhuǎn)歸。作為一名長(zhǎng)期從事肝膽外科與重癥營(yíng)養(yǎng)支持工作的臨床醫(yī)師，我深刻體會(huì)到：肝衰竭圍術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)管理如同在“刀尖上跳舞”——既要滿足高分解代謝狀態(tài)下的能量需求，又要避免加重肝臟負(fù)擔(dān)；既要糾正營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫功能低下，又要通過精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)調(diào)控降低血氨、改善神經(jīng)功能。近年來，隨著對(duì)HE病理生理機(jī)制的深入理解及營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的進(jìn)步，個(gè)體化、分階段的營(yíng)養(yǎng)支持策略已成為改善肝衰竭圍術(shù)期患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文將結(jié)合最新研究進(jìn)展與臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述肝衰竭圍術(shù)期HE的營(yíng)養(yǎng)支持策略，以期為同行提供參考。03肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病的病理生理基礎(chǔ)與營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)肝衰竭與肝性腦病的病理生理機(jī)制肝衰竭時(shí)，肝臟的解毒、合成與代謝功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致多種毒性物質(zhì)蓄積，其中氨中毒學(xué)說是HE的核心機(jī)制之一。腸道來源的氨在肝臟經(jīng)尿素循環(huán)代謝，而肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞功能減退、門體分流形成，使氨無法有效清除，血氨升高透過血腦屏障，激活星形膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致腦水腫、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂（如GABA能神經(jīng)遞質(zhì)增強(qiáng)、谷氨酸能神經(jīng)遞質(zhì)減少），進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)功能障礙。此外，炎癥反應(yīng)（如內(nèi)毒素血癥）、假性神經(jīng)遞質(zhì)（如羥苯乙醇胺）、氨基酸失衡（支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例下降）等均參與HE的發(fā)生發(fā)展。圍術(shù)期，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、感染、應(yīng)激等因素可進(jìn)一步加重肝臟損傷，增加氨生成（如組織分解、腸道出血）、減少氨清除（如肝血流下降、腎功能不全），導(dǎo)致HE發(fā)生率顯著升高，甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。因此，圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持需針對(duì)上述病理生理環(huán)節(jié)，通過調(diào)控代謝、減少毒性物質(zhì)生成、促進(jìn)肝細(xì)胞再生，實(shí)現(xiàn)對(duì)HE的預(yù)防和治療。肝衰竭圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂特點(diǎn)肝衰竭患者常伴有嚴(yán)重的代謝紊亂，表現(xiàn)為“高分解代謝、低合成代謝”的特征：1.能量代謝異常：靜息能量消耗（REE）較正常人群升高20%-30%，但糖氧化利用障礙，脂肪動(dòng)員加速，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡；2.蛋白質(zhì)代謝障礙：肝臟合成白蛋白、凝血因子等功能下降，同時(shí)肌肉蛋白分解增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)60%-80%；3.氨基酸代謝失衡：芳香族氨基酸（AAA，如苯丙氨酸、酪氨酸）在肝臟代謝受阻而蓄積，支鏈氨基酸（BCAA，如亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）則因肌肉消耗而減少，BCAA/AAA比例降至1.0-1.5（正常值3.0-3.5）；4.維生素與微量元素缺乏：脂溶性維生素（A、D、E、K）及水溶性維生素（B族、C）吸收障礙，鋅、鎂等微量元素缺乏可加重HE（如鋅是氨甲酰磷酸合成酶的輔因子，缺肝衰竭圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂特點(diǎn)乏時(shí)尿素循環(huán)受阻）。這些代謝紊亂不僅降低患者對(duì)手術(shù)的耐受性，還會(huì)通過增加氨生成、加重氧化應(yīng)激等機(jī)制促進(jìn)HE進(jìn)展，因此營(yíng)養(yǎng)支持需針對(duì)性糾正上述異常，為肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。04圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化支持的基石圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：個(gè)體化支持的基石營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是制定營(yíng)養(yǎng)支持方案的前提，肝衰竭圍術(shù)期患者需結(jié)合肝功能分級(jí)、HE分期、營(yíng)養(yǎng)狀況及手術(shù)類型進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定營(yíng)養(yǎng)需求與支持目標(biāo)。肝功能與肝性腦病分期1.肝功能分級(jí)：采用Child-Pugh分級(jí)（A、B、C級(jí)）或終末期肝病模型（MELD評(píng)分），ChildC級(jí)或MELD＞15分的患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需更謹(jǐn)慎的營(yíng)養(yǎng)支持；2.HE分期：根據(jù)WestHaven標(biāo)準(zhǔn)分為0-4期：0期（輕微HE，無臨床癥狀，僅神經(jīng)心理學(xué)異常）、1-2期（輕微癥狀，如撲翼樣震顫、行為異常）、3-4期（昏迷，需機(jī)械通氣）。不同分期患者的蛋白質(zhì)攝入限制程度不同，0-1期可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，3-4期需嚴(yán)格限制并監(jiān)測(cè)血氨。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具與方法1.主觀評(píng)估：-主觀全面評(píng)定法（SGA）：通過體重變化、消化道癥狀、活動(dòng)能力等指標(biāo)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良程度，肝衰竭患者因腹水、水腫，需結(jié)合血清白蛋白進(jìn)行修正；-患者GeneratedSubjectiveGlobalAssessment（PG-SGA）：針對(duì)腫瘤患者設(shè)計(jì)，但對(duì)肝衰竭患者同樣適用，重點(diǎn)關(guān)注近期體重下降（＞7.5%為重度營(yíng)養(yǎng)不良）、肌肉消耗（如三角肌皮褶厚度）。2.客觀評(píng)估：-人體測(cè)量學(xué)：BMI＜18.5kg/m2提示營(yíng)養(yǎng)不良，但肝衰竭患者常因腹水高估BMI，需結(jié)合上臂圍（MAC）、上臂肌圍（AMC）等指標(biāo)；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具與方法-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10天）、視黃醇結(jié)合蛋白（半衰期12小時(shí)）等敏感指標(biāo)，但需注意肝衰竭時(shí)合成減少，需結(jié)合腎功能（如肌酐清除率）綜合判斷；-代謝車檢測(cè)：通過間接測(cè)熱法測(cè)定靜息能量消耗（REE），避免公式估算誤差（如肝衰竭患者REE變異大，Harris-Benedict公式高估約15%-20%）。手術(shù)類型與應(yīng)激程度評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷大小直接影響代謝需求：-中小手術(shù)（如肝活檢、T管引流）：REE較基礎(chǔ)增加10%-20%，蛋白質(zhì)需求1.2-1.5g/kg/d；-大手術(shù)（如肝葉切除、肝移植）：REE增加30%-50%，蛋白質(zhì)需求1.5-1.8g/kg/d，且需增加支鏈氨基酸比例。案例分享：我曾接診一例ChildB級(jí)、MELD12分的中肝葉切除患者，術(shù)前SGA提示中度營(yíng)養(yǎng)不良（近3個(gè)月體重下降10%，前白蛋白0.15g/L），HE0期。通過代謝車測(cè)得REE為1650kcal/d，我們制定初始目標(biāo)量為1300kcal/d（REE的80%），蛋白質(zhì)1.2g/kg/d（BCAA占40%），術(shù)后逐步增加至目標(biāo)量，患者未發(fā)生HE加重，術(shù)后10天順利出院。這一案例提示：個(gè)體化評(píng)估需結(jié)合患者具體狀態(tài)，避免“一刀切”的營(yíng)養(yǎng)支持。05肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)支持策略肝衰竭圍術(shù)期肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)支持策略營(yíng)養(yǎng)支持的核心目標(biāo)是：糾正負(fù)氮平衡、改善肝功能、降低血氨、維護(hù)腸道屏障功能，同時(shí)避免加重HE。需根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段的特點(diǎn)，制定分階段的個(gè)體化方案。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：糾正營(yíng)養(yǎng)不良，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.支持指征：-存在營(yíng)養(yǎng)不良（BMI＜18.5kg/m2、SGAB/C級(jí)、前白蛋白＜0.15g/L）；-ChildB/C級(jí)或MELD＞10分；-預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)或大手術(shù)。2.營(yíng)養(yǎng)支持方案：-能量供給：初始目標(biāo)量為REE的80%-100%，避免過度喂養(yǎng)（＞REE的110%）加重肝臟脂肪變性；若無法測(cè)得REE，可采用25-30kcal/kg/d（實(shí)際體重），肥胖患者（BMI＞30kg/m2）按理想體重計(jì)算；-蛋白質(zhì)供給：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：糾正營(yíng)養(yǎng)不良，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)-HE0-1期：1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)先選擇植物蛋白（如大豆蛋白）或含BCAA高的配方（如BCAA制劑），因其產(chǎn)氨少、競(jìng)爭(zhēng)性抑制AAA入腦；-HE2期：0.8-1.2g/kg/d，若患者能耐受，可逐漸增加至1.2g/kg/d；-HE3-4期：暫禁蛋白質(zhì)（24-48小時(shí)），予葡萄糖+支鏈氨基酸（250-500BCAA/d），待意識(shí)改善后逐步增加至0.6-0.8g/kg/d；-脂肪供給：占總能量的20%-30%，中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）為首選，MCT無需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，可直接進(jìn)入肝臟代謝，減少氨生成；避免過量（＞1.2g/kg/d），以防脂肪肝；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：糾正營(yíng)養(yǎng)不良，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)-碳水化合物供給：占總能量的50%-60%，采用復(fù)合碳水化合物（如多糖），避免單糖（如果糖）加重乳酸酸中毒；肝功能嚴(yán)重受損者（ChildC級(jí)）需控制葡萄糖輸注速度（≤4mg/kg/min），必要時(shí)聯(lián)合胰島素（葡萄糖:胰島素=4-6g:1U）；-特殊營(yíng)養(yǎng)素：-膳食纖維：可溶性膳食纖維（如低聚果糖、菊粉）作為益生元，促進(jìn)腸道有益菌（如乳酸桿菌）生長(zhǎng)，減少蛋白質(zhì)腐?。ń档桶鄙桑?；但HE3-4期需慎用，避免腹脹；-維生素與微量元素：補(bǔ)充維生素B族（參與能量代謝）、維生素C（抗氧化）、維生素K（改善凝血）、鋅（30-60mg/d，促進(jìn)尿素循環(huán)）、鎂（10-20mmol/d，糾正神經(jīng)肌肉興奮性異常）；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：糾正營(yíng)養(yǎng)不良，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)-精氨酸：作為NO合成的底物，改善肝臟微循環(huán)，劑量10-20g/d（腎功能正常者）；-谷氨酰胺：腸道黏膜細(xì)胞的主要能源，但肝衰竭時(shí)需慎用（可能加重氨生成），可選用丙氨酰-谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）。3.支持途徑：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），經(jīng)鼻腸管或鼻胃管輸注，目標(biāo)量的40%-50%由EN提供即可發(fā)揮“腸道喂養(yǎng)”效應(yīng)（維護(hù)屏障功能）；若EN無法滿足60%目標(biāo)量（如嚴(yán)重腹脹、腸道梗阻），需聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持：維持代謝穩(wěn)定，避免加重肝損傷術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是維持血糖穩(wěn)定、減少蛋白質(zhì)分解，同時(shí)避免過度輸液加重肝臟負(fù)擔(dān)。1.能量與液體管理：-術(shù)中能量消耗較REE增加10%-20%，輸注葡萄糖速度≤4mg/kg/min，避免血糖波動(dòng)（目標(biāo)血糖6.0-10.0mmol/L）；-限制液體總量（≤1500ml/小時(shí)，體重60kg成人），膠體（如羥乙基淀粉）與晶體比例1:1，維持中心靜脈壓（CVP）5-8cmH?O，避免液體負(fù)荷過重導(dǎo)致腹水加重或肝淤血。術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持：維持代謝穩(wěn)定，避免加重肝損傷2.特殊營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用：-支鏈氨基酸：術(shù)中輸注BCAA溶液（20%復(fù)方氨基酸溶液，含BCAA35.9%），200-300ml，減少肌肉蛋白分解；-谷胱甘肽：還原型谷胱甘肽（1.2-2.4g/d）作為抗氧化劑，減輕手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷；-脂肪乳：若預(yù)計(jì)禁食＞72小時(shí)，可輸注MCT/LCT（0.8-1.0g/kg/d），但需監(jiān)測(cè)血脂（避免＞3.0mmol/L）。術(shù)中營(yíng)養(yǎng)支持：維持代謝穩(wěn)定，避免加重肝損傷

3.HE預(yù)防措施：-術(shù)中避免使用含氨藥物（如門冬氨酸鉀鎂）；-維持體溫正常（36.0-37.0℃），低溫可增加肝臟耗氧量，加重肝損傷；-嚴(yán)格控制出血，輸注紅細(xì)胞懸液時(shí)需過濾（避免微栓子），同時(shí)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（糾正凝血功能）。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：促進(jìn)肝功能恢復(fù)，調(diào)控HE進(jìn)展術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持需根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況、肝功能變化及HE分期動(dòng)態(tài)調(diào)整，遵循“早期EN、逐步過渡、個(gè)體化”原則。1.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：-啟動(dòng)時(shí)機(jī)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸梗阻、無嚴(yán)重腹脹（胃殘留量＜200ml），即可開始EN；-配方選擇：-HE0-1期：含膳食纖維（10-15g/L）、BCAA（35%-40%）的整蛋白型配方（如安素、能全素）；-HE2期：短肽型配方（如百普力），減少消化負(fù)擔(dān)，同時(shí)添加BCAA（40%）；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：促進(jìn)肝功能恢復(fù)，調(diào)控HE進(jìn)展-HE3-4期：短肽型配方+精氨酸（10g/L），限制蛋白質(zhì)（0.6g/kg/d），待意識(shí)改善后逐步增加；01-并發(fā)癥預(yù)防：抬高床頭30-45預(yù)防誤吸，定期監(jiān)測(cè)胃殘留量（每4小時(shí)1次），必要時(shí)聯(lián)用促胃腸動(dòng)力藥（如甲氧氯普胺，10mg靜脈注射，每8小時(shí)1次）。03-輸注方式：采用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注，初始速度20-30ml/h，若無腹瀉、腹脹，每4-6小時(shí)增加10-20ml/h，目標(biāo)速度80-100ml/h（或50-60ml/kg/d）；02術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：促進(jìn)肝功能恢復(fù)，調(diào)控HE進(jìn)展2.腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用：-指征：EN無法滿足60%目標(biāo)量＞3天、嚴(yán)重腸功能障礙（如短腸綜合征）、高流量腸瘺；-配方原則：-能量：20-25kcal/kg/d，脂肪乳選用MCT/LCT（1:1），劑量0.8-1.0g/kg/d；-氨基酸：以BCAA為主的氨基酸溶液（如肝安注射液），初始劑量0.8g/kg/d，逐漸增加至1.2g/kg/d；-葡萄糖：占比50%-60%，聯(lián)合胰島素（根據(jù)血糖調(diào)整）；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：促進(jìn)肝功能恢復(fù)，調(diào)控HE進(jìn)展-電解質(zhì)：鈉＜100mmol/d、鉀＜40mmol/d（避免高鈉血癥、高鉀血癥，加重腦水腫）；-監(jiān)測(cè)：每周2次監(jiān)測(cè)肝功能（ALT、AST、膽紅素）、血脂、血糖，避免PN相關(guān)性肝?。ㄈ缒懼俜e）。3.肝性腦病的調(diào)控策略：-減少氨生成：-飲食中限制動(dòng)物蛋白（如肉類、蛋類），增加植物蛋白（如豆腐、豆?jié){）或BCAA制劑；-口服乳果糖（15-30ml，每日2-3次），使大便保持2-3次/日（pH＜6.0），減少腸道氨吸收；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：促進(jìn)肝功能恢復(fù)，調(diào)控HE進(jìn)展-合并消化道出血時(shí)，及時(shí)清除腸道積血（生理鹽水灌腸），避免血紅蛋白分解產(chǎn)氨；-促進(jìn)氨清除：-鳥氨酸-α-酮戊二酸（10g/d，靜脈滴注）：提供尿素循環(huán)底物，促進(jìn)氨合成尿素；-門冬氨酸鳥氨酸（10-20g/d）：促進(jìn)尿素合成與谷氨酰胺生成，降低血氨；-嚴(yán)重高氨血癥（＞200μmol/L）時(shí)，可考慮血液灌流（吸附氨）或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，清除血氨與炎癥介質(zhì)）；-糾正氨基酸失衡：靜脈輸注BCAA制劑（如FreamineHBC，含BCAA45%），使BCAA/AAA比例恢復(fù)至2.0-3.0，改善神經(jīng)功能。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持：促進(jìn)肝功能恢復(fù)，調(diào)控HE進(jìn)展4.動(dòng)態(tài)調(diào)整與過渡：-術(shù)后1-3天：以EN為主，PN補(bǔ)充不足，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)HE分級(jí)與血氨；-術(shù)后4-7天：若胃腸功能恢復(fù)（如肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)），可逐步增加EN比例，減少PN；-術(shù)后1周后：若肝功能改善（Child分級(jí)下降、膽紅素下降），可過渡至口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），如高BCAA配方粉（如肝安干糖），同時(shí)逐步增加自然飲食（少食多餐，避免高蛋白、高脂肪食物）。06營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥管理與多學(xué)科協(xié)作常見并發(fā)癥及其預(yù)防1.再喂養(yǎng)綜合征：肝衰竭患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后突然增加營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，可能出現(xiàn)低磷、低鉀、低鎂血癥，導(dǎo)致心律失常、呼吸衰竭。預(yù)防措施：-術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂；-術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持初期（前3天）能量控制在REE的50%，逐步增加；-每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（磷、鉀、鎂），及時(shí)補(bǔ)充（磷0.32-0.64mmol/kg/d，鉀40-80mmol/d，鎂0.2-0.4mmol/kg/d）。2.腸道并發(fā)癥：EN相關(guān)的腹瀉（發(fā)生率10%-20%）、腹脹、誤吸。預(yù)防措施：-選用低滲配方，輸注速度由慢到快；-促胃腸動(dòng)力藥（如紅霉素，3-5μg/kg/min）聯(lián)合益生菌（如枯草桿菌二聯(lián)活菌，0.5g，每日2次）；-誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者（如昏迷、吞咽障礙）采用鼻腸管喂養(yǎng)。常見并發(fā)癥及其預(yù)防3.PN相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、肝功能損害、代謝紊亂（高血糖、高脂血癥）。預(yù)防措施：-中心靜脈導(dǎo)管由專業(yè)團(tuán)隊(duì)置入，嚴(yán)格無菌操作；-監(jiān)測(cè)血糖（每4小時(shí)1次）、血脂（每周2次），調(diào)整胰島素與脂肪乳劑量。-PN配方由藥師個(gè)體化配制，避免長(zhǎng)期使用（＞2周）；多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式肝衰竭圍術(shù)期HE的營(yíng)養(yǎng)管理涉及肝膽外科、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科、消化科、神經(jīng)科、藥學(xué)等多個(gè)學(xué)科，MDT模式可優(yōu)化決策流程：-肝膽外科：評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷與肝功能儲(chǔ)備，制定手術(shù)方案；-臨床營(yíng)養(yǎng)科：負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、方案制定與調(diào)整，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)；-重癥醫(yī)學(xué)科：管理圍術(shù)期并發(fā)癥（如肝性腦病、肝腎綜合征），調(diào)控多器官功能；-消化科：處理門脈高壓、消化道出血等問題，減少氨生成；-藥學(xué)部：提供個(gè)體化用藥方案，避免藥物性肝損傷（如慎用鎮(zhèn)靜藥物）。案例分享：一例ChildC級(jí)、MELD18分、HE2期的肝癌患者，行右半肝切除術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重高氨血癥（血氨180μmol/L）、昏迷。MDT團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)以下措施：暫停EN，多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式予PN（無蛋白質(zhì)）、乳果糖灌腸、鳥氨酸-α-酮戊二酸靜脈滴注、CRRT治療，同時(shí)調(diào)整抗生素（避免腎毒性藥物）。48小時(shí)后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，血氨降至85μmol/L，逐步恢復(fù)EN，最終順利出院。這一案例充分體現(xiàn)了MDT在復(fù)雜病例中的價(jià)值。07特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持考量老年肝衰竭患者0504020301老年患者（＞65歲）常合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓），肝功能儲(chǔ)備更差，營(yíng)養(yǎng)支持需注意：-能量需求較年輕患者降低10%-15%（20-25kcal/kg/d）；-蛋白質(zhì)需求1.0-1.2g/kg/d，優(yōu)先選用BCAA制劑，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)；-補(bǔ)充維生素D（800-1000U/d）與鈣（500-600mg/d），預(yù)防骨質(zhì)疏松；-避免過度喂養(yǎng)，控制體重增長(zhǎng)（BMI維持在22-24kg/m2）。兒童肝衰竭患者兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，營(yíng)養(yǎng)支持需兼顧生長(zhǎng)需求與肝功能保護(hù)：-能量需求：基礎(chǔ)代謝率（BMR）+生長(zhǎng)需求（300-500kcal/d），總