PAGE英國衛(wèi)生供方支付制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范英國衛(wèi)生供方支付行為，確保衛(wèi)生服務的有效提供，提高衛(wèi)生資源的利用效率，保障公眾的健康權益，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于英國境內所有提供衛(wèi)生服務的供方，包括公立醫(yī)療機構、私立醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及各類醫(yī)療專業(yè)人員等。（三）基本原則1.公平性原則：確保支付制度公平對待所有衛(wèi)生供方，不論其機構性質、規(guī)模大小，避免因支付差異導致服務提供的不均衡。2.合理性原則：支付標準應基于合理的成本核算和服務價值評估，既能覆蓋供方提供服務的合理成本，又能激勵供方提高服務質量和效率。3.透明性原則：支付制度的制定、執(zhí)行和調整過程應保持透明，讓供方清楚了解支付依據(jù)和方式，增強制度的可預測性和公信力。4.激勵性原則：通過合理的支付機制，激勵衛(wèi)生供方積極改善服務質量、優(yōu)化服務流程、提高醫(yī)療技術水平，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務的持續(xù)改進。二、支付方式（一）按服務項目付費1.定義：根據(jù)衛(wèi)生供方提供的具體醫(yī)療服務項目，按照預先確定的收費標準進行支付。2.適用范圍：適用于一些診斷明確、治療方法相對固定的常規(guī)醫(yī)療服務項目，如普通門診診療、常規(guī)檢查檢驗等。3.支付標準制定：由政府衛(wèi)生部門會同相關專業(yè)機構，根據(jù)服務成本、市場價格水平以及醫(yī)療技術發(fā)展等因素，定期制定和調整各類服務項目的收費標準。收費標準應包括服務的直接成本（如人力成本、設備耗材成本等）、間接成本分攤以及合理的利潤空間。4.優(yōu)點：操作簡單，易于理解和管理；能夠明確反映不同服務項目的價值差異，為供方提供清晰的經(jīng)濟激勵。5.缺點：可能導致供方過度提供服務，以獲取更多的支付；容易引發(fā)供方之間的價格競爭，忽視服務質量；對于一些復雜的綜合性服務項目，難以準確衡量其成本和價值，可能導致支付不合理。（二）按人頭付費1.定義：政府或醫(yī)保機構根據(jù)衛(wèi)生供方所服務的人口數(shù)量，按照預先確定的人均支付標準，定期向供方支付費用。2.適用范圍：適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，如社區(qū)衛(wèi)生服務中心、全科醫(yī)生診所等，主要負責居民的基本醫(yī)療保健和健康管理服務。3.支付標準制定：綜合考慮當?shù)鼐用竦慕】敌枨?、疾病譜、服務成本以及預期的服務質量目標等因素，確定人均支付標準。一般會根據(jù)不同地區(qū)、不同人群的特點進行差異化設定，以確保支付能夠覆蓋供方提供基本衛(wèi)生服務的成本，并激勵供方積極開展預防保健和健康管理工作。4.優(yōu)點：促使供方關注服務對象的整體健康狀況，主動開展預防保健和健康管理工作，提高居民的健康水平；有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長，因為供方需要在有限的支付范圍內合理安排資源，提高資源利用效率。5.缺點：可能導致供方為了控制成本而減少必要的服務提供；如果支付標準不合理，可能影響供方的積極性，導致服務質量下降；對于人口流動性較大的地區(qū)，人頭數(shù)的統(tǒng)計和支付管理可能存在一定難度。（三）按病種付費1.定義：根據(jù)患者所患疾病的診斷分類，按照預先確定的病種支付標準向衛(wèi)生供方支付費用。2.適用范圍：適用于診斷明確、治療方案相對規(guī)范的常見疾病，如一些外科手術病種、常見慢性病等。3.支付標準制定：通過對大量病例數(shù)據(jù)的分析，結合疾病的治療成本、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率等因素，確定每個病種的支付標準。支付標準應涵蓋疾病治療過程中的所有費用，包括檢查檢驗、治療用藥、手術費用、護理費用等。4.優(yōu)點：能夠有效控制醫(yī)療費用，促使供方規(guī)范診療行為；有利于提高醫(yī)療質量，因為供方需要在保證治療效果的前提下，合理控制成本；便于醫(yī)保機構進行費用監(jiān)管和審核，提高管理效率。5.缺點：疾病診斷分類的準確性要求較高，否則可能導致支付偏差；對于一些復雜疾病或合并多種并發(fā)癥的患者，難以準確制定統(tǒng)一的支付標準，可能需要進行特殊的支付調整；可能限制供方的醫(yī)療創(chuàng)新和個性化治療方案的實施。（四）總額預付制1.定義：政府或醫(yī)保機構根據(jù)一定時期內（如一年）衛(wèi)生服務的總預算，預先確定向衛(wèi)生供方支付的總額，供方在該總額范圍內自主安排資源提供服務。2.適用范圍：適用于各類醫(yī)療機構，包括公立和私立醫(yī)院等。3.支付總額確定：綜合考慮當?shù)厝丝跀?shù)量、疾病譜變化、經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療費用增長趨勢等因素，通過科學的預算編制方法，確定年度衛(wèi)生服務支付總額。預算編制過程通常會參考歷史數(shù)據(jù)、行業(yè)標準以及政策目標等，確保支付總額既能滿足居民的基本醫(yī)療需求，又能控制醫(yī)療費用的不合理增長。4.優(yōu)點：能夠有效控制醫(yī)療費用的總體規(guī)模，促使供方合理規(guī)劃資源，提高資源利用效率；增強供方的成本意識，激勵供方主動進行成本控制和管理創(chuàng)新；有利于醫(yī)保機構進行宏觀調控，確保衛(wèi)生資源的合理分配。5.缺點：可能導致供方在支付總額壓力下，減少必要的服務提供或降低服務質量；如果支付總額的調整不及時或不合理，可能影響供方的正常運營和發(fā)展；對于一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件或特殊疾病流行期間，可能無法及時滿足患者的需求。三、支付標準制定與調整（一）支付標準制定依據(jù)1.成本核算：詳細核算衛(wèi)生供方提供各類服務的直接成本和間接成本，包括人力成本（如醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等的薪酬）、設備耗材成本、場地租賃成本、管理成本等。成本核算應遵循相關的會計準則和成本核算規(guī)范，確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。2.服務質量評估：建立科學的服務質量評估指標體系，對衛(wèi)生供方的服務質量進行定期評估。評估指標包括醫(yī)療質量指標（如治愈率、好轉率、并發(fā)癥發(fā)生率等）、患者滿意度指標（如患者對服務態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境、等待時間等方面的評價）、醫(yī)療安全指標（如醫(yī)療差錯發(fā)生率、醫(yī)院感染率等）等。根據(jù)評估結果，對服務質量高的供方給予適當?shù)莫剟罨蛟谥Ц稑藴噬嫌枰詢A斜。3.市場價格水平：參考同類服務在市場上的價格情況，確保支付標準具有一定的市場競爭力。同時，要考慮到醫(yī)療衛(wèi)生服務的特殊性，不能完全按照市場價格定價，需要綜合平衡各方利益。4.醫(yī)療技術發(fā)展：關注醫(yī)療技術的進步和創(chuàng)新，對于采用新技術、新方法提高服務質量和效率的供方，在支付標準制定中給予適當體現(xiàn)，激勵供方積極開展醫(yī)療技術創(chuàng)新。（二）支付標準調整機制1.定期調整：根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、物價指數(shù)變化、醫(yī)療成本變動等因素，定期（如每年）對支付標準進行調整。調整幅度應綜合考慮各方面因素的影響程度，確保支付標準能夠跟上實際情況的變化。2.動態(tài)調整：建立動態(tài)監(jiān)測機制，實時跟蹤衛(wèi)生服務領域的各種變化情況，如疾病譜變化、新技術應用、政策調整等。當出現(xiàn)重大變化時，及時啟動支付標準的動態(tài)調整程序，確保支付制度的適應性和有效性。3.協(xié)商調整：在支付標準調整過程中，充分征求衛(wèi)生供方、醫(yī)保機構、患者代表等各方的意見和建議，通過協(xié)商達成共識。協(xié)商過程應公開透明，確保各方利益得到充分考慮，提高調整方案的合理性和可接受性。四、支付流程與結算（一）支付流程1.服務提供：衛(wèi)生供方按照相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，為患者提供衛(wèi)生服務。在服務過程中，應準確記錄服務項目、服務數(shù)量、服務時間等信息，并確保服務質量符合要求。2.費用申報：服務完成后，衛(wèi)生供方按照規(guī)定的格式和要求，向醫(yī)保機構或相關支付部門申報服務費用。申報內容應包括患者基本信息、服務項目明細、費用金額等，并附上相關的醫(yī)療記錄和憑證。3.審核結算：醫(yī)保機構或支付部門收到申報后，對申報信息進行審核。審核內容包括服務的合理性、合規(guī)性、費用計算的準確性等。審核通過后，按照既定的支付方式和支付標準進行費用結算，將款項支付給衛(wèi)生供方。（二）結算方式1.定期結算：醫(yī)保機構或支付部門與衛(wèi)生供方約定定期結算周期，如每月、每季度或每半年進行一次結算。在結算周期結束后，雙方按照規(guī)定的流程完成費用申報、審核和支付工作。2.實時結算：對于一些信息化程度較高的醫(yī)療機構，通過建立實時聯(lián)網(wǎng)的結算系統(tǒng)，實現(xiàn)服務費用的實時結算?；颊咴诰歪t(yī)過程中，醫(yī)保報銷部分的費用直接從醫(yī)保賬戶扣除，剩余費用由患者與醫(yī)療機構實時結算，提高結算效率和便捷性。五、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督機構與職責1.政府衛(wèi)生部門：負責對英國衛(wèi)生供方支付制度的整體監(jiān)督管理，制定相關政策法規(guī)和管理制度，確保支付制度的公平、合理、有效實施。定期對支付制度的執(zhí)行情況進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。2.醫(yī)保機構：具體負責對衛(wèi)生供方的費用申報進行審核結算，監(jiān)督供方的服務行為和費用支出情況。建立健全內部監(jiān)督機制，加強對審核人員的培訓和管理，確保審核工作的準確性和公正性。3.專業(yè)監(jiān)管機構：如醫(yī)療行業(yè)協(xié)會、質量監(jiān)管部門等，負責對衛(wèi)生供方的服務質量進行監(jiān)督評估。通過制定行業(yè)標準和規(guī)范，開展定期檢查和不定期抽查，對服務質量不達標的供方進行督促整改，并將相關情況反饋給支付部門，作為支付調整的參考依據(jù)。（二）監(jiān)督內容與方式1.服務質量監(jiān)督：通過現(xiàn)場檢查、病歷審查、患者滿意度調查等方式，對衛(wèi)生供方的服務質量進行全面監(jiān)督。重點檢查醫(yī)療質量指標的完成情況、醫(yī)療安全措施的落實情況、患者權益保護情況等，確保供方提供高質量的衛(wèi)生服務。2.費用合理性監(jiān)督：對衛(wèi)生供方的費用申報進行嚴格審核，檢查費用計算是否準確、服務項目是否合理、收費標準是否合規(guī)等。通過數(shù)據(jù)分析、抽樣調查等手段，發(fā)現(xiàn)費用異常情況并及時進行核實和處理，防止供方虛報費用或不合理收費。3.支付制度執(zhí)行監(jiān)督：監(jiān)督衛(wèi)生供方是否按照規(guī)定的支付方式和支付標準執(zhí)行，是否存在違規(guī)操作或騙取支付的行為。加強對支付流程的監(jiān)控，確保支付工作的規(guī)范、透明和公正。（三）違規(guī)處理與責任追究1.違規(guī)行為界定：明確界定衛(wèi)生供方在支付制度執(zhí)行過程中的違規(guī)行為，如虛報費用、提供虛假服務記錄、降低服務質量、違反收費標準等。2.處理措施：對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，根據(jù)情節(jié)輕重給予相應處理。情節(jié)較輕的，責令限期整改，追回違規(guī)支付的費用；情節(jié)嚴重的，暫停支付資格、降低支付標準、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等，并依法追究相關責任人的法律責任。3.責任追究機制：建立健全責任追究機制，明確違規(guī)行為的責任主體和責任