PAGE醫(yī)院衛(wèi)生暗訪制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，特制定本醫(yī)院衛(wèi)生暗訪制度。通過定期或不定期的暗訪檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生工作中存在的問題，督促相關(guān)部門和人員落實(shí)整改措施，確保醫(yī)院環(huán)境整潔、衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的就醫(yī)環(huán)境。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)各科室、部門以及所有涉及醫(yī)院衛(wèi)生管理的區(qū)域，包括病房、門診、手術(shù)室、醫(yī)技科室、后勤保障部門等。（三）基本原則1.客觀性原則：暗訪人員應(yīng)如實(shí)記錄檢查情況，確保所反映的問題真實(shí)、準(zhǔn)確，不受主觀因素影響。2.全面性原則：涵蓋醫(yī)院衛(wèi)生工作的各個(gè)方面，包括環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、消毒隔離、食品安全等，不留死角。3.及時(shí)性原則：發(fā)現(xiàn)問題后應(yīng)及時(shí)反饋，相關(guān)部門和人員應(yīng)及時(shí)采取整改措施，避免問題拖延和擴(kuò)大。4.保密性原則：暗訪過程及結(jié)果應(yīng)嚴(yán)格保密，避免對(duì)醫(yī)院正常工作秩序造成不必要的干擾。二、暗訪組織與人員（一）暗訪組織架構(gòu)成立醫(yī)院衛(wèi)生暗訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、后勤管理部門等相關(guān)負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定暗訪計(jì)劃、審批暗訪報(bào)告、協(xié)調(diào)解決暗訪工作中出現(xiàn)的重大問題。（二）暗訪人員組成1.內(nèi)部暗訪人員：由醫(yī)院衛(wèi)生暗訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組從各科室、部門抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成，成員應(yīng)具備豐富的醫(yī)院衛(wèi)生管理知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)院工作流程和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2.外部暗訪人員：根據(jù)需要，可邀請(qǐng)衛(wèi)生行政部門、第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或相關(guān)專家參與暗訪工作，以增強(qiáng)暗訪結(jié)果的客觀性和專業(yè)性。（三）暗訪人員職責(zé)1.暗訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)職責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院衛(wèi)生暗訪工作，確保暗訪工作的順利開展。審批暗訪計(jì)劃、暗訪報(bào)告，對(duì)暗訪工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題做出決策。協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系，保障暗訪工作的有效實(shí)施。2.暗訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員職責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)制定暗訪計(jì)劃，參與暗訪工作的組織和實(shí)施。對(duì)暗訪發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和研究，提出整改建議和措施。跟蹤整改落實(shí)情況，確保問題得到有效解決。3.內(nèi)部暗訪人員職責(zé)按照暗訪計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院各區(qū)域進(jìn)行實(shí)地檢查，如實(shí)記錄檢查情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生工作中存在的問題，收集相關(guān)證據(jù)，如照片、視頻等。撰寫暗訪報(bào)告，詳細(xì)描述問題所在、影響范圍及整改建議。4.外部暗訪人員職責(zé)憑借專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作進(jìn)行深入評(píng)估和檢查。提供專業(yè)的意見和建議，為醫(yī)院改進(jìn)衛(wèi)生管理工作提供參考。對(duì)暗訪結(jié)果進(jìn)行客觀公正的評(píng)價(jià)，出具專業(yè)的暗訪報(bào)告。三、暗訪內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）環(huán)境衛(wèi)生1.公共區(qū)域地面清潔無污漬、積水，保持干燥，定期進(jìn)行清掃和消毒。墻壁、天花板無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，門窗玻璃干凈明亮。走廊、樓梯扶手、電梯轎廂等設(shè)施表面清潔，定期消毒。衛(wèi)生間清潔衛(wèi)生，無異味，便池、洗手池等設(shè)施無污垢，衛(wèi)生紙供應(yīng)充足。2.科室區(qū)域病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，床單、被套、枕套清潔，定期更換。治療室、換藥室等操作區(qū)域清潔，無菌物品存放符合要求，定期檢查有效期。辦公室、值班室等工作區(qū)域整潔，文件資料擺放有序。各科室的醫(yī)療設(shè)備表面清潔，定期維護(hù)保養(yǎng)。（二）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物等類別進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁混合收集。2.包裝標(biāo)識(shí)：醫(yī)療廢物采用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行包裝，包裝袋和利器盒應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，并標(biāo)明醫(yī)療廢物類別、產(chǎn)生科室、日期等信息。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)保持清潔，有明顯的警示標(biāo)識(shí)，醫(yī)療廢物應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物處置中心，暫存時(shí)間不得超過規(guī)定期限。4.登記與交接：建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時(shí)間等信息，雙方簽字確認(rèn)，確保醫(yī)療廢物去向可追溯。（三）消毒隔離1.消毒制度執(zhí)行：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，根據(jù)不同的科室和操作要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑，定期進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。2.無菌技術(shù)操作：醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作環(huán)境清潔、無菌物品使用規(guī)范。3.醫(yī)療器械消毒：醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)，防止交叉感染。4.病房終末消毒：患者出院或轉(zhuǎn)科后，病房應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒，包括床單元、地面、墻壁等的清潔消毒。（四）食品安全1.食堂衛(wèi)生：醫(yī)院食堂應(yīng)取得衛(wèi)生許可證，從業(yè)人員持健康證上崗，食堂環(huán)境清潔衛(wèi)生，食品加工操作符合衛(wèi)生要求。2.食品采購與儲(chǔ)存：食品采購應(yīng)索證索票，確保食品來源安全可靠，食品儲(chǔ)存應(yīng)分類存放，隔墻離地，防止食品變質(zhì)和污染。3.食品加工與供應(yīng)：食品加工過程應(yīng)生熟分開，煮熟煮透，防止食物中毒。食品供應(yīng)應(yīng)保證新鮮、衛(wèi)生，無異味。4.餐具消毒：食堂餐具應(yīng)嚴(yán)格按照消毒程序進(jìn)行清洗、消毒、保潔，確保餐具清潔衛(wèi)生。四、暗訪計(jì)劃與實(shí)施（一）暗訪計(jì)劃制定1.定期暗訪：每月制定一次暗訪計(jì)劃，明確暗訪的科室、區(qū)域、內(nèi)容和時(shí)間安排。定期暗訪應(yīng)覆蓋醫(yī)院所有科室和部門，確保全面檢查。2.不定期暗訪：根據(jù)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作的實(shí)際情況，不定期開展暗訪工作。如接到患者投訴、媒體曝光或發(fā)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生管理存在突出問題時(shí)，及時(shí)組織暗訪檢查。3.專項(xiàng)暗訪：針對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生管理的重點(diǎn)領(lǐng)域或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)暗訪工作。如在傳染病高發(fā)季節(jié)，對(duì)發(fā)熱門診、感染科等重點(diǎn)科室進(jìn)行專項(xiàng)暗訪；在醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建后，對(duì)相關(guān)區(qū)域的衛(wèi)生狀況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。（二）暗訪實(shí)施流程1.準(zhǔn)備工作：暗訪人員應(yīng)提前熟悉暗訪內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備好必要的檢查工具，如檢查表、相機(jī)、錄音設(shè)備等。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：暗訪人員以患者或工作人員的身份進(jìn)入醫(yī)院各區(qū)域進(jìn)行實(shí)地檢查，按照暗訪內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，逐一查看環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、消毒隔離、食品安全等方面的情況，并如實(shí)記錄。3.問題記錄：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)詳細(xì)記錄問題所在位置、問題描述、涉及部門或人員等信息，同時(shí)拍攝照片或錄制視頻作為證據(jù)。4.反饋溝通：暗訪結(jié)束后，暗訪人員應(yīng)及時(shí)與被檢查科室或部門的負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，反饋暗訪中發(fā)現(xiàn)的問題，聽取其意見和解釋。五、暗訪結(jié)果處理（一）暗訪報(bào)告撰寫1.報(bào)告內(nèi)容：暗訪報(bào)告應(yīng)包括暗訪基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、問題分析、整改建議等內(nèi)容。報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、詳細(xì)，數(shù)據(jù)和事實(shí)可靠。2.報(bào)告格式：暗訪報(bào)告應(yīng)采用統(tǒng)一的格式，包括標(biāo)題、文號(hào)、主送部門、正文、附件等部分。正文部分應(yīng)按照問題分類進(jìn)行闡述，每個(gè)問題應(yīng)單獨(dú)成段，詳細(xì)描述問題情況、分析原因并提出整改建議。附件部分應(yīng)附上暗訪檢查表、照片、視頻等相關(guān)資料。（二）結(jié)果反饋與通報(bào)1.反饋：暗訪報(bào)告經(jīng)醫(yī)院衛(wèi)生暗訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批后，及時(shí)反饋給被檢查科室或部門，要求其針對(duì)問題制定整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交整改報(bào)告。2.通報(bào)：對(duì)暗訪中發(fā)現(xiàn)的普遍性、突出性問題，應(yīng)進(jìn)行全院通報(bào)，引起各科室、部門的重視，督促其加強(qiáng)衛(wèi)生管理工作。通報(bào)內(nèi)容應(yīng)包括問題所在科室、問題描述、整改要求等信息。（三）整改跟蹤與復(fù)查1.整改跟蹤：被檢查科室或部門應(yīng)按照整改要求，認(rèn)真組織整改工作，明確整改責(zé)任人，制定整改時(shí)間表，確保整改工作按時(shí)完成。醫(yī)院衛(wèi)生暗訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期跟蹤整改落實(shí)情況，及時(shí)協(xié)調(diào)解決整改過程中遇到的問題。2.復(fù)查：整改期限屆滿后，組織對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查方式與暗訪相同，對(duì)整改不到位的科室或部門，應(yīng)責(zé)令其繼續(xù)整改，直至達(dá)到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。對(duì)整改不力、屢查屢犯的科室或部門，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制建立1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院衛(wèi)生暗訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)暗訪工作的全過程進(jìn)行監(jiān)督，確保暗訪人員嚴(yán)格按照規(guī)定程序和標(biāo)準(zhǔn)開展工作，保證暗訪結(jié)果的真實(shí)性和公正性。2.外部監(jiān)督：接受衛(wèi)生行政部門、患者及家屬、社會(huì)公眾等的監(jiān)督。設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生管理工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開。（二）考核指標(biāo)設(shè)定1.科室衛(wèi)生管理考核：將科室衛(wèi)生管理工作納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，設(shè)定環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、消毒隔離、食品安全等考核指標(biāo)，明確各指標(biāo)的權(quán)重和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2.個(gè)人考核：對(duì)涉及醫(yī)院衛(wèi)生管理工作的相關(guān)人員，如科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、保潔人員、食堂工作人員等，將其衛(wèi)生管理工作表現(xiàn)納入個(gè)人績(jī)效考核，與薪酬、晉升等掛鉤。（三）獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)在醫(yī)院衛(wèi)生管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。如評(píng)選“衛(wèi)生管理先進(jìn)科室”“衛(wèi)生管理優(yōu)秀個(gè)人”等，頒發(fā)榮譽(yù)證書，并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2.懲罰：對(duì)衛(wèi)生管理工作不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相