PAGE衛(wèi)生院基本資料制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院基本資料的管理，確保資料的完整性、準確性、安全性和可追溯性，為衛(wèi)生院的醫(yī)療、管理、科研、教學等工作提供有力支持，保障醫(yī)療服務質量，維護患者權益，促進衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體員工，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、管理人員以及其他相關工作人員。同時，適用于衛(wèi)生院所涉及的各類基本資料，如患者病歷、醫(yī)療設備檔案、員工人事檔案、財務資料、藥品及物資管理資料等。3.基本原則依法合規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準以及相關政策要求，確保資料管理工作合法合規(guī)。真實準確原則：資料的記錄和保存應真實反映實際情況，保證數(shù)據(jù)準確無誤，不得虛假記載、篡改或隱匿。完整安全原則：全面收集和整理各類基本資料，確保資料的完整性。同時，采取有效措施保障資料的安全，防止泄露、丟失或損壞。便捷高效原則：優(yōu)化資料管理流程，提高資料的獲取、使用和傳遞效率，滿足衛(wèi)生院各項工作的實際需求。保密原則：對于涉及患者隱私、商業(yè)秘密等敏感信息的資料，嚴格履行保密義務，防止信息泄露。二、患者病歷資料管理1.病歷書寫規(guī)范基本要求：醫(yī)生應按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認真書寫病歷。病歷內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用中文和醫(yī)學術語，表述準確、語句通順、標點正確。書寫內(nèi)容：病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療計劃、病情變化記錄、會診記錄、手術記錄、麻醉記錄、出院小結等。書寫時限：急診病歷應在接診后及時完成，入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成，日常病程記錄應根據(jù)病情變化及時書寫，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。簽字確認：病歷書寫完成后，醫(yī)生應簽字確認。實習醫(yī)生、試用期醫(yī)生書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2.病歷歸檔管理整理歸檔：患者出院后，護士應及時將病歷整理成冊，按照規(guī)定的順序排列，交病案室統(tǒng)一歸檔。歸檔病歷應保持整潔、完整，不得隨意涂改、撕毀或添加。病案室職責：病案室負責病歷的接收、登記、編號、存儲、保管和查閱工作。建立病歷索引系統(tǒng)，方便快速查找病歷。定期對病歷進行質量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關科室整改。存儲期限：按照國家規(guī)定，住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。3.病歷查閱與復印查閱規(guī)定：因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱病歷的，應填寫《病歷查閱申請表》，經(jīng)所在科室主任同意，報病案室批準后，在病案室內(nèi)查閱。查閱人員不得擅自將病歷帶出病案室，不得在病歷上涂改、標記或損壞。復印規(guī)定：患者本人或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要復印病歷時，應填寫《病歷復印申請表》，提供有效身份證明。病案室應在接到申請后及時為其復印病歷，并加蓋證明印記。復印范圍包括客觀病歷資料，如住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。三、醫(yī)療設備檔案管理1.設備采購資料采購申請：各科室根據(jù)業(yè)務需求，填寫《醫(yī)療設備采購申請表》，詳細說明設備名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、用途、預算等信息，經(jīng)科室主任審核后報設備管理部門。選型論證：設備管理部門組織相關專家對采購申請進行選型論證，綜合考慮設備的性能、質量、價格、售后服務等因素，確定最佳采購方案。采購合同：按照規(guī)定程序進行設備采購，簽訂采購合同。合同應明確設備的規(guī)格型號、數(shù)量、價格、交貨時間、質量標準、售后服務等條款，確保合同的合法性和有效性。驗收資料：設備到貨后，設備管理部門組織相關人員進行驗收。驗收內(nèi)容包括設備的數(shù)量、規(guī)格型號、外觀、性能、隨機附件等。驗收合格后，填寫《醫(yī)療設備驗收報告》，辦理入庫手續(xù)。2.設備檔案建立檔案內(nèi)容：醫(yī)療設備檔案應包括設備采購申請、選型論證報告、采購合同、驗收報告、設備操作手冊、維護保養(yǎng)記錄、維修記錄、校準記錄、報廢記錄等。檔案管理：設備管理部門指定專人負責設備檔案的建立、整理、歸檔和保管工作。建立設備檔案目錄，便于查找和使用。定期對設備檔案進行更新和完善，確保檔案內(nèi)容的準確性和完整性。3.設備維護與維修管理維護計劃：根據(jù)設備的使用說明書和維護保養(yǎng)要求，制定設備維護計劃。維護計劃應明確維護內(nèi)容、維護時間、維護人員等。定期對設備進行維護保養(yǎng)，確保設備正常運行。維修記錄：設備發(fā)生故障時，使用科室應及時填寫《醫(yī)療設備維修申請表》，報設備管理部門。設備管理部門安排維修人員進行維修，并做好維修記錄。維修記錄應包括故障現(xiàn)象、維修過程、維修結果、維修時間、維修人員等信息。校準與計量：按照國家相關規(guī)定，定期對設備進行校準和計量，確保設備的準確性和可靠性。校準和計量記錄應及時歸檔，作為設備檔案的一部分。4.設備報廢管理報廢鑒定：設備因損壞無法修復、技術落后、性能指標不符合要求等原因需要報廢時，由設備管理部門組織相關專家進行報廢鑒定。鑒定通過后，填寫《醫(yī)療設備報廢申請表》，報衛(wèi)生院領導審批。報廢處理：經(jīng)批準報廢的設備，由設備管理部門按照規(guī)定進行處理。處理方式包括報廢出售、報廢拆解等。報廢處理過程應做好記錄，并存檔備案。四、員工人事檔案管理1.檔案內(nèi)容個人基本信息：包括員工姓名、性別、出生日期、民族、籍貫、政治面貌、婚姻狀況、聯(lián)系方式等。學歷學位：記錄員工的學歷層次、畢業(yè)院校、專業(yè)、學位證書編號等信息。工作經(jīng)歷：詳細記載員工的工作單位、工作時間、擔任職務、工作職責等。培訓經(jīng)歷：包括參加的各類培訓課程、培訓時間、培訓地點、培訓證書等。考核評價：歷年的績效考核結果、年度考核評語、獎懲記錄等。專業(yè)技術資格：員工取得的專業(yè)技術資格證書、資格類別、取得時間等。勞動合同：員工與衛(wèi)生院簽訂的勞動合同文本。其他資料：如體檢報告、職業(yè)資格證書、獲獎證書等相關資料。2.檔案建立與更新入職建檔：新員工入職時，人力資源部門負責收集其個人資料，建立人事檔案。檔案資料應真實、完整，并經(jīng)員工本人簽字確認。動態(tài)更新：隨著員工工作情況的變化，如崗位變動、學歷晉升、獎懲情況等，及時更新檔案內(nèi)容。確保檔案信息與員工實際情況保持一致。3.檔案保管與查閱保管要求：人事檔案由人力資源部門指定專人負責保管，存放于專門的檔案柜中，確保檔案安全、整潔。檔案管理人員應定期對檔案進行檢查和整理，防止檔案丟失、損壞或霉變。查閱規(guī)定：因工作需要查閱人事檔案的，應填寫《人事檔案查閱申請表》，經(jīng)人力資源部門負責人批準后，在指定地點查閱。查閱人員不得擅自涂改、抽取、撤換檔案材料，不得泄露檔案內(nèi)容。涉及員工個人隱私的資料，應嚴格保密。五、財務資料管理1.財務檔案分類會計憑證：包括原始憑證和記賬憑證，是記錄經(jīng)濟業(yè)務發(fā)生和完成情況的書面證明，是登記賬簿的依據(jù)。會計賬簿：如總賬、明細賬、日記賬、輔助賬等，全面、系統(tǒng)、連續(xù)地記錄衛(wèi)生院的經(jīng)濟業(yè)務。財務報表：包括資產(chǎn)負債表、利潤表、現(xiàn)金流量表等，反映衛(wèi)生院一定時期的財務狀況和經(jīng)營成果。財務報告：對財務報表進行分析和說明，為管理層決策提供依據(jù)。稅務資料：如納稅申報表、發(fā)票存根聯(lián)、稅務審計報告等。其他財務資料：如財務預算、決算資料、財務制度文件、經(jīng)濟合同等。2.檔案整理與歸檔定期整理：財務部門應定期對財務資料進行整理，按照類別和時間順序進行分類。每月末，對當月的會計憑證進行裝訂成冊，每年度結束后，對全年的會計賬簿、財務報表等進行整理歸檔。歸檔要求：歸檔資料應齊全、完整，手續(xù)完備。憑證封面應注明單位名稱、年度、月份、憑證種類、起止日期、起止號碼、憑證張數(shù)等信息。賬簿應加具封面，注明單位名稱、賬簿名稱、年度、賬簿頁數(shù)等。財務報表應加蓋單位公章和相關人員印章。3.檔案保管期限會計憑證：保管期限為30年。會計賬簿：總賬、明細賬、日記賬等保管期限為30年，固定資產(chǎn)卡片在固定資產(chǎn)報廢清理后保管5年。財務報表：年度財務報表永久保管，月度、季度財務報表保管期限為10年。其他財務資料：根據(jù)相關規(guī)定確定保管期限，重要資料應永久保管。4.檔案查閱與借閱查閱規(guī)定：內(nèi)部人員因工作需要查閱財務資料的，應填寫《財務資料查閱申請表》，經(jīng)財務部門負責人批準后，在指定地點查閱。查閱人員不得在資料上涂改或標記，不得擅自復制。借閱規(guī)定：外部單位或人員因特殊原因需要借閱財務資料的，應持單位介紹信，經(jīng)衛(wèi)生院領導批準后，由財務部門專人陪同查閱，并嚴格登記借閱時間、內(nèi)容、歸還時間等信息。借閱期限一般不得超過7個工作日，如需延期，應重新辦理借閱手續(xù)。六、藥品及物資管理資料1.藥品管理資料藥品采購資料：包括藥品采購計劃、供應商資質審核文件、采購合同、發(fā)票等。采購計劃應根據(jù)臨床需求和庫存情況制定，確保藥品供應的及時性和合理性。藥品驗收資料：藥品到貨后，驗收人員應填寫藥品驗收記錄，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、批號、有效期、外觀質量等。驗收合格的藥品方可入庫。藥品庫存管理資料：建立藥品庫存臺賬，記錄藥品的出入庫情況、庫存數(shù)量、有效期等信息。定期進行藥品盤點，確保賬實相符。對于近效期藥品，應及時進行催銷處理。藥品使用記錄：臨床科室應詳細記錄藥品的使用情況，包括患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、劑型、劑量、使用時間等。以便進行藥品不良反應監(jiān)測和合理用藥分析。藥品不良反應報告：醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)藥品不良反應時，應及時填寫《藥品不良反應報告表》，上報藥劑科。藥劑科對報告進行整理、分析，并按照規(guī)定上報藥品監(jiān)督管理部門。2.物資管理資料物資采購資料：與藥品采購資料類似，包括物資采購計劃、供應商選擇與評估文件、采購合同、發(fā)票等。物資采購應滿足衛(wèi)生院日常工作和醫(yī)療業(yè)務的需要。物資驗收資料：物資到貨后，驗收人員應進行驗收，填寫驗收記錄，內(nèi)容包括物資名稱、規(guī)格、型號、數(shù)量、質量狀況等。驗收合格的物資辦理入庫手續(xù)。物資庫存管理資料：建立物資庫存明細賬，記錄物資的出入庫情況、庫存數(shù)量、存放位置等信息。定期對物資進行盤點，確保物資安全、完整。物資領用記錄：各科室領用物資時，應填寫物資領用申請表，經(jīng)審批后到倉庫領取。倉庫管理人員應做好領用記錄，包括領用科室、物資名稱、規(guī)格、數(shù)量、領用時間等。七、附則1.解釋權本制度由衛(wèi)生院[具體部門]負責解釋。在執(zhí)行過程中，如遇本制度未涵蓋的情況或對制度條款有疑問時，由[具體部門]根據(jù)實際情況進行研究決定，并負責解釋說