一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：醫(yī)患溝通案例分析課件01前言O(shè)NE前言站在護(hù)士站的落地窗前，望著走廊盡頭那扇虛掩的病房門，我總能想起去年冬天護(hù)理張阿姨的日子。那是我從業(yè)八年來(lái)最深刻的醫(yī)患溝通實(shí)踐——一個(gè)血糖反復(fù)波動(dòng)的糖尿病患者，一段從“抗拒交流”到“主動(dòng)分享”的關(guān)系轉(zhuǎn)變，讓我真切體會(huì)到：醫(yī)學(xué)不僅是修復(fù)身體的技藝，更是撫慰心靈的對(duì)話。作為臨床護(hù)理工作者，我們常說(shuō)“三分治療，七分護(hù)理”，而護(hù)理的核心，恰恰是“溝通”。它不是簡(jiǎn)單的信息傳遞，而是用專業(yè)知識(shí)搭建信任橋梁，用共情能力化解焦慮，用耐心引導(dǎo)激發(fā)患者的自我管理動(dòng)力。今天，我想用張阿姨的案例，和大家分享一次真實(shí)的醫(yī)患溝通實(shí)踐，從病例到護(hù)理全程，拆解溝通在臨床中的具體應(yīng)用。02病例介紹ONE病例介紹張阿姨，65歲，退休教師，2022年12月因“口干、多飲1周，空腹血糖13.2mmol/L”收入我科。這是她近3年第4次因血糖控制不佳住院。初次見(jiàn)面時(shí)，她坐在病床邊，白大褂下的毛衣袖口磨得發(fā)毛，手里攥著皺巴巴的血糖儀，見(jiàn)到我第一句話是：“護(hù)士，我住兩天就走，家里還有半陽(yáng)臺(tái)的花要澆?！闭Z(yǔ)氣里帶著明顯的抗拒。追問(wèn)病史才知：她患2型糖尿病10年，近2年獨(dú)居（老伴5年前去世，兒子在上海工作，每月回家1次）；既往口服二甲雙胍0.5gtid，但常因“忘記吃藥”或“覺(jué)得血糖不高就停”導(dǎo)致波動(dòng)；飲食上偏愛(ài)腌菜（“一個(gè)人做飯麻煩，咸菜配粥省事”）；近3個(gè)月出現(xiàn)夜間失眠、晨起乏力，自述“半夜總擔(dān)心自己睡著了就醒不過(guò)來(lái)”。病例介紹查體：身高158cm，體重52kg（BMI20.8），雙下肢無(wú)水腫，足部皮膚干燥、趾甲增厚，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；眼底檢查提示輕度視網(wǎng)膜病變；糖化血紅蛋白8.9%（目標(biāo)≤7.0%）。這不是一個(gè)單純的“血糖控制差”病例——生理問(wèn)題背后，藏著孤獨(dú)、無(wú)助、對(duì)疾病的恐懼，以及因衰老產(chǎn)生的失控感。而這些，正是需要通過(guò)溝通去解開(kāi)的“心結(jié)”。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨，我們的護(hù)理評(píng)估沒(méi)有停留在“測(cè)血糖、查足部”的常規(guī)操作，而是從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)。生理評(píng)估：聚焦疾病細(xì)節(jié)連續(xù)3天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（空腹+三餐前后+睡前），發(fā)現(xiàn)她空腹血糖8.5-11.2mmol/L，餐后2小時(shí)12.1-15.3mmol/L，波動(dòng)大的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)在午餐后（常因“上午沒(méi)胃口，中午多吃半碗飯”）；用藥依從性調(diào)查顯示：近1個(gè)月漏服藥物5次，自行減藥2次（“上次測(cè)血糖5.8，怕低血糖就沒(méi)吃”）；足部評(píng)估發(fā)現(xiàn)左足小趾有0.5cm×0.5cm皮膚破損（自述“剪指甲時(shí)不小心刮的，沒(méi)在意”），局部無(wú)紅腫但皮溫略低——這是糖尿病足的早期預(yù)警。心理評(píng)估：傾聽(tīng)情緒背后的聲音第一次陪她散步時(shí)，她望著窗外的梧桐樹(shù)說(shuō)：“我兒子小時(shí)候，我每天給他測(cè)體溫，現(xiàn)在倒好，輪到我自己測(cè)血糖，他連視頻都沒(méi)時(shí)間接。”說(shuō)這話時(shí)，她指尖摩挲著病號(hào)服的紐扣，聲音越來(lái)越輕。我們用PHQ-9抑郁量表評(píng)估，得分12分（輕度抑郁），GAD-7焦慮量表得分10分（中度焦慮），核心情緒是“被遺忘的孤獨(dú)”和“對(duì)疾病失控的恐懼”。社會(huì)評(píng)估：挖掘支持系統(tǒng)短板家庭支持：兒子工作繁忙，主要通過(guò)轉(zhuǎn)賬盡孝，對(duì)母親的日常飲食、用藥情況“不太清楚”；社區(qū)資源：所在小區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但張阿姨“覺(jué)得麻煩，從來(lái)沒(méi)去過(guò)”；文化背景：高中文化，能閱讀簡(jiǎn)單的健康宣教手冊(cè)，但對(duì)“碳水化合物計(jì)算”“胰島素筆使用”等專業(yè)術(shù)語(yǔ)理解吃力。評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫：“患者的‘不配合’，本質(zhì)是對(duì)‘被忽視’的反抗；她的‘無(wú)所謂’，藏著‘怕給孩子添麻煩’的體諒。溝通的關(guān)鍵，是讓她感受到‘被看見(jiàn)’?！?4護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出3個(gè)核心護(hù)理診斷：（一）血糖控制無(wú)效與用藥依從性差、飲食管理不當(dāng)、缺乏疾病認(rèn)知有關(guān)（依據(jù)：糖化血紅蛋白8.9%，反復(fù)漏服藥物，高碳水飲食模式）（二）焦慮與疾病進(jìn)展、缺乏家庭支持、獨(dú)居導(dǎo)致的孤獨(dú)感有關(guān)（依據(jù)：GAD-7得分10分，自述“夜間擔(dān)心猝死”，子女陪伴不足）（三）知識(shí)缺乏（特定）缺乏糖尿病自我管理知識(shí)（飲食、用藥、足部護(hù)理）（依據(jù)：對(duì)“餐后2小時(shí)血糖”定義模糊，錯(cuò)誤認(rèn)為“血糖正常即可停藥”，足部破損未及時(shí)處理）這三個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：知識(shí)缺乏導(dǎo)致行為偏差（漏藥、飲食不當(dāng)），行為偏差引發(fā)血糖波動(dòng)，血糖波動(dòng)又加劇焦慮，焦慮進(jìn)一步削弱自我管理動(dòng)力——形成惡性循環(huán)。而打破循環(huán)的突破口，正是有針對(duì)性的醫(yī)患溝通。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施我們和張阿姨開(kāi)了一場(chǎng)“家庭會(huì)議”——她坐在病床中間，我搬來(lái)椅子坐在她右側(cè)，視頻連線她兒子（特意選在他午休時(shí)間）。會(huì)議開(kāi)始前，張阿姨小聲說(shuō)：“別批評(píng)他，他工作不容易?！边@句話讓我更確定：她需要的不是指責(zé)，而是被理解后的共同行動(dòng)。（一）短期目標(biāo)（住院7天）：血糖波動(dòng)縮小，空腹≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L；焦慮情緒緩解（GAD-7得分≤7分）措施1：“定制化”用藥指導(dǎo)——用“生活化語(yǔ)言”替代術(shù)語(yǔ)張阿姨記不住“tid”（每日3次），我們就改成“早飯后刷完牙吃一次，午飯后澆完花吃一次，晚飯后看新聞時(shí)吃一次”；她總漏服，我們和她一起選了個(gè)紅色分藥盒（“像以前給學(xué)生發(fā)的作業(yè)盒，一眼就能看見(jiàn)”），又教她在手機(jī)鬧鐘里設(shè)了3個(gè)提示（鈴聲是她最愛(ài)的《茉莉花》）。措施2：“場(chǎng)景化”飲食教育——把抽象指導(dǎo)變成具體操作帶她去護(hù)士站“模擬廚房”：用模型米飯演示“一拳碳水”（100g熟米飯），用蔬菜模型擺“兩拳青菜”，用瘦肉模型比劃“一掌蛋白質(zhì)”；針對(duì)她“中午吃得多”的習(xí)慣，我們商量出“早餐加個(gè)雞蛋，上午10點(diǎn)吃把堅(jiān)果”的方案（“這樣中午就不會(huì)餓到狼吞虎咽”）；她擔(dān)心“不吃咸菜沒(méi)味道”，我們送了小瓶低鈉醬油（“少放兩勺，味道差不離”）。措施3：“共情式”心理疏導(dǎo)——先“接住情緒”，再“引導(dǎo)行動(dòng)”措施1：“定制化”用藥指導(dǎo)——用“生活化語(yǔ)言”替代術(shù)語(yǔ)她抱怨“兒子不關(guān)心”時(shí)，我沒(méi)有急著說(shuō)“他肯定忙”，而是說(shuō)：“換作是我，每天自己測(cè)血糖，連個(gè)遞杯水的人都沒(méi)有，肯定也委屈?！彼读艘幌?，眼眶紅了：“護(hù)士，你懂我?！钡人榫w平復(fù)，我才說(shuō)：“其實(shí)您兒子昨天給我發(fā)消息，說(shuō)特別后悔沒(méi)多陪您，只是怕您擔(dān)心不敢說(shuō)?！苯又蜷_(kāi)手機(jī)，讓她看兒子的留言：“媽，這次出院我接您去上海，哪怕住半年呢?！彼⒅聊恍α?，說(shuō)：“那我得把血糖控制好，別給孩子添亂?！保ǘ╅L(zhǎng)期目標(biāo)（出院3個(gè)月）：建立規(guī)律的自我管理習(xí)慣，糖化血紅蛋白≤7.0%；GAD-7得分≤5分；掌握足部護(hù)理技能措施1：“家庭-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)支持和張阿姨兒子約定：每周三、六晚7點(diǎn)視頻陪她測(cè)血糖（“就當(dāng)我在旁邊盯著您”）；聯(lián)系社區(qū)護(hù)士，每月15日上門隨訪（“王護(hù)士是咱們小區(qū)的，您肯定面熟”）；教她用微信加入“糖友互助群”（“有個(gè)李阿姨和您一樣喜歡養(yǎng)花，你們肯定能聊到一塊兒”）。措施1：“定制化”用藥指導(dǎo)——用“生活化語(yǔ)言”替代術(shù)語(yǔ)措施2：“漸進(jìn)式”技能強(qiáng)化出院前3天，每天讓她“教”我測(cè)血糖（“阿姨，您說(shuō)第一步干啥？對(duì)，消毒手指！”）；用玩偶腳模型練習(xí)修剪趾甲（“要平著剪，別剪太禿，對(duì)吧？”）；讓她復(fù)述“出現(xiàn)心慌、手抖該怎么辦”（“吃塊糖，15分鐘后再測(cè)，不行就打120”）——通過(guò)“輸出式學(xué)習(xí)”鞏固記憶。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病的并發(fā)癥是張阿姨最擔(dān)心的“隱形威脅”，我們把溝通融入每一次觀察中。低血糖：防患于未然的“小提醒”她總怕“吃藥后低血糖”，我們就和她一起總結(jié)低血糖“信號(hào)”：“心慌、出冷汗、手抖，這些感覺(jué)和您以前餓肚子差不多”；教她隨身帶“救命糖”（水果糖比巧克力吸收快）；每次測(cè)血糖低于4.0mmol/L時(shí)，先不急著匯報(bào)醫(yī)生，而是握著她的手說(shuō)：“咱們吃塊糖，15分鐘后再測(cè)，要是還低，我陪您找醫(yī)生調(diào)藥?！碧悄虿∽悖簭摹昂鲆暋钡健爸匾暋钡霓D(zhuǎn)變針對(duì)她左足的小破損，我們每天用碘伏消毒、無(wú)菌敷料包扎，邊操作邊說(shuō)：“您看，這個(gè)小傷口要是不管，可能會(huì)爛到骨頭里，到時(shí)候走路都費(fèi)勁。但咱們每天好好處理，一周就能結(jié)痂?！背鲈簳r(shí)，送她一雙軟底棉襪（“別穿尼龍的，不透氣”）和一把圓頭指甲剪（“比您原來(lái)的尖剪刀安全”），她摸著指甲剪說(shuō)：“以前覺(jué)得麻煩，現(xiàn)在知道，這是在護(hù)腳呢?！币暰W(wǎng)膜病變：“看得到”的健康預(yù)警聯(lián)系眼科醫(yī)生做眼底鏡檢查時(shí)，特意讓張阿姨看屏幕里的視網(wǎng)膜圖像：“您看這些小血管，像不像被雨水沖壞的小路？控制好血糖，它們就能慢慢修好了?！彼⒅聊徽f(shuō)：“原來(lái)血糖高真的會(huì)‘傷眼睛’，我以后再也不偷懶測(cè)血糖了?！?7健康教育ONE健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“讓知識(shí)扎根”。我們分三個(gè)階段推進(jìn)：入院時(shí)：建立信任的“第一步”不急于灌輸給她“必須這樣做”，而是問(wèn)：“阿姨，您覺(jué)得自己血糖高，可能和啥有關(guān)？”她想了想說(shuō)：“可能是沒(méi)按時(shí)吃藥，或者吃咸菜太多？”我笑著點(diǎn)頭：“您說(shuō)得特別對(duì)！咱們一起想辦法改，好不好？”——通過(guò)“引導(dǎo)式提問(wèn)”讓她成為“參與者”，而非“被教育者”。住院中：“做中學(xué)”的強(qiáng)化每天晨護(hù)時(shí)，和她一起記錄“飲食-運(yùn)動(dòng)-血糖”日記（“昨天您吃了半碗米飯，餐后血糖11.2，今天咱們少盛兩勺，看看會(huì)不會(huì)降？”）；下午陪她在走廊散步（“走100步，相當(dāng)于消耗小半碗米飯的熱量”）；晚上交班前，和她總結(jié)“今天做得好的3件事”（“按時(shí)吃藥、沒(méi)吃咸菜、走了200步”）——用正向反饋強(qiáng)化正確行為。出院前：“可持續(xù)”的支持制作“個(gè)性化健康手冊(cè)”：第一頁(yè)是她的照片（“看到自己，更有動(dòng)力”），第二頁(yè)是“每日時(shí)間表”（7:00測(cè)空腹血糖、8:00吃藥、12:00飯后散步），第三頁(yè)是“緊急聯(lián)系人”（我、社區(qū)護(hù)士、兒子）；教她用手機(jī)拍照記錄飲食（“拍給我，我?guī)湍纯春喜缓线m”）；最后擁抱她說(shuō)：“阿姨，我不是您的護(hù)士了，但永遠(yuǎn)是您的‘糖友顧問(wèn)’?！?8總結(jié)ONE總結(jié)張阿姨出院3個(gè)月后，我去社區(qū)隨訪。她開(kāi)門時(shí)，手里端著一盤洗好的草莓：“護(hù)士快嘗嘗，我兒子從上海寄的，說(shuō)我血糖控制好了才能吃?！睖y(cè)空腹血糖5.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%，GAD-7得分4分。她指著客廳的分藥盒（現(xiàn)在裝著維生素）說(shuō)：“現(xiàn)在不用它了，吃藥比澆花還準(zhǔn)時(shí)