PAGE衛(wèi)生部十八項(xiàng)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)公司/組織的規(guī)范化管理，確保各項(xiàng)工作有序、高效開展，依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，特制定本十八項(xiàng)制度實(shí)施細(xì)則。2.適用范圍本細(xì)則適用于公司/組織內(nèi)所有部門及員工。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保制度合法合規(guī)。全面覆蓋原則：涵蓋公司/組織運(yùn)營管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，不留管理死角。責(zé)任明確原則：明確各項(xiàng)制度的執(zhí)行責(zé)任主體，確保責(zé)任落實(shí)到人。持續(xù)改進(jìn)原則：根據(jù)實(shí)際執(zhí)行情況和內(nèi)外部環(huán)境變化，不斷完善制度內(nèi)容。二、十八項(xiàng)制度具體內(nèi)容（一）首診負(fù)責(zé)制度1.定義患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須對其進(jìn)行全面檢查、診斷和治療，不得推諉患者。2.具體要求患者來診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查及必要的輔助檢查，做出初步診斷，并給予相應(yīng)的治療措施。對于診斷明確的患者，應(yīng)及時(shí)治療；對于診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診或安排相關(guān)科室進(jìn)一步檢查，不得延誤病情。若患者病情復(fù)雜，涉及多個(gè)科室，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)組織會診，協(xié)調(diào)相關(guān)科室共同診治，并做好病情記錄和交接工作。3.責(zé)任追究對違反首診負(fù)責(zé)制度，導(dǎo)致患者延誤治療或造成不良后果的，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。（二）三級醫(yī)師查房制度1.定義指主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師三級醫(yī)師定期對患者進(jìn)行查房，以了解病情變化，制定治療方案。2.具體要求主任醫(yī)師每周至少查房2次，對疑難、危重患者隨時(shí)查房，指導(dǎo)下級醫(yī)師診療工作。副主任醫(yī)師每周查房34次，協(xié)助主任醫(yī)師開展工作，解決較復(fù)雜的臨床問題。主治醫(yī)師每日查房1次，負(fù)責(zé)具體患者的診療工作，及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)病情變化。查房前，管床醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，包括整理病歷、匯報(bào)病情等；查房時(shí)，各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問病史、檢查患者，提出診斷和治療意見；查房后，管床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)落實(shí)上級醫(yī)師的指示。3.記錄與考核每次查房均應(yīng)做好詳細(xì)記錄，包括查房時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、患者病情、診療意見等。定期對三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。（三）疑難病例討論制度1.定義對診斷不明、治療困難的病例，組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，以明確診斷，制定合理治療方案。2.具體要求凡遇疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，由科主任決定是否組織討論。討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將病歷資料整理完善，提交討論會議。討論時(shí)，參會人員應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療建議。討論結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，調(diào)整治療方案，并做好記錄。3.參與人員疑難病例討論應(yīng)由科主任主持，邀請相關(guān)科室專家、上級醫(yī)師及本科室醫(yī)師參加。（四）會診制度1.定義因病情需要，邀請其他科室專家對患者進(jìn)行會診，以提高診療水平。2.具體要求申請會診時(shí)，應(yīng)填寫會診申請單，詳細(xì)說明患者病情、會診目的等。會診科室接到申請后，應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師會診。會診醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)會診科室，認(rèn)真詢問病史、檢查患者，提出會診意見。對于急會診，會診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在病歷中。3.會診流程院內(nèi)會診：經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單，提交本科室主任審核后，送會診科室。會診科室安排醫(yī)師會診，會診結(jié)束后將會診意見反饋給申請科室。院外會診：需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由申請科室與外院聯(lián)系安排會診。會診結(jié)束后，申請科室應(yīng)將會診意見整理歸檔。（五）急危重患者搶救制度1.定義對急危重患者采取緊急救治措施，以挽救患者生命。2.具體要求建立急危重患者搶救小組，明確各成員職責(zé)。遇急危重患者，應(yīng)立即啟動搶救程序，迅速進(jìn)行救治。搶救過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切配合，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，確保搶救工作有序進(jìn)行。及時(shí)記錄患者病情變化、搶救措施及用藥情況等。對于搶救無效死亡的患者，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成死亡討論，并做好相關(guān)記錄。3.設(shè)備與藥品保障：配備必要的搶救設(shè)備和藥品，并定期檢查維護(hù)，確保設(shè)備完好、藥品充足。（六）手術(shù)分級管理制度1.定義根據(jù)手術(shù)的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)高低等，對手術(shù)進(jìn)行分級管理，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。2.具體要求手術(shù)分級：分為四級，一級手術(shù)為普通常見手術(shù)，二級手術(shù)為中等難度手術(shù)，三級手術(shù)為高難度手術(shù)，四級手術(shù)為特高難度手術(shù)。各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展一級手術(shù)；主治醫(yī)師可開展二級手術(shù)；副主任醫(yī)師可開展三級手術(shù)；主任醫(yī)師可開展四級手術(shù)。手術(shù)審批：開展手術(shù)前，應(yīng)填寫手術(shù)審批表，經(jīng)科室主任審核、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可實(shí)施。3.監(jiān)督與考核定期對手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違規(guī)開展手術(shù)的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（七）術(shù)前討論制度1.定義對擬行手術(shù)的患者，在術(shù)前組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定手術(shù)方案。2.具體要求手術(shù)科室應(yīng)在手術(shù)前12天組織術(shù)前討論。討論由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等參加。討論內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施等。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)患者情況，參會人員充分發(fā)表意見，共同制定手術(shù)方案。術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細(xì)、完整，存入病歷。3.特殊情況處理對于重大、疑難手術(shù)，應(yīng)邀請?jiān)和鈱＜覅⑴c術(shù)前討論。（八）死亡病例討論制度1.定義對死亡患者的診療過程進(jìn)行討論，分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。2.具體要求患者死亡后，應(yīng)在1周內(nèi)組織死亡病例討論。討論由科主任主持，全體醫(yī)師參加。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)患者病史、診療經(jīng)過、搶救過程等。參會人員應(yīng)分析死亡原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。死亡病例討論記錄應(yīng)存入病歷，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3.分析與總結(jié)對死亡病例進(jìn)行深入分析，查找存在的問題，提出針對性的改進(jìn)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量。（九）查對制度1.定義在醫(yī)療活動中，對患者身份、藥品、醫(yī)囑等進(jìn)行核對，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。2.具體要求執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須嚴(yán)格三查七對，即擺藥后查、服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。輸血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，包括核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等。手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)核對患者姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)核對患者身份，確保操作準(zhǔn)確無誤。3.監(jiān)督與考核定期對查對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對違反制度的行為及時(shí)糾正，并給予相應(yīng)處罰。（十）病歷書寫與管理制度1.定義規(guī)范病歷書寫格式和內(nèi)容，確保病歷資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。2.具體要求病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行，使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡清晰、工整。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。病歷內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等。嚴(yán)格執(zhí)行病歷修改規(guī)定，修改處應(yīng)簽名并注明修改時(shí)間。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。3.質(zhì)量控制定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，對不符合要求的病歷及時(shí)反饋給責(zé)任人進(jìn)行整改。（十一）分級護(hù)理制度1.定義根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級別，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。2.具體要求護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。特級護(hù)理：適用于病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。護(hù)理人員應(yīng)24小時(shí)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化。一級護(hù)理：適用于病情較重，生活不能自理的患者。護(hù)理人員應(yīng)每1530分鐘巡視患者一次。二級護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定，生活部分自理的患者。護(hù)理人員應(yīng)每小時(shí)巡視患者一次。三級護(hù)理：適用于病情較輕，生活基本自理的患者。護(hù)理人員應(yīng)每日巡視患者23次。3.護(hù)理記錄各級護(hù)理均應(yīng)做好護(hù)理記錄，記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果等。（十二）護(hù)理交接班制度1.定義護(hù)理人員在工作交接時(shí)，應(yīng)認(rèn)真交接患者病情、治療、護(hù)理等情況，確保護(hù)理工作連續(xù)性。2.具體要求護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守交接班時(shí)間，提前做好交接準(zhǔn)備工作。交班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)患者病情、治療情況、護(hù)理措施、用藥情況、特殊檢查及注意事項(xiàng)等。接班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聽取交班內(nèi)容，查看患者，核對各種護(hù)理記錄。交接雙方應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)。對于危重患者，應(yīng)進(jìn)行床邊交接。3.交接內(nèi)容包括患者生命體征、意識狀態(tài)、傷口情況、引流管情況、輸液情況、皮膚情況等。（十三）醫(yī)院感染管理制度1.定義預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全。2.具體要求建立醫(yī)院感染管理組織，明確職責(zé)。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測等。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，對醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行規(guī)范消毒。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒規(guī)范。合理使用抗菌藥物，避免濫用。對醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查和處理。3.培訓(xùn)與教育定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高防控意識和技能。（十四）消毒滅菌與隔離制度1.定義規(guī)范醫(yī)院消毒滅菌工作，防止交叉感染。2.具體要求根據(jù)物品的性質(zhì)和污染程度，選擇合適的消毒滅菌方法。醫(yī)療器械應(yīng)一人一用一消毒或滅菌。病房、手術(shù)室、治療室等應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，對傳染病患者或疑似傳染病患者進(jìn)行隔離治療。隔離區(qū)域應(yīng)設(shè)置明顯標(biāo)識，配備必要的防護(hù)用品。3.監(jiān)測與檢查定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，對隔離措施執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確保制度落實(shí)到位。（十五）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1.定義及時(shí)報(bào)告醫(yī)療過程中發(fā)生的安全（不良）事件，分析原因，采取措施，防止類似事件再次發(fā)生。2.具體要求醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件后，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查，分析原因，采取相應(yīng)措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對上報(bào)的事件進(jìn)行匯總、分析，組織相關(guān)部門討論，制定改進(jìn)措施。對隱瞞不報(bào)或遲報(bào)的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.事件分類分為Ⅰ級（警告事件）、Ⅱ級（不良后果事件）、Ⅲ級（未造成后果事件）和Ⅳ級（隱患事件）。（十六）臨床用血審核制度1.定義規(guī)范臨床用血行為，確保用血安全。2.具體要求建立臨床用血審核小組，負(fù)責(zé)審核用血申請。醫(yī)師用血前應(yīng)填寫用血申請單，注明用血理由、品種、數(shù)量等。審核小組應(yīng)根據(jù)患者病情、用血指征等進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行會診。嚴(yán)格執(zhí)行用血審批制度，確保用血合理、安全。做好輸血記錄，包括輸血過程、不良反應(yīng)等。3.監(jiān)測與評估定期對臨床用血情況進(jìn)行監(jiān)測和評估，分析用血合理性，不斷改進(jìn)用血管理。（十七）信息安全管理制度1.定義保障醫(yī)院信息系統(tǒng)安全運(yùn)行，防止信息泄露。2.具體要求建立信息安全管理組織，明確職責(zé)。加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等。嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息訪問安全。定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員信息安全培訓(xùn)，提高保密意識。對信息安全事件及時(shí)報(bào)告、處理。3.應(yīng)急處置制定信息安全應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行演練，確保在信息安全事件發(fā)生時(shí)能夠迅速響應(yīng)。（十八）醫(yī)療廢物管理制度1.定義規(guī)范醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存和處置，防止污染環(huán)