小兒輸尿管鏡碎石取石術個案護理報告一、案例背景與評估（一）基本資料患兒王某，男，3歲6個月，體重15kg，于202X年X月X日因“反復右側腰腹部疼痛3天，伴嘔吐2次”入院?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致，無食物、藥物過敏史，無手術外傷史，無傳染病史。父親32歲，母親30歲，均體健，家族中無泌尿系統(tǒng)結石病史，父母對患兒病情重視，經(jīng)濟條件良好，能配合醫(yī)療護理工作。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)右側腰腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛發(fā)作時哭鬧不安、屈膝彎腰，拒絕觸碰右側腹部，每次疼痛持續(xù)5-10分鐘，間隔1-2小時反復發(fā)作，無發(fā)熱、腹瀉，偶有肉眼血尿（尿液呈淡紅色，無血塊）。2天前于當?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部B超提示“右腎中度積水，輸尿管上段擴張，考慮結石可能（直徑約0.8cm）”，予“山莨菪堿0.45mg（0.03mg/kg）肌內(nèi)注射”后疼痛稍緩解，但仍間斷發(fā)作。1天前患兒出現(xiàn)嘔吐，共2次，為胃內(nèi)容物（奶液及輔食殘渣），量約100ml/次，無咖啡樣物及膽汁樣物，進食量較前減少（由每日約500ml奶+200g輔食降至100ml奶+50g輔食），尿量減少（入院前24小時尿量約300ml，正常同齡兒童每日尿量約600-800ml），為進一步診治來我院，門診以“右輸尿管上段結石伴右腎積水”收入兒科泌尿外科病房。（三）既往史與個人史患兒既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無泌尿系統(tǒng)感染史，無長期用藥史。個人史：出生后母乳喂養(yǎng)至1歲，1歲后改為配方奶喂養(yǎng)，輔食添加正常，每日飲水量約400ml（稍低于推薦量500-600ml），喜食甜食，不愛吃蔬菜。每日戶外活動約1小時，睡眠規(guī)律（每日10-11小時）。預防接種按國家計劃完成，無漏種。（四）身體評估一般情況：體溫36.8℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重15kg，身高98cm。神志清楚，精神萎靡，哭鬧時偶有煩躁，皮膚彈性稍差（捏起腹部皮膚后恢復時間約2秒，正常<1秒），口唇略干燥，眼窩無凹陷，四肢溫暖，毛細血管充盈時間1秒。?？圃u估：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右側腰腹部輕微隆起，右腎區(qū)叩擊痛（+）（患兒哭鬧躲避），右側輸尿管走行區(qū)（臍右側2cm至恥骨上）壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。膀胱區(qū)無膨隆，叩診鼓音。外生殖器檢查：陰莖、陰囊發(fā)育正常，無紅腫，尿道口無紅腫及分泌物，包皮無過長或包莖。尿液外觀淡紅色，渾濁度中等。其他系統(tǒng)評估：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，腸鳴音正常（4次/分）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（入院當日）：白細胞11.8×10?/L（正常4-12×10?/L），中性粒細胞比例68.5%（正常35-75%），淋巴細胞比例25.3%（正常20-50%），血紅蛋白125g/L（正常110-140g/L），血小板256×10?/L（正常100-300×10?/L），C反應蛋白8mg/L（正常<10mg/L）。尿常規(guī)（入院當日）：尿色淡紅，透明度渾濁，pH值6.0，尿比重1.025（正常1.010-1.025），紅細胞（+++），白細胞（+），尿蛋白（±），尿潛血（++++），尿糖（-），尿酮體（-），尿白細胞酯酶（+）。血生化（入院當日）：肌酐45μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），尿酸320μmol/L（正常150-350μmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常130-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常95-110mmol/L），血鈣2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L），血磷1.4mmol/L（正常1.0-2.0mmol/L），肝功能指標（ALT、AST、總膽紅素）均在正常范圍。尿培養(yǎng)（入院次日）：無細菌生長（排除尿路感染）。影像學檢查：泌尿系B超（入院當日）：右腎大小約8.5cm×4.2cm（正常3歲兒童腎長徑約7.0-8.0cm），腎實質(zhì)厚度約1.5cm（正常>1.8cm），腎竇分離約2.5cm（中度積水，正常<1.0cm）；右輸尿管上段擴張約1.2cm，距腎盂約3.0cm處探及一大小約0.8cm×0.6cm強回聲光團，后方伴聲影；左腎大小、形態(tài)正常，腎竇無分離，左輸尿管無擴張；膀胱壁光滑，內(nèi)未見異?；芈?。泌尿系CT平掃（入院次日）：右輸尿管上段可見一大小約0.8cm×0.6cm高密度影，CT值約105Hu（提示草酸鈣結石可能），邊界清晰，周圍輸尿管壁增厚，管腔擴張約1.2cm；右腎實質(zhì)受壓變薄，腎周脂肪間隙清晰，無滲出；左腎及輸尿管未見明顯異常；膀胱內(nèi)未見結石及占位性病變。靜脈腎盂造影（IVP，入院次日）：經(jīng)靜脈注射碘海醇（5ml，1ml/kg）后，分別于5、15、30、60分鐘攝片，左腎5分鐘顯影，腎盂、腎盞形態(tài)正常，輸尿管通暢；右腎15分鐘未顯影，30分鐘隱約顯影，腎盂、腎盞擴張，右輸尿管上段可見充盈缺損（結石位置），梗阻以下輸尿管未顯影，提示右輸尿管上段完全性梗阻。（六）術前綜合評估病情嚴重程度：患兒右輸尿管上段結石伴完全性梗阻、中度腎積水，若不及時解除梗阻，可能導致腎實質(zhì)進一步損傷、腎功能下降，甚至腎衰竭，具備手術指征（輸尿管鏡碎石取石術）。營養(yǎng)與體液狀況：患兒因嘔吐、進食減少，存在輕度脫水（皮膚彈性稍差、口唇干燥、尿量減少），但血生化指標正常，無電解質(zhì)紊亂，術前需補充液體糾正脫水。心理狀況：患兒年齡小，對疼痛及醫(yī)療操作恐懼，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒；家長因擔心手術風險（如輸尿管損傷）、患兒預后及術后恢復，存在明顯焦慮，反復向醫(yī)護人員詢問手術細節(jié)及成功率。手術耐受性：患兒無基礎疾病，肝腎功能正常，血常規(guī)、凝血功能（術前查凝血四項正常）無異常，無手術禁忌證，耐受手術能力良好。二、護理問題與診斷（一）疼痛：與輸尿管結石刺激黏膜、梗阻導致腎積水有關依據(jù)：患兒反復出現(xiàn)右側腰腹部陣發(fā)性絞痛，哭鬧不安、屈膝彎腰，右腎區(qū)叩擊痛（+），右側輸尿管走行區(qū)壓痛（+），F(xiàn)LACC疼痛評分（適用于2-7歲兒童）最高達6分（中度疼痛）。（二）有體液不足的風險：與嘔吐、進食減少及術前禁食禁水有關依據(jù)：患兒入院前已出現(xiàn)嘔吐2次、進食量及尿量減少，皮膚彈性稍差、口唇干燥（輕度脫水）；術前需禁食6小時、禁水2小時，可能加重體液不足。（三）焦慮（家長）：與擔心手術效果、患兒疼痛及術后并發(fā)癥有關依據(jù)：家長反復詢問手術成功率、術中風險（如輸尿管穿孔）、術后恢復時間，表現(xiàn)為眉頭緊鎖、語速加快，夜間陪伴時難以入睡。（四）知識缺乏（家長）：與對小兒輸尿管結石疾病知識、手術流程及術后護理要點不了解有關依據(jù)：家長提問“結石怎么形成的”“手術會不會留疤”“術后能不能正常吃飯”“什么時候能出院”等問題，對術前禁食禁水時間、術后引流管護理方法不清楚。（五）有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、留置尿管及輸尿管支架管有關依據(jù)：手術需經(jīng)尿道進入輸尿管，屬于有創(chuàng)操作，術后留置尿管（1-2天）及輸尿管支架管（1個月），可能破壞尿道黏膜屏障，增加細菌感染風險；尿常規(guī)提示白細胞（+），雖尿培養(yǎng)陰性，但仍需警惕術后感染。（六）潛在并發(fā)癥：輸尿管穿孔、術后出血、尿漏、支架管移位依據(jù)：小兒輸尿管管腔細（直徑約2-3mm）、壁薄，手術中輸尿管鏡插入或碎石時易導致穿孔；結石刺激黏膜或手術創(chuàng)傷可能引起術后出血；若輸尿管穿孔未及時發(fā)現(xiàn)，可能出現(xiàn)尿漏；術后活動不當可能導致輸尿管支架管移位或脫落。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理計劃與目標計劃：通過疼痛評估、非藥物干預（安撫、分散注意力）及藥物干預，緩解患兒疼痛。目標：術前患兒疼痛評分降至3分以下（輕度疼痛），術后48小時內(nèi)疼痛評分維持在2分以下，無劇烈疼痛發(fā)作。（二）體液管理計劃與目標計劃：術前補充液體糾正脫水，術后監(jiān)測出入量，維持液體平衡，避免體液不足或過多。目標：術前患兒脫水癥狀緩解（皮膚彈性正常、口唇濕潤、尿量恢復至每日500ml以上）；術后72小時內(nèi)出入量平衡，無脫水或水腫，血電解質(zhì)正常。（三）家長焦慮緩解計劃與目標計劃：通過溝通解釋、提供信息支持、分享成功案例，緩解家長焦慮。目標：入院48小時內(nèi)家長焦慮情緒減輕，能主動配合護理操作，對手術及預后有合理預期。（四）家長健康教育計劃與目標計劃：通過口頭講解、圖文手冊、視頻演示，向家長傳授疾病知識、手術流程及術后護理要點。目標：術前家長掌握術前禁食禁水時間及注意事項；術后掌握引流管護理、飲食、活動及復查時間，能正確識別異常情況（如發(fā)熱、血尿加重）。（五）感染預防計劃與目標計劃：術前清潔尿道口，術后加強引流管護理、遵醫(yī)囑使用抗生素、監(jiān)測感染指標。目標：術后7天內(nèi)患兒無發(fā)熱（體溫<38.0℃），尿常規(guī)白細胞恢復正常，無尿路感染癥狀（尿頻、尿急、尿痛）。（六）并發(fā)癥預防與處理計劃與目標計劃：術中配合醫(yī)生輕柔操作，術后密切觀察病情（腹痛、血尿、切口情況），及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并協(xié)助處理。目標：術后無輸尿管穿孔、嚴重出血、尿漏等并發(fā)癥；若出現(xiàn)輕微并發(fā)癥（如少量血尿），能及時處理并緩解，不影響預后。四、護理過程與干預措施（一）術前護理干預疼痛護理：疼痛評估：采用FLACC評分法，每2小時評估1次疼痛（面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧情況、安撫效果），記錄評分及疼痛發(fā)作時間、持續(xù)時間。非藥物干預：疼痛發(fā)作時，由家長懷抱患兒，通過播放動畫片（如《小豬佩奇》）、玩玩具（積木、毛絨玩偶）分散注意力；用溫毛巾熱敷右側腰腹部（溫度38-40℃，避免燙傷，每次15分鐘，每日3次），緩解輸尿管痙攣；保持病室安靜、光線柔和，減少外界刺激。藥物干預：當FLACC評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚混懸液（150mg，10mg/kg）口服，每4-6小時1次，每日不超過4次。用藥后30分鐘復評疼痛，記錄效果。入院后共用藥2次，疼痛評分由6分降至2分，患兒能安靜休息。體液管理：出入量監(jiān)測：記錄每小時尿量、嘔吐量、進食量及飲水量，每日總結出入量。液體補充：入院后遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖生理鹽水500ml靜脈滴注（滴速30滴/分，約5ml/kg?h），糾正輕度脫水；鼓勵患兒少量多次飲用溫開水（每次50ml，每1-2小時1次），避免飲用含糖飲料；若患兒拒絕飲水，通過靜脈補液維持液體平衡。脫水糾正評估：補液12小時后，患兒皮膚彈性恢復正常（捏起皮膚1秒內(nèi)恢復），口唇濕潤，尿量增至每小時25ml以上（每日約600ml），脫水癥狀緩解。家長心理護理：溝通解釋：主管護士每日與家長溝通2次（每次20-30分鐘），用通俗語言講解疾病原因（如飲水不足、飲食結構不合理可能導致結石）、手術必要性（解除梗阻保護腎功能）、手術流程（經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，擊碎結石后取出，留置支架管）、手術時間（約1小時）及成功率（我院此類手術成功率>95%）。案例分享：向家長介紹1例同齡患兒類似手術的成功案例，展示術后恢復情況（如術后3天出院），減輕其對手術的恐懼。情緒支持：傾聽家長的擔憂，給予理解和安慰，告知其手術中會有專門醫(yī)護人員監(jiān)護患兒，術后會密切觀察病情，讓家長感受到被重視和支持。術前健康教育：疾病知識：發(fā)放《小兒輸尿管結石健康手冊》，講解結石形成原因（飲水不足、高草酸飲食等）、預防方法（每日飲水量≥600ml、減少甜食及高草酸食物如菠菜攝入）。手術相關：告知家長術前禁食時間（手術前晚22:00后禁食，術晨6:00后禁水），避免進食進水導致術中嘔吐、誤吸；術前需備皮（下腹部及會陰部皮膚清潔，無剃毛，避免皮膚損傷）；術前30分鐘肌內(nèi)注射阿托品0.15mg（0.01mg/kg），目的是減少呼吸道腺體分泌，防止術中誤吸。術后預期：告知家長術后患兒可能出現(xiàn)輕微血尿（1-2天）、疼痛（切口及腰腹部），需留置尿管及支架管，解釋引流管的作用及護理要點。術前準備：皮膚準備：術前1天協(xié)助患兒洗澡，重點清潔下腹部、會陰部及大腿內(nèi)側皮膚，避免使用刺激性肥皂；術晨用生理鹽水清潔尿道口，防止感染。胃腸道準備：術前晚22:00后禁食，術晨6:00后禁水，若患兒饑餓哭鬧，可通過安撫玩具轉(zhuǎn)移注意力，禁止喂食。留置尿管：術晨8:00在無菌操作下留置F8號小兒硅膠尿管（氣囊注水量3ml），固定于大腿內(nèi)側，避免牽拉；觀察尿液顏色（淡紅色），記錄尿量（每小時約20ml）；用無菌紗布覆蓋尿道口周圍，每日更換2次。術前評估：術晨測量生命體征（體溫36.7℃，脈搏105次/分，呼吸21次/分，血壓92/58mmHg），評估患兒精神狀態(tài)（安靜，無哭鬧）、皮膚情況（無破損），確認無感冒、發(fā)熱等手術禁忌證。（二）術中護理配合患兒轉(zhuǎn)運：術晨9:00由護士護送患兒至手術室，用包被包裹患兒，注意保暖（手術室溫度24-26℃）；轉(zhuǎn)運過程中觀察患兒面色、呼吸，避免劇烈搖晃。術中監(jiān)護：協(xié)助麻醉醫(yī)生進行全身麻醉（氣管插管），監(jiān)測生命體征（心率、血壓、血氧飽和度、體溫），維持心率100-120次/分，血氧飽和度≥95%，體溫36.0-37.0℃（用加溫毯維持體溫，避免低體溫）。體位護理：配合醫(yī)生擺放截石位（患兒臀部墊軟枕，雙腿置于腿架上，膝部彎曲90°，小腿墊軟墊），注意保護患兒關節(jié)（膝關節(jié)、踝關節(jié)），避免壓迫；用約束帶輕輕固定腿部，防止術中躁動導致體位改變。手術配合：傳遞手術器械（輸尿管鏡、碎石桿、取石網(wǎng)籃），協(xié)助醫(yī)生沖洗輸尿管（用生理鹽水低壓沖洗，壓力<80cmH?O，避免輸尿管穿孔）；觀察沖洗液出入量（入量約500ml，出量約480ml，差值20ml，在正常范圍），記錄結石取出情況（結石完整取出，大小約0.8cm×0.6cm）；手術結束后協(xié)助放置F6號雙J管（輸尿管支架管），固定穩(wěn)妥。術后轉(zhuǎn)運：手術于11:00結束（歷時2小時），麻醉蘇醒后（約30分鐘），護送患兒回病房，與病房護士交接手術情況（手術名稱、結石取出情況、支架管放置情況、術中出血量約5ml、尿量約100ml、術中用藥情況）。（三）術后護理干預生命體征監(jiān)測：術后6小時內(nèi)每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，6-24小時每2小時測量1次，24小時后每4小時測量1次，直至出院。異常處理：術后4小時患兒體溫升至37.9℃（吸收熱），給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝），30分鐘后體溫降至37.2℃；術后24小時內(nèi)體溫維持在36.5-37.5℃，無發(fā)熱。疼痛護理：疼痛評估：術后采用FLACC評分法，每1小時評估1次疼痛，24小時后每2小時評估1次。術后6小時內(nèi)患兒因切口疼痛（下腹部切口）及支架管刺激，F(xiàn)LACC評分2-3分（輕度疼痛），表現(xiàn)為間斷哭鬧。非藥物干預：協(xié)助患兒取舒適體位（仰臥位，雙腿稍屈曲），避免壓迫切口；由家長陪伴，通過講故事、玩玩具分散注意力；保持病室安靜，減少噪音刺激。藥物干預：術后FLACC評分未超過3分，未使用止痛藥；術后12小時患兒疼痛評分降至1分，能自主玩耍，無哭鬧。引流管護理（尿管+雙J管）：尿管護理：術后留置F8號尿管，固定于右側大腿內(nèi)側，避免打折、扭曲；每日用0.9%生理鹽水清潔尿道口2次（由內(nèi)向外擦拭），更換無菌尿袋1次；觀察尿液顏色、性質(zhì)、量：術后1天尿液呈淡紅色（少量出血），術后2天轉(zhuǎn)為淡茶色，術后3天轉(zhuǎn)為淡黃色；術后每小時尿量約25-30ml，每日尿量約600-700ml，符合正常范圍；術后48小時（患兒無發(fā)熱、尿液清澈）遵醫(yī)囑拔除尿管，拔管后觀察患兒排尿情況（能自主排尿，無尿頻、尿急、尿痛）。雙J管護理：告知家長雙J管需留置1個月，術后避免患兒劇烈活動（如跑跳、攀爬），防止支架管移位；避免患兒憋尿（防止尿液反流），鼓勵定時排尿（每2-3小時1次）；觀察有無支架管移位癥狀（如劇烈腹痛、腰痛、尿量減少），術后無相關癥狀；出院時告知家長1個月后返院拔除支架管。切口護理：切口觀察：手術切口位于下腹部恥骨上1cm處，長約1.5cm，用無菌敷料覆蓋；術后每日觀察切口有無滲血、滲液、紅腫，記錄切口情況。切口護理：術后24小時更換切口敷料1次，見切口少許淡紅色滲液（量約2ml），用無菌棉簽蘸0.9%生理鹽水擦拭后更換敷料；術后48小時更換敷料時，切口無滲液，皮膚對合良好，無紅腫；術后72小時拆除切口敷料，切口干燥，無感染跡象。飲食護理：飲食過渡：術后6小時禁食，6小時后無嘔吐、腹脹，可進流質(zhì)飲食（米湯、稀粥），每次50ml，每1-2小時1次；術后12小時過渡到半流質(zhì)飲食（爛面條、雞蛋羹）；術后24小時過渡到軟食（米飯、蔬菜泥、魚肉泥），避免辛辣、油膩、刺激性食物。飲水指導：鼓勵患兒多飲水，每日飲水量1000-1200ml（約80ml/kg），分多次飲用（每次100ml，每1-2小時1次），增加尿量，沖刷尿道，防止結石殘留及尿路感染；術后患兒每日飲水量約1100ml，尿量約700ml，尿液清澈?；顒幼o理：活動計劃：術后24小時內(nèi)臥床休息，協(xié)助患兒每2小時翻身1次（左側臥位→仰臥位→右側臥位），避免壓迫切口；術后24-48小時可在床上坐起（每次10-15分鐘，每日3-4次）；術后48-72小時可下床輕微活動（如在病房內(nèi)行走，每次5-10分鐘，每日2-3次）；術后72小時后可逐漸增加活動時間，但避免劇烈運動（如跑跳、攀爬）?；顒佑^察：觀察患兒活動后有無腹痛、腰痛、血尿加重，術后活動后無異常癥狀。并發(fā)癥觀察與處理：輸尿管穿孔：觀察患兒有無劇烈腹痛、腹脹、腹肌緊張、發(fā)熱，監(jiān)測血常規(guī)（白細胞是否升高）；術后患兒無腹痛、腹脹，血常規(guī)正常，排除輸尿管穿孔。術后出血：觀察尿液顏色，若出現(xiàn)鮮紅色尿液、尿量減少，或患兒出現(xiàn)面色蒼白、心率加快，提示出血；術后1天尿液淡紅色，為少量滲血，無需特殊處理，術后2天尿液顏色逐漸變淺，無出血加重。尿漏：觀察切口周圍有無滲液、潮濕，若出現(xiàn)尿漏，切口敷料會持續(xù)潮濕，伴腹脹；術后切口敷料干燥，無滲液，排除尿漏。支架管移位：觀察患兒有無劇烈腰痛、腹痛、排尿困難、尿量減少；術后患兒無上述癥狀，出院前查腹部B超提示雙J管位置正常。出院指導與健康教育：飲食指導：告知家長每日保證患兒飲水量1000-1200ml，避免飲用含糖飲料；飲食均衡，減少高草酸食物（菠菜、莧菜、巧克力）、高鈣食物（牛奶、奶酪）的過量攝入，增加新鮮蔬菜、水果攝入?；顒又笇В撼鲈汉?個月內(nèi)避免劇烈運動（跑跳、攀爬、球類運動），可進行輕微活動（散步、玩耍）；避免患兒憋尿，定時排尿（每2-3小時1次）。引流管護理：告知家長雙J管留置期間若出現(xiàn)發(fā)熱（>38.0℃）、劇烈腹痛、腰痛、血尿加重、排尿困難，需及時就診；1個月后按時返院拔除雙J管（需住院1天，行膀胱鏡下拔管）。復查指導：出院后2周返院復查尿常規(guī)、泌尿系B超（觀察腎積水恢復情況、有無結石殘留）；拔管后1個月再次復查泌尿系B超，評估腎功能恢復情況。五、護理反思與改進（一）護理工作亮點疼痛護理精準有效：采用FLACC評分法動態(tài)評估疼痛，結合非藥物干預（安撫、分散注意力、熱敷）與藥物干預，有效控制患兒術前術后疼痛，疼痛評分維持在輕度以下，患兒舒適度較高。體液管理及時到位：術前通過靜脈補液與口服飲水結合，快速糾正患兒輕度脫水；術后密切監(jiān)測出入量，保證每日飲水量，維持體液平衡，無脫水或水腫發(fā)生。引流管護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行尿管護理流程（清潔、固定、觀察），術后48小時順利拔管，無尿路感染；雙J管護理指導