PAGE醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合約談制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展，特制定本醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合約談制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員。（四）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格按照法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展約談工作，確保約談程序合法、結(jié)果有效。2.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，客觀公正地認(rèn)定問題，提出整改要求，避免主觀隨意性。3.教育與懲戒相結(jié)合原則：通過約談，既對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅批評(píng)教育，又依法依規(guī)給予相應(yīng)懲戒，促使被約談對(duì)象規(guī)范自身行為。4.及時(shí)高效原則：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)啟動(dòng)約談程序，提高工作效率，防止問題擴(kuò)大化，保障醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。二、約談主體與對(duì)象（一）約談主體由醫(yī)保行政部門和衛(wèi)生健康行政部門組成聯(lián)合約談小組，負(fù)責(zé)實(shí)施約談工作。聯(lián)合約談小組應(yīng)明確分工，密切協(xié)作，確保約談工作順利開展。（二）約談對(duì)象1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和涉及違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員。2.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店及其主要負(fù)責(zé)人、駐店藥師等相關(guān)人員。3.其他存在醫(yī)?；鹗褂没蜥t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)違規(guī)行為的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人。三、約談情形（一）醫(yī)?；鹗褂梅矫?.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、分解住院、掛床住院、串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金行為。2.超醫(yī)保支付范圍、超醫(yī)保限定支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。3.違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。4.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。5.其他違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定的行為。（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面1.違反診療規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，導(dǎo)致醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療糾紛。2.不合理檢查、檢驗(yàn)、用藥、治療，過度醫(yī)療。3.違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，存在醫(yī)療安全隱患。4.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理混亂，存在藥品、醫(yī)療器械管理漏洞。5.其他違反醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的行為。四、約談程序（一）約談準(zhǔn)備1.聯(lián)合約談小組通過日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、投訴舉報(bào)、大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等途徑，發(fā)現(xiàn)被約談對(duì)象存在需要約談的情形后，收集相關(guān)證據(jù)材料，包括病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、收費(fèi)清單、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等，進(jìn)行初步分析和認(rèn)定。2.根據(jù)問題性質(zhì)和嚴(yán)重程度，確定約談時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員，并提前向被約談對(duì)象送達(dá)《醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合約談通知書》，告知約談事由、時(shí)間、地點(diǎn)、要求等。通知書應(yīng)加蓋醫(yī)保行政部門和衛(wèi)生健康行政部門公章。（二）約談實(shí)施1.約談開始時(shí)，聯(lián)合約談小組應(yīng)向被約談對(duì)象介紹約談目的、依據(jù)、程序以及參與人員。2.被約談對(duì)象應(yīng)就存在的問題進(jìn)行陳述、申辯，提供相關(guān)說明和證據(jù)。聯(lián)合約談小組應(yīng)認(rèn)真聽取，做好記錄。3.聯(lián)合約談小組根據(jù)收集的證據(jù)和被約談對(duì)象的陳述申辯，對(duì)存在的問題進(jìn)行深入分析，明確指出問題的性質(zhì)、危害后果以及違反的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。4.針對(duì)存在的問題，聯(lián)合約談小組提出整改要求和期限，要求被約談對(duì)象制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人和整改時(shí)間節(jié)點(diǎn)。整改要求應(yīng)具有可操作性，符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。（三）約談?dòng)涗?.約談過程中，應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)記錄，記錄內(nèi)容包括約談時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、被約談對(duì)象基本情況、約談事由、被約談對(duì)象陳述申辯內(nèi)容、聯(lián)合約談小組提出的問題及整改要求等。記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整，能夠真實(shí)反映約談全過程。2.約談?dòng)涗洃?yīng)由被約談對(duì)象簽字確認(rèn)，如被約談對(duì)象拒絕簽字，應(yīng)注明情況。（四）約談結(jié)果處理1.聯(lián)合約談小組根據(jù)約談情況，形成約談結(jié)果報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括被約談對(duì)象基本情況、存在問題、整改要求、約談結(jié)論等。約談結(jié)論應(yīng)明確被約談對(duì)象是否存在違規(guī)行為，以及應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。2.對(duì)于存在違規(guī)行為的被約談對(duì)象，醫(yī)保行政部門和衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)按照各自職責(zé)，依法依規(guī)給予相應(yīng)處理。處理措施包括責(zé)令限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、行政處罰、不良行為記錄等。3.被約談對(duì)象應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況書面報(bào)告聯(lián)合約談小組。聯(lián)合約談小組應(yīng)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。如整改不到位，應(yīng)進(jìn)一步加大處理力度。五、整改監(jiān)督與跟蹤（一）整改責(zé)任落實(shí)被約談對(duì)象應(yīng)切實(shí)履行整改主體責(zé)任，按照整改要求制定詳細(xì)的整改方案，明確整改措施、責(zé)任部門、責(zé)任人和整改期限，并將整改方案報(bào)聯(lián)合約談小組備案。（二）整改跟蹤檢查聯(lián)合約談小組應(yīng)定期對(duì)被約談對(duì)象的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，可通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、數(shù)據(jù)比對(duì)等方式，核實(shí)整改措施落實(shí)情況。跟蹤檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)整改不到位或存在新的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求被約談對(duì)象進(jìn)一步整改。（三）整改效果評(píng)估整改期限屆滿后，聯(lián)合約談小組應(yīng)對(duì)被約談對(duì)象的整改效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括整改措施是否落實(shí)、違規(guī)行為是否糾正、醫(yī)保基金使用是否規(guī)范、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是否提升等。評(píng)估可通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者滿意度調(diào)查等方式進(jìn)行。如整改效果達(dá)到要求，可解除相關(guān)處理措施；如整改仍未達(dá)到要求，應(yīng)繼續(xù)督促整改，直至達(dá)到整改目標(biāo)。六、信息公開與通報(bào)（一）信息公開醫(yī)保行政部門和衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)建立醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合約談信息公開制度，定期將約談情況、整改情況等信息向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。公開內(nèi)容應(yīng)包括被約談對(duì)象名稱、約談事由、存在問題、整改要求、整改情況、處理結(jié)果等。（二）內(nèi)部通報(bào)醫(yī)保行政部門和衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)將醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合約談情況在本部門內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理和指導(dǎo)。同時(shí)，可將約談情況抄送相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門等，發(fā)揮行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督作用。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)醫(yī)保行政部門和衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)定期組織對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員的培訓(xùn)，宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合約談制度等內(nèi)容，提高其法律意識(shí)和規(guī)范服務(wù)意識(shí)。培訓(xùn)可采取集中授課、專題講座、案例分析等形式，確保培訓(xùn)效果。（二）宣傳通過多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合約談制度的目的、意義、內(nèi)容和要求，提高社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的認(rèn)識(shí)，營造良好的輿論氛圍。宣傳內(nèi)容可包括制