PAGE衛(wèi)生院感控工作制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。（三）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。2.全員參與：全體工作人員應積極參與醫(yī)院感染控制工作，履行各自職責。3.科學管理：依據科學的方法和標準，規(guī)范醫(yī)院感染控制工作流程。4.持續(xù)改進：不斷評估和改進醫(yī)院感染控制工作，提高控制效果。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔任主任，各相關職能部門負責人和臨床科室主任為成員。2.職責：制定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、制度并組織實施。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理工作的落實情況。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調查、分析和處理。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作。2.職責：具體落實醫(yī)院感染控制工作制度和措施。對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、統計、分析和報告。開展醫(yī)院感染防控知識培訓和宣傳教育。指導和監(jiān)督各科室的醫(yī)院感染預防與控制工作。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調查和處置。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及兼職監(jiān)控員為成員。2.職責：負責本科室醫(yī)院感染預防與控制措施的落實。對本科室醫(yī)院感染病例進行及時報告和初步調查。組織本科室人員開展醫(yī)院感染防控知識培訓。監(jiān)督本科室無菌操作、消毒隔離等制度的執(zhí)行情況。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）病例監(jiān)測1.臨床科室醫(yī)生應及時發(fā)現醫(yī)院感染病例，并按照要求填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科對上報的病例進行審核、統計和分析，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報監(jiān)測結果。3.對于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應立即啟動應急預案，進行調查和處置，并及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1.醫(yī)院感染管理科定期對重點科室、重點部位的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。2.監(jiān)測項目包括細菌菌落總數、致病性微生物等，監(jiān)測結果應符合國家相關標準要求。3.根據監(jiān)測結果，及時采取針對性的消毒、清潔等措施，確保環(huán)境衛(wèi)生安全。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.對消毒、滅菌設備和物品進行定期監(jiān)測，包括壓力蒸汽滅菌器、紫外線燈、化學消毒劑等。2.監(jiān)測內容包括消毒滅菌效果、消毒劑濃度等，確保消毒滅菌質量。3.消毒滅菌效果監(jiān)測不合格時，應及時查找原因，采取有效措施進行整改。四、消毒隔離（一）基本原則1.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。2.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（二）重點科室消毒隔離要求1.手術室嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，手術器械、敷料等必須滅菌后使用。手術間應定期進行空氣消毒，保持空氣清潔。手術人員應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，穿戴無菌手術衣、手套等。2.產房產房應嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，保持環(huán)境清潔。產婦分娩前應進行會陰清潔和消毒，接生器械等必須滅菌。產后產婦和新生兒的護理應嚴格遵守消毒隔離制度。3.重癥監(jiān)護病房（ICU）嚴格執(zhí)行探視制度，限制探視人員，探視者應穿戴隔離衣、口罩等。醫(yī)療器械、設備應定期清潔、消毒，保持良好的備用狀態(tài)。加強對患者的基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。4.感染性疾病科應設置專門的診室、病房，與其他科室嚴格分開。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，對患者的分泌物、排泄物等進行無害化處理。醫(yī)護人員應做好個人防護，防止交叉感染。（三）一般科室消毒隔離要求1.病房保持病房清潔、整齊，定期通風換氣。患者的被服、衣物等應定期更換，污染后及時消毒處理。病床、床頭柜等物體表面應每天進行清潔消毒。2.治療室嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，治療操作應在清潔區(qū)內進行。治療臺上的物品應擺放整齊，保持清潔，用過的物品應及時清理、消毒。無菌物品應專柜存放，定期檢查有效期，確保無菌質量。3.換藥室嚴格遵守無菌操作規(guī)程，換藥器械應一用一消毒。換藥室應保持清潔，定期進行空氣消毒。換藥后的敷料等醫(yī)療廢物應按照規(guī)定處理。（四）手衛(wèi)生1.醫(yī)務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等，應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。2.手衛(wèi)生方法包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。3.配備合格的手衛(wèi)生設施，如流動水洗手裝置、洗手液、速干手消毒劑等，方便醫(yī)務人員使用。五、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.按照醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。2.各科室應設置專用的醫(yī)療廢物收集容器，并在容器上標明醫(yī)療廢物類別。3.醫(yī)療廢物應分類收集，嚴禁混放。（二）暫存與轉運1.醫(yī)療廢物暫存點應遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有明顯的警示標識。2.醫(yī)療廢物應及時轉運至暫存點，暫存時間不得超過2天。3.醫(yī)療廢物由具有資質的醫(yī)療廢物處置單位定期進行轉運和處置，轉運過程中應做好防護和登記工作。（三）登記與記錄1.各科室應建立醫(yī)療廢物登記本，記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間等信息。2.醫(yī)療廢物暫存點應建立出入庫登記制度，記錄醫(yī)療廢物的出入庫時間、數量、去向等。3.醫(yī)療廢物處置單位應提供醫(yī)療廢物轉移聯單，雙方簽字確認，保存至少3年。（四）培訓與監(jiān)督1.對全體工作人員進行醫(yī)療廢物管理知識培訓，提高認識，掌握正確的分類、收集、暫存和轉運方法。2.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)療廢物管理工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現問題及時整改。六、抗菌藥物合理使用（一）基本原則1.嚴格掌握抗菌藥物使用指征，避免濫用。2.根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。3.按照抗菌藥物分級管理原則，合理使用抗菌藥物。（二）抗菌藥物分級管理1.將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三類。2.非限制使用級抗菌藥物：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。3.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。4.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（三）使用管理1.臨床醫(yī)生應按照抗菌藥物分級管理規(guī)定，正確開具抗菌藥物處方。2.藥師應嚴格審核抗菌藥物處方，對不合理處方及時進行干預。3.醫(yī)院定期對抗菌藥物使用情況進行統計分析，對抗菌藥物使用量排名靠前的科室和個人進行重點監(jiān)控和干預。七、職業(yè)暴露防護（一）定義與范圍1.職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。2.職業(yè)暴露包括血液暴露、皮膚暴露、粘膜暴露等。（二）防護措施1.根據不同的暴露風險，采取相應的防護措施，如戴手套、口罩、護目鏡、穿隔離衣等。2.進行有可能接觸患者血液、體液的診療和護理操作時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。3.在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。4.對患者的血液、體液等污染的物品，應按照醫(yī)療廢物進行處理。（三）報告與處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應立即報告科室負責人和醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科及時組織對暴露情況進行評估，根據評估結果采取相應的處理措施，如清洗、消毒、預防性用藥等。3.對職業(yè)暴露者進行跟蹤隨訪，監(jiān)測感染情況，及時給予相應的治療和處理。八、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院感染管理科制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。2.培訓內容包括醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范、防控知識和技能等。（二）培訓實施1.根據培訓計劃，定期組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓，培訓對象包括全體工作人員、新入職人員、進修實習人員等。2.培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現場演示、網絡培訓等多種形式，提高培訓效果。3.對培訓效果進行考核，考核成績納入個人績效考核。（三）宣傳教育1.利用多種形式，如宣傳欄、宣傳手冊、微信公眾號等，向患者及陪住人員宣傳醫(yī)院感染防控知識，提高其自我防護意識。2.在醫(yī)院內部營造良好的醫(yī)院感染防控氛圍，使全體工作人員充分認識醫(yī)院感染防控工作的重要性。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室醫(yī)院感染防控工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。2.采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題及時下達整改通知書，要求限期整改