PAGE我國(guó)衛(wèi)生保障制度一、總則（一）目的我國(guó)衛(wèi)生保障制度旨在為全體公民提供公平、可及、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障人民群眾的健康權(quán)益，提高國(guó)民健康水平，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。（二）基本原則1.公平性原則：確保全體公民都能享受到基本的衛(wèi)生保障服務(wù)，不論其地域、性別、年齡、職業(yè)等因素。2.可及性原則：衛(wèi)生保障服務(wù)應(yīng)方便群眾獲得，醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局合理，服務(wù)流程便捷。3.公益性原則：堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，把社會(huì)效益放在首位。4.適度保障原則：根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力，合理確定衛(wèi)生保障的水平和范圍。5.可持續(xù)發(fā)展原則：建立健全衛(wèi)生保障制度的長(zhǎng)效機(jī)制，確保制度的穩(wěn)定運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。（三）適用范圍本制度適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)的所有公民，包括城鄉(xiāng)居民、企事業(yè)單位職工等。二、衛(wèi)生保障體系架構(gòu)（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。資金籌集：由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。保障待遇：包括門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用等的報(bào)銷。門診統(tǒng)籌逐步推進(jìn)，提高門診保障水平；住院報(bào)銷設(shè)定起付線、報(bào)銷比例和最高支付限額，以保障參保人員的基本醫(yī)療需求。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍：包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及在校學(xué)生等。資金籌集：個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同地區(qū)和人群有所差異，政府按照一定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。保障待遇：涵蓋門診補(bǔ)償、住院補(bǔ)償?shù)?。門診統(tǒng)籌兼顧門診小病保障，住院報(bào)銷政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，提高基層就醫(yī)報(bào)銷比例，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況和職工需求自愿建立。資金來(lái)源主要是企業(yè)自籌。用于對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)個(gè)人自付部分進(jìn)行二次報(bào)銷，或?qū)踞t(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷，提高職工的醫(yī)療保障水平。2.商業(yè)健康保險(xiǎn)包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等多種產(chǎn)品。消費(fèi)者自主購(gòu)買，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。為參保人提供多樣化的健康保障選擇，滿足不同層次的醫(yī)療保障需求，如高端醫(yī)療服務(wù)、重大疾病保障等。（三）醫(yī)療救助1.救助對(duì)象：包括城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、低收入家庭重病患者、因病致貧家庭重病患者等困難群體。2.救助方式資助參保參合：對(duì)救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予資助，減輕其繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。門診救助：對(duì)救助對(duì)象因患慢性病需要長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的，給予門診醫(yī)療救助。住院救助：對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用給予救助。重特大疾病救助：對(duì)救助對(duì)象患重特大疾病，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予進(jìn)一步的重特大疾病救助。（四）公共衛(wèi)生服務(wù)體系1.疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疾病預(yù)防與控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、疫情及健康相關(guān)因素信息管理、健康危害因素監(jiān)測(cè)與干預(yù)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析與評(píng)價(jià)、健康教育與健康促進(jìn)、技術(shù)管理與應(yīng)用研究指導(dǎo)等工作。建立健全疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，開展傳染病、慢性病、地方病、職業(yè)病等各類疾病的監(jiān)測(cè)、預(yù)警和防控工作，保障公眾健康安全。2.婦幼保健機(jī)構(gòu)提供婦女兒童保健服務(wù)，包括婚前保健、孕前保健、孕期保健、分娩期保健、產(chǎn)褥期保健、兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種、兒童疾病防治等。開展婦幼健康管理工作，提高婦女兒童健康水平，降低孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和出生缺陷發(fā)生率。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等。承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能?；竟残l(wèi)生服務(wù)涵蓋居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、06歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管等項(xiàng)目；基本醫(yī)療服務(wù)提供常見病、多發(fā)病的診治，以及一般疾病的康復(fù)治療等。三、衛(wèi)生保障資金管理（一）資金籌集1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：用人單位和職工按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：個(gè)人繳費(fèi)部分通過(guò)多種方式收繳，如銀行代扣、社區(qū)（村）集中代收等；政府補(bǔ)助資金由財(cái)政部門按照規(guī)定及時(shí)足額撥付到醫(yī)?；饘簟?.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：企業(yè)根據(jù)自身情況提取一定比例的資金作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。商業(yè)健康保險(xiǎn)：投保人按照保險(xiǎn)合同約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)。3.醫(yī)療救助資金政府財(cái)政投入是醫(yī)療救助資金的主要來(lái)源，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集資金。財(cái)政部門根據(jù)救助需求和財(cái)力狀況，合理安排醫(yī)療救助資金預(yù)算，并及時(shí)足額撥付。（二）資金使用1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格按照規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)使用，用于參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止基金浪費(fèi)和不合理支出。建立醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，科學(xué)編制基金預(yù)算，合理確定基金收支規(guī)模。加強(qiáng)基金收支管理，確?；鹗罩胶?，保障基金安全。2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金按照企業(yè)制定的報(bào)銷政策和程序，對(duì)符合條件的職工醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。商業(yè)健康保險(xiǎn)資金根據(jù)保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠付支付，保險(xiǎn)公司嚴(yán)格審核理賠申請(qǐng)，確保資金合理使用。3.醫(yī)療救助資金按照救助對(duì)象的類別和救助標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)將救助資金支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或救助對(duì)象。加強(qiáng)對(duì)救助資金使用情況的監(jiān)督檢查，確保救助資金?？顚Ｓ茫岣哔Y金使用效益。（三）資金監(jiān)管1.建立健全監(jiān)管機(jī)制成立專門的醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行全過(guò)程的監(jiān)管。建立醫(yī)保部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等多部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鸾Y(jié)算。2.加強(qiáng)信息化監(jiān)管建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和違規(guī)行為。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的在線監(jiān)控，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。3.強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督暢通投訴舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)查實(shí)的，給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。定期向社會(huì)公開醫(yī)?；鹗罩?、使用等情況，接受社會(huì)公眾監(jiān)督，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫耐该鞫?。四、醫(yī)療服務(wù)提供（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和群眾醫(yī)療需求，科學(xué)合理制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、布局、規(guī)模和功能定位，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理有序發(fā)展。嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序?qū)徟t(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立、執(zhí)業(yè)登記等，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)的服務(wù)能力和條件。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受政府相關(guān)優(yōu)惠政策，以提供基本醫(yī)療服務(wù)并完成政府交辦的其他任務(wù)為主要宗旨；營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)，按照市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)行。加強(qiáng)對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范其服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理1.建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度，涵蓋醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理等各個(gè)方面。明確各級(jí)各類人員的醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，建立醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案、審核制度。對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行安全性、有效性評(píng)估，確保醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范和安全。加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管，如器官移植技術(shù)、介入診療技術(shù)等，保障患者醫(yī)療安全。（三）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理1.價(jià)格政策制定政府價(jià)格主管部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門等制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平。遵循保本微利原則，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，同時(shí)考慮群眾承受能力。2.價(jià)格調(diào)整機(jī)制建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療成本變化、物價(jià)指數(shù)變動(dòng)、醫(yī)保支付能力等因素，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。調(diào)整價(jià)格時(shí)，充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及社會(huì)各界意見，確保價(jià)格調(diào)整的科學(xué)性、合理性和公正性。五、衛(wèi)生保障制度的實(shí)施與監(jiān)督（一）實(shí)施主體與職責(zé)分工1.醫(yī)保部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等衛(wèi)生保障制度的組織實(shí)施和管理。制定醫(yī)保政策、經(jīng)辦流程，管理醫(yī)?；?，監(jiān)督醫(yī)保服務(wù)行為等。2.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、公共衛(wèi)生服務(wù)等工作。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。3.財(cái)政部門負(fù)責(zé)衛(wèi)生保障資金的籌集、撥付和監(jiān)管。合理安排財(cái)政預(yù)算，保障衛(wèi)生保障制度的資金需求，確保資金安全、規(guī)范使用。4.其他相關(guān)部門如市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械等市場(chǎng)監(jiān)管，保障藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量安全；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)稅收征管，確保醫(yī)保繳費(fèi)等相關(guān)稅收政策的落實(shí)等。各部門各司其職，協(xié)同配合，共同推進(jìn)衛(wèi)生保障制度的實(shí)施。（二）監(jiān)督檢查1.內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生保障管理部門建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)自身業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督檢查。定期開展內(nèi)部審計(jì)、績(jī)效評(píng)估