PAGE醫(yī)院衛(wèi)生抽檢制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理，規(guī)范醫(yī)院衛(wèi)生抽檢工作，確保醫(yī)院環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，保障患者、醫(yī)護(hù)人員的健康與安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、病房、診療區(qū)域、公共區(qū)域以及附屬設(shè)施等的衛(wèi)生抽檢工作。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制定。二、抽檢組織與職責(zé)（一）抽檢組織架構(gòu)成立醫(yī)院衛(wèi)生抽檢工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、后勤保障部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在感染管理科，負(fù)責(zé)衛(wèi)生抽檢工作的日常組織協(xié)調(diào)。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院衛(wèi)生抽檢工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院衛(wèi)生抽檢工作，制定抽檢工作方針和政策。審議抽檢計(jì)劃、抽檢結(jié)果報(bào)告等重要事項(xiàng)。協(xié)調(diào)解決抽檢工作中出現(xiàn)的重大問題。2.感染管理科負(fù)責(zé)制定年度衛(wèi)生抽檢計(jì)劃，并組織實(shí)施。培訓(xùn)和指導(dǎo)抽檢人員，確保抽檢工作規(guī)范開展。匯總、分析抽檢數(shù)據(jù)，撰寫抽檢結(jié)果報(bào)告，提出改進(jìn)建議。跟蹤整改措施的落實(shí)情況，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。3.醫(yī)務(wù)科協(xié)助感染管理科開展臨床科室的衛(wèi)生抽檢工作，提供必要的業(yè)務(wù)支持。對(duì)涉及醫(yī)療質(zhì)量與安全的衛(wèi)生問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。4.護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理單元的衛(wèi)生抽檢工作，督促護(hù)理人員落實(shí)衛(wèi)生管理制度。將衛(wèi)生抽檢結(jié)果與護(hù)理質(zhì)量考核相結(jié)合，促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量提升。5.后勤保障部負(fù)責(zé)醫(yī)院公共區(qū)域、附屬設(shè)施等的衛(wèi)生抽檢工作，保障醫(yī)院環(huán)境整潔。根據(jù)抽檢結(jié)果，及時(shí)安排維修、清潔等工作，確保設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行，環(huán)境衛(wèi)生達(dá)標(biāo)。6.各臨床科室、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室區(qū)域的日常衛(wèi)生管理，配合醫(yī)院的衛(wèi)生抽檢工作。對(duì)抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，落實(shí)各項(xiàng)衛(wèi)生措施。三、抽檢內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）環(huán)境衛(wèi)生1.地面、墻面地面應(yīng)清潔、無污漬、無積水，無明顯灰塵。墻面應(yīng)整潔，無破損、無污漬、無亂張貼。2.門窗、玻璃門窗應(yīng)完好，開關(guān)靈活，無損壞。玻璃應(yīng)清潔明亮，無污漬、無灰塵。3.天花板、燈具天花板應(yīng)無破損、無污漬、無蜘蛛網(wǎng)。燈具應(yīng)清潔，照明正常，無損壞。4.公共區(qū)域候診區(qū)、走廊、樓梯等公共區(qū)域應(yīng)保持整潔，無雜物堆積，通道暢通。垃圾桶應(yīng)及時(shí)清理，垃圾無外溢，周圍地面無污漬。（二）診療區(qū)域衛(wèi)生1.治療室、換藥室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確。治療臺(tái)面、換藥車等應(yīng)清潔、消毒規(guī)范，物品擺放整齊。無菌物品應(yīng)專柜存放，標(biāo)識(shí)清晰，無過期現(xiàn)象。2.手術(shù)室嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，手術(shù)器械、設(shè)備應(yīng)清潔、消毒合格。手術(shù)間環(huán)境整潔，空氣、物表、手衛(wèi)生符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后物品及時(shí)清理，醫(yī)療廢物分類收集、規(guī)范處置。3.病房病床單元應(yīng)保持清潔，床單、被套、枕套應(yīng)定期更換，無污漬。病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，患者個(gè)人物品應(yīng)規(guī)范放置。衛(wèi)生間應(yīng)清潔，無異味，設(shè)施完好，定期消毒。（三）消毒隔離1.醫(yī)療器械消毒滅菌重復(fù)使用的醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)、檢測(cè)，記錄完整。2.空氣消毒不同科室應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的空氣消毒方法，如紫外線消毒、空氣凈化器等。空氣消毒應(yīng)達(dá)到規(guī)定的時(shí)間和強(qiáng)度要求，并有記錄。3.物表消毒診療設(shè)備、家具表面等應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，消毒方法應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。消毒劑的選擇、配制、使用應(yīng)規(guī)范，并有記錄。4.手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手設(shè)施應(yīng)齊全、完好。手衛(wèi)生依從性應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求，并有記錄。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等分類收集，嚴(yán)禁混放。2.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)符合衛(wèi)生要求，有明顯標(biāo)識(shí)，定期消毒。醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)的處置單位，轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)密閉，防止泄漏。3.登記與記錄醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、分類、收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)登記，記錄保存至少3年。（五）飲用水衛(wèi)生1.水源管理醫(yī)院飲用水源應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)。供水設(shè)施應(yīng)定期維護(hù)保養(yǎng)，防止污染。2.水質(zhì)檢測(cè)按照規(guī)定的頻次對(duì)醫(yī)院飲用水進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄存檔，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（六）衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)本抽檢內(nèi)容的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家現(xiàn)行的《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。四、抽檢計(jì)劃與實(shí)施（一）抽檢計(jì)劃制定1.感染管理科應(yīng)于每年年初根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求，制定年度衛(wèi)生抽檢計(jì)劃。2.抽檢計(jì)劃應(yīng)明確抽檢的范圍、內(nèi)容、頻次、方法以及人員安排等。3.抽檢計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展、政策法規(guī)變化等因素適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。（二）抽檢頻次1.對(duì)重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等）每周至少抽檢1次。2.對(duì)一般臨床科室每?jī)芍苤辽俪闄z1次。3.對(duì)公共區(qū)域、附屬設(shè)施等每月至少抽檢1次。4.對(duì)消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)不定期進(jìn)行專項(xiàng)抽檢。（三）抽檢方法1.現(xiàn)場(chǎng)檢查抽檢人員通過現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問等方式，對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生狀況進(jìn)行檢查。檢查環(huán)境衛(wèi)生、診療區(qū)域衛(wèi)生、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理等方面。2.采樣檢測(cè)根據(jù)需要，對(duì)空氣、物表、手、醫(yī)療器械、飲用水等進(jìn)行采樣，送有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)分析。采樣應(yīng)按照規(guī)范的方法和程序進(jìn)行，確保樣本的代表性和準(zhǔn)確性。（四）抽檢實(shí)施1.每次抽檢前，抽檢人員應(yīng)接受培訓(xùn)，熟悉抽檢內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和方法。2.抽檢人員應(yīng)按照抽檢計(jì)劃和要求，認(rèn)真開展抽檢工作，如實(shí)記錄抽檢情況。3.在抽檢過程中，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)拍照、記錄相關(guān)信息，并向被抽檢部門或科室反饋。五、抽檢結(jié)果處理與反饋（一）結(jié)果匯總與分析1.每次抽檢結(jié)束后，抽檢人員應(yīng)及時(shí)將抽檢記錄提交給感染管理科。2.感染管理科對(duì)抽檢數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、整理和分析，形成抽檢結(jié)果報(bào)告。3.抽檢結(jié)果報(bào)告應(yīng)包括抽檢基本情況、存在的主要問題、問題分布科室等內(nèi)容。（二）結(jié)果反饋1.感染管理科將抽檢結(jié)果報(bào)告及時(shí)反饋給醫(yī)院衛(wèi)生抽檢工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并分發(fā)給各相關(guān)部門和科室。2.對(duì)抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)明確責(zé)任部門和整改要求，限期整改。（三）整改跟蹤1.各責(zé)任部門和科室應(yīng)按照整改要求，制定具體的整改措施，認(rèn)真組織整改。2.感染管理科負(fù)責(zé)跟蹤整改措施的落實(shí)情況，定期對(duì)整改效果進(jìn)行復(fù)查。3.對(duì)整改不力的部門和科室，應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并督促其繼續(xù)整改，直至達(dá)到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。（四）結(jié)果應(yīng)用1.將衛(wèi)生抽檢結(jié)果與科室績(jī)效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)相結(jié)合，對(duì)衛(wèi)生管理工作優(yōu)秀的科室給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.針對(duì)抽檢中反復(fù)出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)部門和科室進(jìn)行專題討論，分析原因，制定長(zhǎng)效改進(jìn)機(jī)制，持續(xù)提升醫(yī)院衛(wèi)生管理水平。六、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)院衛(wèi)生管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、抽檢方法、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容。2.培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員、后勤工作人員等。3.通過培訓(xùn)，提高人員的衛(wèi)生意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，確保各項(xiàng)衛(wèi)生制度的有效執(zhí)行。（二）宣傳1.利用醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等多種渠道，宣傳醫(yī)院衛(wèi)生管理工作的重要性和相關(guān)知識(shí)。2.向患者及家屬宣傳醫(yī)院衛(wèi)生要求，引導(dǎo)其配合醫(yī)院