PAGE醫(yī)療衛(wèi)生安全核心制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)療衛(wèi)生安全核心制度。（二）適用范圍本制度適用于各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員。（三）基本原則1.以人為本原則：始終將保障患者的生命健康和安全放在首位，充分尊重患者的權(quán)益。2.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)。3.質(zhì)量第一原則：樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，追求醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量，不斷改進(jìn)和提升醫(yī)療水平。4.持續(xù)改進(jìn)原則：建立健全持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不斷完善制度和流程，提高醫(yī)療安全管理水平。二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織1.成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人等組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和措施，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面管理和監(jiān)督。2.各臨床科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的具體管理工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)1.制定涵蓋醫(yī)療各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制指標(biāo)，如診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、抗生素合理使用率等。2.定期對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取改進(jìn)措施。（三）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、評(píng)估和反饋機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升。三、醫(yī)療安全管理制度（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理1.對(duì)醫(yī)療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、輸血風(fēng)險(xiǎn)等。2.針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的防范措施，如完善手術(shù)審批制度、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、嚴(yán)格輸血流程等。（二）醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理1.建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)全體工作人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。2.對(duì)報(bào)告的不良事件進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、分析和處理，采取有效措施防止類似事件再次發(fā)生，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行相應(yīng)的教育和處罰。（三）醫(yī)療安全防范措施1.加強(qiáng)醫(yī)院安全保衛(wèi)工作，確保醫(yī)院秩序和患者安全。2.完善醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的安全管理，定期進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保設(shè)備正常運(yùn)行。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的安全教育，提高安全意識(shí)和應(yīng)急處理能力。四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度（一）醫(yī)療技術(shù)分類管理1.按照國(guó)家規(guī)定，將醫(yī)療技術(shù)分為三類：一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理能確保其應(yīng)用安全、有效的技術(shù)；二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)；三類醫(yī)療技術(shù)是指具有較高風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。2.對(duì)不同類別的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類管理，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的條件和審批程序。（二）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入審批1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展新的醫(yī)療技術(shù)，必須按照規(guī)定向衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，提交相關(guān)資料。2.衛(wèi)生行政部門(mén)組織專家對(duì)申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)估和審核，符合條件的予以批準(zhǔn)。（三）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，對(duì)已批準(zhǔn)開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格管理。2.定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估，確保醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的安全和有效。五、藥品與醫(yī)療器械管理制度（一）藥品管理1.藥品采購(gòu)管理：嚴(yán)格按照藥品采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，選擇合法的藥品供應(yīng)商，確保藥品質(zhì)量。建立藥品采購(gòu)計(jì)劃審批制度，合理采購(gòu)藥品，避免積壓和浪費(fèi)。2.藥品儲(chǔ)存管理：設(shè)置符合藥品儲(chǔ)存要求的倉(cāng)庫(kù)，分類存放藥品，按照規(guī)定的溫度、濕度等條件儲(chǔ)存藥品。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和清查，確保賬物相符。3.藥品調(diào)配與使用管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品調(diào)配操作規(guī)程，確保藥品調(diào)配準(zhǔn)確無(wú)誤。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員用藥知識(shí)的培訓(xùn)，促進(jìn)合理用藥，避免藥物濫用和不良反應(yīng)的發(fā)生。（二）醫(yī)療器械管理1.醫(yī)療器械采購(gòu)管理：按照醫(yī)療器械采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，采購(gòu)合格的醫(yī)療器械。建立醫(yī)療器械采購(gòu)審批制度，確保采購(gòu)的醫(yī)療器械符合臨床需求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)療器械驗(yàn)收與儲(chǔ)存管理：對(duì)采購(gòu)的醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，確保其質(zhì)量和性能符合要求。按照規(guī)定的條件儲(chǔ)存醫(yī)療器械，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)。3.醫(yī)療器械使用管理：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用醫(yī)療器械，確保使用安全。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械使用效果的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施。六、護(hù)理工作管理制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理組織1.成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由護(hù)理部主任擔(dān)任組長(zhǎng)，各科室護(hù)士長(zhǎng)等為成員。負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和措施，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面管理和監(jiān)督。2.各科室設(shè)立護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量的具體管理工作。（二）護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)1.制定護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)，如基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率、急救物品完好率、消毒隔離合格率等。2.定期對(duì)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取改進(jìn)措施。（三）護(hù)理工作流程與規(guī)范1.制定完善的護(hù)理工作流程和規(guī)范，涵蓋患者入院、住院、出院等各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作。2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，確保其熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理工作流程和規(guī)范。七、醫(yī)院感染管理制度（一）醫(yī)院感染管理組織1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人等組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理目標(biāo)、計(jì)劃和措施，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面管理和監(jiān)督。2.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的具體工作。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控1.建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)、報(bào)告和分析。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染防控措施，包括消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。（三）醫(yī)院感染培訓(xùn)與教育1.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。2.對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，確保其掌握基本的醫(yī)院感染防控知識(shí)。八、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度（一）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.制定統(tǒng)一的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容、要求等。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。（二）病歷質(zhì)量控制1.建立病歷質(zhì)量控制制度，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促其進(jìn)行整改。（三）病歷保管與查閱1.按照規(guī)定妥善保管病歷，確保病歷的安全和完整。2.嚴(yán)格病歷查閱制度，未經(jīng)患者或其家屬同意，不得隨意查閱病歷。因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。九、輸血管理制度（一）輸血申請(qǐng)與審批1.臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情需要輸血時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，報(bào)輸血科審批。2.輸血科接到輸血申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的血型、抗體篩查等進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估輸血的必要性和安全性。（二）輸血前評(píng)估與準(zhǔn)備1.輸血科對(duì)擬輸血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括患者的病史、輸血史、過(guò)敏史等。2.做好輸血前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如備血、核對(duì)血型等，確保輸血安全。（三）輸血過(guò)程管理1.嚴(yán)格按照輸血操作規(guī)程進(jìn)行輸血，密切觀察患者輸血過(guò)程中的反應(yīng)。2.輸血過(guò)程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即停止輸血，并采取相應(yīng)的急救措施。（四）輸血后監(jiān)測(cè)與隨訪1.輸血后對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。2.對(duì)輸血患者進(jìn)行隨訪，了解輸血效果和身體狀況。十、醫(yī)療廢物管理制度（一）醫(yī)療廢物分類收集1.按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物等，分別進(jìn)行收集。2.醫(yī)療廢物收集容器應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)，確保分類收集準(zhǔn)確無(wú)誤。（二）醫(yī)療廢物暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)1.設(shè)立醫(yī)療廢物暫存處，按照規(guī)定的條件暫存醫(yī)療廢物，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。2.定期將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和處置，嚴(yán)格執(zhí)行交接手續(xù)。（三）醫(yī)療廢物管理要求1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理規(guī)定，做好醫(yī)療廢物產(chǎn)生、分類收集、暫存等環(huán)節(jié)的管理工作。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物管理的監(jiān)督檢查，對(duì)違反規(guī)定的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。十一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度（一）職業(yè)暴露防護(hù)1.為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)暴露防護(hù)用品，如手套、口罩、護(hù)目鏡等。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高其自我防護(hù)意識(shí)和能力。（二）職業(yè)暴露報(bào)告與處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。